重症肌无力—康复科51课件.ppt

1、重症肌无力重症肌无力病例摘要病例摘要1 1n患者男性，20岁，主因“双上睑下垂2月，四肢力弱伴吞咽困难1月”收入院。问题1：作为接诊医生，得到上述患者主诉，你进一步问诊什么内容？现病史：现病史：n患者2月前滑雪后出现双上睑下垂，抬起费力，下午及晚上明显，清晨较轻，未重视。n1月余前出现双手拧钥匙费力，双上臂抬举费力，上楼梯费力，伴咀嚼费力，吞咽困难，饮水呛咳，讲话费力，讲话多时声音越来越低。n患者自发病以来，无发热，无肢体麻木疼痛，精神可，饮食睡眠基本正常，大小便正常，体重未见明显变化。n既往体健，否认病前上感、腹泻、发热史，否认疫苗接种史。n家族史：否认。问题2：总结本病例特点，你考虑什么诊

2、断？支持的证据是什么？（至少要考虑3个以上诊断及鉴别诊断）n神经系统检查：神经系统检查：T 36.5C，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg；n神清，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，D3mm，对光反射灵敏，左上睑下垂，左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内收差，未及复视及眼震。双侧鼻唇沟等深，吞咽困难，饮水呛咳，伸舌居中。n双侧转颈IV，耸肩IV，抬头力IV。双上肢近端肌力IV级，远端V级，双下肢肌力V级，四肢肌容积饱满，四肢肌张力偏低，四肢腱反射+，病理征未引出。共济稳准，感觉无异常。阳性体征：n构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳n左上睑下垂n双眼内收差n转颈、耸肩、抬头差n

3、双上肢近端、远端肌力差四肢肌张力偏低，腱反射+，病理征阴性，感觉无异常，共济运动无异常问题3：定位诊断？n问题4：重新思考定性诊断？n问题5：请你开出辅助检查单。为什么要开这些辅助检查？辅助检查：辅助检查：乙酰胆碱受体抗体：突触前膜1.09（正常值1.1），突触后膜1.23（正常值1.1）动脉血气分析：正常 重频电刺激：右面神经低频(5Hz)波幅递减低频波幅递减-5HZ右面神经肺窗平扫纵隔窗平扫纵隔窗增强胸部CT：前纵膈24cm低密度影，增强：不均匀增强。重症肌无力(Myasthenia Gravis,MG)概 念（Definition）神经-肌肉接头处 (neuromuscular junc

4、tion)定位 发生传递障碍的(transmission disfunction)获得性(acquired)自身免疫病(auto-immune disease)定性神经肌接头神经肌接头Lambert-Eaton综合征-抗体神经-肌肉接头突触结构示意图发病机制部分或全身 骨骼肌(skeletal muscle)异常 易疲劳(fatigue)，呈波动性，临床特征活动后加重，休息后减轻晨轻暮重女 vs 男=3 vs 2女性：20-40岁男性：50岁 临床表现1.流行病学特点2.症状4 眼外肌不同程度无力 上睑下垂(ptosis)复视(diplopia)眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累临床表现90%以上

5、首发临床表现膀胱括约肌 平滑肌不受累4面肌无力：表情障碍、闭眼示齿无力4咀嚼肌无力：咀嚼无力4咽喉肌无力：吞咽困难4颈肌无力：抬头困难4四肢骨骼肌无力：持物、行走困难1、疲劳试验(Jolly试验)受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重实验室检查4新斯的明(neostigmine)试验4腾喜龙(tensilon)试验2、抗胆碱酯酶药物试验注射前注射后实验室检查4约90%全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现 衰减反应神经肌肉传递障碍4动作电位波幅递减10-15%以上为阳性3、电生理检查低频波幅递减-5HZ右面神经实验室检查4血AChR-Ab滴度测定485%90%全身型、50%60%单纯眼肌型 患

6、者血AChR-Ab滴度，特异性可达99%，敏感性为88%。但滴度正常不能排除诊断实验室检查1、胸部CT肺窗-平扫纵隔窗平扫胸腺瘤实验室检查胸腺瘤纵隔窗增强胸腺瘤诊断晨轻暮重的骨骼肌易疲劳，疲劳试验阳性腾喜龙或新斯的明试验阳性低频重复电刺激神经时相应肌肉动作电位波幅递减血清AChR-Ab增高神经肌肉接头突触后膜皱褶减少乙酰胆碱受体减少。除外其他疾病。重症肌无力的研究现状。中国神经科学杂志，2002，18：473-476最新标准3、Osserman临床分型临床表现I型 （眼肌型）15%20%，仅眼肌受累IIa型（轻度全身型）30%，进展缓慢，无危象，可合并 眼肌受累，对药物敏感IIb型（中度全身型

7、）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无 危象，药物敏感性欠佳III型（重症激进型）15%，6月内达高峰、肌无力危象、胸 腺瘤高发、药效差、病死率高IV型（迟发重症型）10%，II型23年后转化成、预后差V型（伴肌萎缩型）少见，6个月内出现肌萎缩 判断预后、选择治疗问题6：总结本患者的诊断要点，临床分型。鉴别诊断鉴别诊断1、类重症肌无力综合征（、类重症肌无力综合征（Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）鉴别诊断鉴别诊断LEMS：男性多见男性多见 2/3患者可伴发恶性肿瘤（小细胞肺癌）患者可伴发恶性肿瘤（小细胞肺癌）表现为骨骼肌无力，但以下肢骨骼肌为主，表现为骨骼

8、肌无力，但以下肢骨骼肌为主，较少侵犯眼外肌较少侵犯眼外肌 短暂用力短暂用力 后肌力不降反增后肌力不降反增 高频重复电刺激波幅递增高频重复电刺激波幅递增鉴别诊断鉴别诊断2、低钾型周期性麻痹、低钾型周期性麻痹n常显遗传或散发n钙离子通道病n青年男性多见n反复发作的弛缓性肌无力 ，发作间期肌力正常，发作时可伴血钾水平异常，补钾后缓解n饱餐后休息中或剧烈运动后休息中最易发作n散发者，需排除：甲亢、原醛、肾小管碱中毒等。n对症治疗（非免疫治疗）n免疫治疗长效免疫治疗短效免疫治疗治治 疗疗对症治疗对症治疗n药物治疗胆碱酯酶抑制剂 溴吡斯的明溴吡斯的明可改善症状,不影响病程 毒蕈碱样作用：腹痛,腹泻,恶心,

9、呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等胸腺切除术糖皮质激素免疫抑制剂血浆置换静脉免疫球蛋白一、胸腺切除术 胸腺可检出AChR亚单位mRNA,正常&增生的 胸腺可发现“肌样细胞”(myoid cell),具有横纹 并载有AChR（分子模拟机制）15%的MG患者合并胸腺瘤,约70%的MG患者 胸腺肥大,淋巴滤泡增生二、糖皮质激素二、糖皮质激素v 抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用v 用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&疗程个体化Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等 副作用三、免疫抑制剂三、免疫抑制剂1 1、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤-抑制

10、抑制T T细胞生长细胞生长2 2、环磷酰胺、环磷酰胺-抑制抑制B B细胞功能细胞功能 3 3、环孢素、环孢素(环孢素环孢素A)A)4 4、新型免疫抑制剂：骁悉、美罗华等、新型免疫抑制剂：骁悉、美罗华等一、血浆置换一、血浆置换隔日1次，共5次疗效起始于2448小时，最大疗效见于2周后，疗效持续46周，可长达10周暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象二、静脉免疫球蛋白：二、静脉免疫球蛋白：4剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注,连用35d4用于各种类型危象,较血浆置换简单易行4副作用:头痛,感冒样症状,12d可缓解第一周内可见效，疗效持续46周n问题

11、7：请给本患者开处方。住院第5天，患者外出检查时受凉后出现发热、咳嗽、咳痰伴胸闷憋气。问题8：此时考虑患者出现了什么情况，应该做什么检查？T 38C，P 102次/分，R 30次/分，BP 140/80mmHg；端坐位，淡漠，不语，口唇紫绀，呼吸三凹征，双肺呼吸音低，可闻及少许干湿性落音；立即心电血压监护，吸氧，开放静脉通路.急查动脉血气分析：PH7.21，PaO250mmHg，PaCO270mmHg，SaO270%；问题9：此时应该怎么办？危象处理急骤发生呼吸肌严重无力以致不能维持换气功能，称为危象诱发、加重因素4肺部感染4胸腺切除术4情绪波动4系统性疾病临床表现致死原因胆碱能危象(Chol

12、inergic crisis)肌无力危象(Myasthenic crisis)反拗性危象(Irritabillitic crisis)临床表现4抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象肌无力危象维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复 治疗n 最常见,约1%MG患者出现n 腾喜龙试验可证实 出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗n 抗胆碱酯酶药过量所致n 腾喜龙无效&加重.腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法 治疗n 抗胆碱酯酶药不敏感所致肌无力危象胆碱能危象反拗危象瞳孔大小大小不定出汗少多少流涎无有无腹痛腹泻无有无肉跳肌颤无有无抗胆碱酯酶药反应良好差无反应 危 象 鉴 别气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键 危象的处理纵隔窗增强胸腺瘤预预 后后Most patients with myasthenia gravis can lead nearly normal lives with treatment.