加速康复外科理念及应用课件.ppt

1、加速康复外科加速康复外科概念的提出概念的提出 Company Logo由丹麦外科医生Kehlet等提出并且予以实施国内外现状国内外现状v国外国外FTS最初起源于心脏外科手术,现在,FTS已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等v国内国内我国对FTS这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,FTS治疗是安全、有效的11刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No40(4):211Company Logo概概 念念Company Lo

2、gov加速康复外科加速康复外科(Fast track surgery ,FTS）采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复。创伤应激，达到病人快速康复。概概 念念v基于基于应激应激理论理论v是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序Company LogothemegalleryCompany Logo降低应激反应的措施降低应激反应的措施1术前患者有术前患者有良好的体质良好的体质与精神方面与精神方面的准备的

3、准备2减少治疗措减少治疗措施的应激性施的应激性 3阻断传入神阻断传入神经对应激信经对应激信号的传导号的传导 应应 激激措措 施施机机 体体康康 复复激活神经内分泌反应硬膜外麻醉微创外科手术有效的止痛方法适当输液早期活动围手术期营养术后机体的康复在于应激的量应激的量v术前取得病人的理解与合作 （减少应激因素）v应用硬膜外麻醉与止痛 （减少应激的传导）v采用微创的手术 （减少手术创伤）v术后早期进食和活动 （减少代谢应激）v减少不必要的医疗措施的应激 （胃管、导尿管、引流管等）Company LogovFast track surgery不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法

4、来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复Company Logo缩短使用抗生素时间缩短使用抗生素时间入院的教育入院的教育不需肠道准备不需肠道准备监测不良反应及预后监测不良反应及预后不常规放鼻胃管不常规放鼻胃管小切口小切口口服非阿片类止痛剂口服非阿片类止痛剂FTS保持体温及手术室内温度保持体温及手术室内温度围手术期口服营养围手术期口服营养不需禁食不需禁食不常规放置引流管不常规放置引流管早期下床活动早期下床活动中胸段硬膜外止痛麻醉中胸段硬膜外止痛麻醉FTS计划的主要内容FTS与传统方法比较肠道准备肠道准备常规进行禁食

5、时间禁食时间整夜口服碳水化合物口服碳水化合物放置鼻胃管减压放置鼻胃管减压常规放置切口切口腹腔引流腹腔引流常规放置术中保温术中保温输液控制输液控制术后止痛术后止痛病人自控式静脉止痛泵（PCA）术后抗生素术后抗生素3剂量3天早期饮水及进食早期饮水及进食早期拔除腹腔引流管早期拔除腹腔引流管早期拔除导尿管早期拔除导尿管早期下床活动早期下床活动术前胃肠道准备术前饮食术前训练做好术前宣教具体措施具体措施术前准备术前准备术前准备术前准备术前宣教术前宣教 住院须知住院须知 快速康复知识快速康复知识 诊断与手术方式诊断与手术方式 出院须知出院须知 打消病人对环境和手术等打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧治疗

6、的陌生和恐惧术前准备术前准备术前宣教术前宣教入院宣教（Fast-track理念）病员同志，首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科。为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种业已证实有效的医疗措施，即加速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。加速康复外科理念是一种新型的治疗理念。它不仅在于选择最新的治疗技术，也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术，其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，从而现实112的目标，并最终加速您的康复，而减轻由于疾病而带来的经济负担，实现以较少的代价获得最佳的健康状态。加速康复外科作为20世纪末从国外兴起的一种最新的外

7、科理论，已经近10年的发展，业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可，并广为实践。我科从数年前开始跟踪这一理念，已成功运用于医疗实践中，并取得良好的效果。加速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术，并形成最优组合而应用于病员，以达到减少并发症、加速术后康复，从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况。从入院伊始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合与理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适（如应激、焦虑等）对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各项必要、有效的检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行如深呼吸、吹气球、上楼梯等简单有效的方式进行

8、术前准备，以减少术后并发病的出现。在围手术期，我们将减少不必要的置胃管、导尿管等医疗操作，以避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择适当的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间、减低住院花费。而在您出院后，我们将以电话或邮件的方式对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。因此，请您务必留下详细而有效的联系方式，以方便院外随访工作的开展。您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您

9、更快的康复。您的经治医生是护士是欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生。愿我们为了您的康复共同努力！经治护士：年月日术前准备术前准备术前宣教术前宣教术前准备术前准备术前胃肠道准备术前胃肠道准备不不放放置置鼻鼻胃胃管管u有研究表明2l26项临床研究，共3964例手术病人l未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热l 肺不张、肺炎l肠功能恢复时间和住院时间不受影响l进食时间提前v 胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症王建忠 江志伟 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 中国实用外科杂志 2009 Vol4 No9 (4):331术前准备术前准备术前胃肠

10、道准备术前胃肠道准备不常规行肠道准备有大量国外文献证实：结肠有大量国外文献证实：结肠切除不行肠道准备是安全的切除不行肠道准备是安全的 可降低术后并发症发病率可降低术后并发症发病率术前禁食方案和代谢准备的差异术前禁食方案和代谢准备的差异 v传传 统统为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸，术前12小时患者就要禁食禁饮，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动。vFTS理念理念 手术前夜给予12.5%碳水化合物的饮料1000ml,、术前2-3小时给予500ml饮料，可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率 3Soop M,Nygren J,Thor

11、ell A,et al.Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733.Karolinska Institutet,Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital,PO Box 4622,SE 11691 Stockholm,Sweden.循证依据：过早的禁饮禁食易导致低

12、血糖和术中血压波动幅度过大3 以及术后营养不良并发症的发生术前准备术前准备术前饮食术前饮食术前准备术前准备术前饮食术前饮食 手术前夜20:00嘱患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，术前3h嘱患者再口服500ml建议：采用微波炉加温，以防止冷饮引起患者胃肠道不适术前准备术前准备术前训练术前训练健康教育：术前通过吹气球进行器官功能锻炼补液保温麻醉方式具体措施具体措施术中处置术中处置术中处置术中处置麻醉方式麻醉方式采用采用中胸段的硬膜外麻醉中胸段的硬膜外麻醉v优点优点：l 具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点l 使用 半 衰 期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手术当天就

13、可以进行康复活动术中处置术中处置术中补液术中补液v限制性输液限制性输液v调节好输液的速度，控制液体的输入量v预防性使用抗生素术中处置术中处置保保 温温v手术超过手术超过2 2小时者易发小时者易发生生v原因：原因：麻醉剂影响体温调节中枢麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张血管扩张 室温低室温低 输液和输血等输液和输血等v低温危害低温危害：儿茶酚胺类物质释放儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应全身应激反应 影响凝血，心律失常影响凝血，心律失常 体温下降体温下降1-31-3 切口感染切口感染 2-32-3倍倍 出血出血 心率失常心率失常 分解代谢分解代谢 Sessler DI.N Engl J Med 19

14、97;336:17301737.Frank SM,Higgins MS,Breslow MJ,et al.Anesthesiology 1995;82:8393 术中处置术中处置保保 温温（1 1）室温控制在）室温控制在25 25（2 2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失 （3 3）腹腔冲洗液及输液均应加温）腹腔冲洗液及输液均应加温输液加热装置头部和上肢保暖头部和上肢保暖床垫加热装置床垫加热装置术中处置术中处置保保 温温腹腔冲洗液加热术中处置术中处置保保 温温具体措施具体措施术后处置术后处置术 后 止 痛术 后 饮 食.术后康复锻炼硬膜外止痛疼痛疼痛刺

15、激刺激脊神经根脊神经根下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一肾上腺轴激激 素素机体应激反应机体应激反应硬膜外硬膜外止痛泵止痛泵炎症反应炎症反应高血糖等高血糖等术后处置术后处置术后饮食术后饮食v鼓励尽早进食鼓励尽早进食v指导饮食方法方法：手术当天嘱患者饮温开水总量500ml，温度不宜过低，防止引起胃肠道不适术后第1天总量增至1000ml术后第2天总量可增至1500ml术后第3天可进食稀饭、面条等软食，以后逐渐过渡至正常饮食每日液体摄入均需遵循少量多次的原则注意观察胃肠道反应术后处置术后处置术后康复锻炼术后康复锻炼 早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术

16、后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持少术后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造条件创造条件Company Logo功能锻炼器材Company Logo术后处置术后处置术后康复锻炼术后康复锻炼手术当天：床上锻炼床上锻炼术后处置术后处置术后康复锻炼术后康复锻炼themegalleryCompany Logo术后第一天：搀搀扶患者下床活动，扶患者下床活动，上、下午各上、下午各1次次术后第二天：协协助患者下床活动，助患者下床活动，活动量以患者不活动量以患者不感觉疲劳为宜感觉疲劳为宜出出 院院 标标 准准v口服 止 痛 药可以很好地止痛v恢复进食固体食物v无须静脉补液v可以自由活动到卫生间v病人达到以上全部要求v并愿意出院时，应给予出院v确定的出院指征应严格遵守themegalleryCompany Logo小小 结结vFTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，以改善手术病人的预后vFTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案v医院的行政领导也应参与协调利用各种资源,建立起可实施的临床路径v在不久的将来，FTS理念势必渗透到其他众多的临床科室中去themegalleryCompany LogoLOGO