手足口病的诊治与重症的早期识别课件版.ppt

1、手足口病的诊治与重症的早期识别34567惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血B组 2、5、13 型第4期：休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物第4期使用IVIG的疗效有限严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗注意隔离，避免交叉感染交感和副交感神经放电活动不平衡已气促者应气管插管后联系转运1第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤

2、花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主适合在湿、热的环境下生存与传播（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用1957年新西兰首次报道该病（7）面色苍白、紫绀；一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院，最好用救护车转送患儿2010年4月卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版）无力或急性弛缓性麻痹；可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd）8严重严重EV71 感染感染 全身病毒血症全身病毒血症 严重的全身炎性反应严重的全身炎性反应 细胞因子风暴细胞因子风暴 增强血管通透性增强血管通透性强烈中枢神经系强烈中枢神经系统炎性反应统炎性反应病毒入侵中枢神经系统病毒入侵中枢神经系统脑干脑

3、炎脑干脑炎延髓广泛受损延髓广泛受损 交感和副交感神经放电活动不平衡交感和副交感神经放电活动不平衡 交感神经过度兴奋交感风暴交感神经过度兴奋交感风暴 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放全身血管阻力升高，收缩全身血管阻力升高，收缩压升高、心率加快（证据压升高、心率加快（证据非常充分）非常充分）儿茶酚胺相关的心脏毒性反应儿茶酚胺相关的心脏毒性反应 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 心功能损伤心功能损伤急性左心室功能不全急性左心室功能不全急性肺水肿急性肺水肿/出血出血？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过血脑屏障进入？病毒通过脊神经进入？病毒通过脊神经进入主要路径主要路径辅助路径辅助路径证据充分证据充分证据不足，或证

4、据不足，或动物实验结果动物实验结果910多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持0 g/（kgd）（连续应用2天）应用（2）有肺水肿或肺出血者，吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10 型给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），匀速给予，即2.目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物诊断标准（临床分型）2010版05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.EV71感

5、染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录部分病例皮疹不典型，如单一部位或仅表现斑丘疹一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院，最好用救护车转送患儿药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.（2）发热12天后口腔、手、足、臀出现散在的、米粒或绿豆大小的斑丘疹或疱疹惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥（2）10甘油果糖0.（3）短期内肺部出现湿性啰音第1期（手足口出疹期）（4）胸部

6、X线检查提示肺部渗出性病变血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.较为特殊的发病机制：病情加重突然手、足、口疱疹手、足、口疱疹11121314151617181920210 g/（kgd）（连续应用2天）应用（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；或药物降温，不要用酒精或冷水擦浴血压高者将血

7、压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.应在严密监测下使用脱水药物一、流行病学特征第2期一般不主张使用糖皮质激素及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键（7）面色苍白、紫绀；（2）有肺水肿或肺出血者，吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气“四不像”不像蚊虫咬、不像药

8、物疹、10-15mgkg次，q46h常用压力控制通气，也可选用其他模式,应尽早施行 肺保护性通气策略应在严密监测下使用脱水药物如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。222324252627282930313233（7）面色苍白、紫绀；细胞因子风暴（2）发热12天后口腔、手、足、臀出现散在的、米粒或绿豆大小的斑丘疹或疱疹传染源为病人和隐性感染者严重的全身炎性反应第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；第

9、4期（心肺功能衰竭期）5，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h注意肺出血，准备好气管插管对无皮疹的单纯疱疹性咽峡炎及临床表现为脑炎、呼吸循环功能不全病例,不诊断手足口病注意隔离，避免交叉感染（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变不痛、不痒、2010年4月卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010

10、年版）第4期使用IVIG的疗效有限确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况，注意皮疹和生命体征0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h应在严密监测下使用脱水药物3435363738394005-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.严重的有神经血管性水肿其中，最常见的是CoxA16及EV71型T 持续高热 P 增快5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由

11、基引起的脂质过氧化反应血清IgM抗体检测阳性（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用（四）血管活性药物使用EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施皮疹的部位:可在手口足臀全部有,或在几个或一个部位;多在手足等远端部位;常集簇出现,有时肉眼不宜识别,需用手抚触才可发现;疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起血清IgM抗体检测阳性重症病例（危重型）：出现下列情况之一者无力或急性弛缓性麻痹；早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施卫生部重症七条的临床应用有条

12、件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气0 g/（kgd）（连续应用2天）应用已气促者应气管插管后联系转运诊断标准（临床分型）2010版414243444546儿童严重高血压定义儿童严重高血压定义474849505152第4期（心肺功能衰竭期）部分病例皮疹不典型，如单一部位或仅表现斑丘疹由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病,传染性很强适合在湿、热的环境下生存与传播引起手足口病的肠道病毒有20余种,现无法对所有病例进行病原学诊断,多为临床诊断（1）起病急、发热，一般3

13、8.松包降温，多饮水、温水浴、控温毯、冰敷、冰盐水灌肠；根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥0 g/（kgd）（连续应用2天）应用第2期（神经系统受累期）糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施B组 2、5、13 型适合在湿、热的环境下生存与传播此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.注意隔离，避免交叉感染使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压少

14、数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等及时使用药物：甘露醇、丙球、甲强龙等较为特殊的发病机制：病情加重突然卫生部重症七条的临床应用5354555657585960利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.已气促者应气管插管后联系转运（3）短期内肺部出现湿性啰音门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，

15、进行正压通气或高频通气或药物降温，不要用酒精或冷水擦浴（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等,而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征我国于1981年上海首次报道本病糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应（优选）手足口病的诊治与重症的早期识别肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；血象、血糖、胸片（间质改变-气促）或 地塞米松0.不结痂、不结疤0 g/（kgd）（连续应用2天）应用传染源为病人和隐性感染者危重型病例的诊断要强调出现严重脑炎,呼吸循环功能不

16、全情况强烈中枢神经系统炎性反应0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥（6）频繁抽搐伴深度昏迷流行季节多见于春夏季;发热与皮疹无必然联系,可先有发热后出皮疹,或反之;热度可高、可低,或无发热诊断标准（临床分型）2010版对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾)、含氯消毒剂（如84消毒液、漂白粉）、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒强烈中枢神经系统炎性反应常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.多在一周内痊愈，预后良好如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；第2

17、期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用第1期（手足口出疹期）重症病例（危重型）：出现下列情况之一者应在严密监测下使用脱水药物在2-4h降至理想范围；重症病例（危重型）：出现下列情况之一者常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.流行季节多见于春夏季;发热与皮疹无必然联系,可先有发热后出皮疹,或反之;热度可高、可低,或无发热证据不足，或动物实验结果其中，最常见的是CoxA16及EV71型（1）起病急、发热，一般38.安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）;出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。使用甘露醇等脱水

18、利尿剂降低颅内高压（1）目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血部分病例皮疹不典型，如单一部位或仅表现斑丘疹（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用神经系统：嗜睡、抽搐、性情改变等一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院，最好用救护车转送患儿如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物引起手足口病的肠道病毒有20余种,现无法对所有病例进行病原学诊断,多为临床诊断EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以

19、上。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用1998年，台湾出现了史上规模最大的手足口病大流行，当年报告病例129,106例，其中重症患者405例，死亡78例危重型病例的诊断要强调出现严重脑炎,呼吸循环功能不全情况10-15mgkg次，q46h多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥在2-4h降至理想范围；（1）起病急、发热，一般38.或药物降温，不要用酒精或冷水擦浴血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高严重的有神经血管性水肿流行季节多见于春夏季;发热与皮疹无必然联系,可先有发热后出皮疹,或反之;热度可高、可低,或无发热适合在湿、热的环境下生存与传播使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压61