紧急起始腹膜透析的临床应用幻灯片课件.pptx

1、紧急起始腹膜透析的临床应用郁胜强昆明资料幻灯片PPT 本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！本课件本课件PPT仅供大家学习使用仅供大家学习使用 学习完请自行删除，谢谢！学习完请自行删除，谢谢！内 容v透析与紧急起始透析的现状v紧急起始PD与紧急起始HDv紧急起始PD与计划起始PDvAPD在紧急起始PD中的应用v小结2008年全球PD人数（130个国家）约197,000(占透析总人数11%)59%来自发展中国家、41%来自发达国家Jain AK,et al.JASN 2012;23(3):533-44发展中国家 透析方式现状全球CKD

2、及ESRD患者数不断上升，截止2010年底接受肾脏替代治疗的患者大约261.8万人，预计到2030年将达到543.9万人1。理想的起始透析方式是计划起始透析但非计划起始透析在全球范围仍然是普遍及 重 要 的 问 题，占 起 始 透 析 患 者 的30%50%2我国血液净化病例信息登记数据显示，2014年临时CVC使用率占新发HD患者的44%31.Liyanage T et al.The Lancet 2015 May 16:385(9981):1975-822.Anna Machowska et al.Advances in Peritoneal Dialysis,Vol.31,20153.2

3、015年中国血净会数据4 美国2015USRDS数据2005年2013年，美国HD起始透析时静脉导管比例居高不下2015 USRDS Annual Data Report|Volume 2-ESRD in the United States 紧急起始血透感染风险增加 2007.1.12007.12.31美国FMC透析中心的新透析患者共25,003人；插管患者占78.5%，菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的3倍以上.Hui Xue et Am J Kidney Dis.2013;61(1):123-130菌血症 紧急起始血透血栓风险高发 同上的研究中血透使用临时导管者7064人（48%）；32

4、.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治疗，59%接受两次以上的溶栓治疗Hui Xue et Am J Kidney Dis.2013;61(1):123-130 紧急起始血透死亡率增加例Kidney International,Vol.57(2000),2539-2545苏格兰一项全国性前瞻研究，为期1年，纳入532名新发ESRD患者；非计划起始血透90天死亡率是计划起始透析的6.08.9倍；除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，90天死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的3.6倍90天死亡风险增加 紧急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡风险显著高于HD

5、-AVF/AVGMoist LM,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3:17261732.HD应用导管者死亡风险比明显高于AVF或AVG 晚转诊及使用临时血透导管与透析患者死亡独立相关加拿大器官移植登记13Ronald L.Pisoni,AJKD.Vol 53,No 3(March),2009:pp 475-491 紧急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡风险及住院风险增加住院感染相关住院导管感染住院 血透导管增加死亡风险；使用血透导管住院风险、感染相关住院风险及导管感染住院风险均增加DOPPS研究发现 紧急起始腹膜透析（urgent start PD）紧急起始腹

6、膜透析的定义注 紧急起始PD不是AKI 时的PD治疗ESRD患者，需要在两周内接受透析治疗，尚无永久透析通路，以PD作为起始治疗方式分类：48h内急诊（emergency）48h2周非急诊（unemergency）1998年ISPD指南PERITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRACTICES TOWARD OPTIMUM PERITONEAL ACCESS:1998 UPDATE(Official Report from the International Society for Peritoneal Dialysis)基于置管技术，非卧床腹透通常在置管基于置管

7、技术，非卧床腹透通常在置管10天后开始；间隔时间越长伤口天后开始；间隔时间越长伤口愈合越好、并发症更少愈合越好、并发症更少在此期间患者在此期间患者可行间歇性腹透、夜间可行间歇性腹透、夜间APD 或深静脉插管血透过渡。或深静脉插管血透过渡。如果需要紧急透析，应从低容量如果需要紧急透析，应从低容量(500-1500 mL)平卧位或半卧位开始。平卧位或半卧位开始。Gokal R,et al.Perit Dial Int.1998 Jan-Feb;18(1):11-332005年欧洲EBPG指南European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialy

8、sisNephrol Dial Transplant Volume 20 suppl 9 December 2005 腹透置管与CAPD开始最好间隔2周以避免发生早期渗漏。然而也可以进行紧急腹透，此时应给予低容量(1L,成人)间歇性治疗。Nephrol Dial Transplant(2005)20 Suppl 9:ix8ix122010年ISPD指南腹透置管应尽可能在透析开始腹透置管应尽可能在透析开始2周前周前如果需要提早透析，应从低容量平卧如果需要提早透析，应从低容量平卧位开始位开始需要紧急透析的患者：需要紧急透析的患者：应提供选择腹应提供选择腹透的机会透的机会腹透作为紧急肾脏替代治疗的优

9、势在腹透作为紧急肾脏替代治疗的优势在于可以避免长时间使用中心静脉插管于可以避免长时间使用中心静脉插管Figueiredo A,et al.Perit Dial Int.2010 Jul-Aug;30(4):424-9 紧急起始腹膜透析关注度不断上升2016年更新的美国PD核心课程也关注到此2016年ISPD壁报：紧急PD治疗的单中心研究2015年ASN Urgent-start PD大会讲座2013年第33届美国透析年会Urgent-start PD专题紧急起始腹膜透析适应证 适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要紧急透析的ESRD患者；无PD及置管手术禁忌症；同样适合老年肾衰竭患者适应证 P

10、ovlsen JV,Ivarsen P.NDT 2006;21(Suppl.2):ii56ii59.Johan V.Povlsen，et al.PDI,Vol.35,pp.622624 血清钾6.5 mmol/L 血压极度升高，舒张压 120 mmHg 严重容量负荷过度伴肺水肿 尿毒症心包炎或结肠炎 尿毒症症状明显 紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症同普通PD01相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症02 Povlsen JV,Ivarsen P.NDT 2006;21(Suppl.2):ii56ii59.患者选择过程患者快速决定 快速评估患者标准问卷评估向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避

11、免CVC相关并发症及二次手术没有足够的时间进行完整的教育，需加速教育和植管需要患者迅速决定以何种方式开始透析，然后快速评估患者评估患者家庭整体清洁度：说明家庭情况、居住环境及有无支持评估患者情况：提腹透液袋的能力，视力及动手能力，检查腹部除外腹部禁忌用标准问卷进行评估（可由肾科医生、护士、培训者等完成）一旦确定做PD，将得到起始PD的正式推荐 Ghaffari A.AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.Ghaffari,A.PDI,Vol.33,pp.611617 Ghaffari A推荐的紧急起始PD患者临床路径 进展进展的的CKD患者但无透析计划患者但无透析计划接受快速透析方

12、式教育接受快速透析方式教育判断是否适合判断是否适合PD患者同意行患者同意行USPD推荐推荐PD起始起始快速安排快速安排PD插管插管2448小时内小时内PD插管插管制定起始透析方案制定起始透析方案需要住院的患者需要住院的患者可在插管后立即开始可在插管后立即开始PD无需住院的患者无需住院的患者可转至门诊透析中心开始可转至门诊透析中心开始PD患者接受透析中心低剂量卧位患者接受透析中心低剂量卧位PD 2周周第二周非透析日开始第二周非透析日开始PD培训培训培训结束出院回家进行全剂量培训结束出院回家进行全剂量CAPD或或CCPDArshia Ghaffari.PDI,Vol.33,pp.611617内 容

13、v透析与紧急起始透析的现状v紧急起始PD与紧急起始HDv紧急起始PD与计划起始PDvAPD在紧急起始PD中的应用v小结 PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究1年生存率PD患者与HD-AVF/AVG相当，均明显高于HD-CVC012001到2008年加拿大器官移植登记系统的40,526名新发透析患者，其中PD患者7,412名，比较生存率发现：整个随访期间，PD患者生存优于HD-CVC患者02UnadjustedAdjustedHD-CVCHD-AVF/AVG,PDHD-CVC PDPerl J,Wald R et al.J Am Soc Nephrol 2011;22:1113-1121

14、.紧急起始PD生存率优于紧急起始HD丹麦肾脏病登记年报数据丹麦肾脏病登记年 报 显 示：2008年到2011年新增透析患者中，校正年龄、原发病及Charlson合并症指数后，非计划起始PD死亡风 险 低 于 H D-CVC参照：HD-AVF紧急起始PD可降低CVC行HD所导致的感染相关并发症及死亡Danish Nephrology Registry,Annual Report 2011.紧急起始PD菌血症发生率低于紧急起始HD德国单中心研究例单中心观察性队列研究，2005.32010.6紧急PD66人，HD57人；随访6月（0183天，平均4.72月），研究显示：两组死亡率无差异，PD20人（

15、30.3%）HD24人（42.1%）（p=0.19）；心血管死亡率两组相当，PD6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1）感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但无统计学差异（p=0.19）菌血症发生率PD组（3%）明显低于HD组（21.1%）（p=0.003)紧急起始PD与紧急起始HD比较法国单中心研究.需要注意的是：本研究中紧急起始PD患者在PD治疗前经过HD-CVC（2621天）治疗；PD置管后休整时间为8.610天，中位时间是4天Thierry Lobbedez,et al.Nephrol Dial Transplant(2008)23:32903294 纳入2004

16、.1.12006.12.31单中心171名新透析患者，其中60名为非计划起始透析（PD34人，HD26人）；1年生存率PD与HD无差异（83%vs79%），校正共病指数后起始透析方式对患者生存无影响，再住院率两组也无差异；紧急起始PD无腹膜炎生存：6个月73%，1年58%老年紧急PD患者生存率与紧急HD相似ANZDATA数据 2002.12005.12澳大利亚1781名75岁以上老年RRT患者；起始透析方式与生存率比较：紧急PD与紧急HD无显著差异Celine Foote,et al.NDT(2012)27:35813587死亡风险比PD：1.73 95%CI(1.262.36)HD：1.65

17、(1.401.95)(P0.05)紧急起始PD花费低于紧急起始HD美国研究美国医疗卫生经济学研究：美国医疗卫生经济学研究：在保证治疗的前提下，在保证治疗的前提下，紧急起始紧急起始PD较紧急起始较紧急起始HD经济经济Frank Xiaoqing Liu,et al.Medicine Volume 93,Number 28,December 2014内 容v透析与紧急起始透析的现状v紧急起始PD与紧急起始HDv紧急起始PD与计划起始PDvAPD在紧急起始PD中的应用v小结紧急起始PD与计划PD比较台湾单中心研究.回顾分析2003.12007.10入选的310名新PD患者，紧急PD 226人（植管后

18、休整时间22.7天），计划PD 84人（置管后休整时间40.642.8天）；两组患者导管相关并发症差异无统计学意义；外科手术法置入Tenckhoff导管后行紧急PD是安全可行的，可有效减少HD过渡Yang Y,et,al，Perit Dial Int 2011;31(5):5517.紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究.Johan V.Povlsen and Per Ivarsen.NDT(2006)21 Suppl 2:ii56ii59 回顾性研究，紧急PD与计划PD各52人，紧急PD插管后24h内开始APD，计划PD12天以后开始PD，比较3月预后，两组感染并发症相似，紧急PD导管机械并发症

19、多于计划PD，需重置管比例也高，紧急PD短期技术生存率与计划PD患者相似紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究.Johan V.Povlsen and Per Ivarsen.PDI.Vol.28,pp.461467 回顾性单中心队列研究，随访至少2年 65以上老年患者，紧急PD52人，计划PD48人 紧急PD与计划PD患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似紧急起始PD与计划PD比较美国单中心研究.Ghaffari A，Am J Kidney Dis.2012 Mar;59(3):400-8.紧急PD18人，非紧急PD9人，短期临床预后（90天）两组Kt/V、贫血指标、营养状况及血磷和PT

20、H无差异，仅血钙水平紧急PD组低于非紧急起始组；腹膜炎、出口感染、导管相关并发症及其他相关并发症两组相似；紧急PD组发生渗漏的人数略高于非紧急组。内 容v透析与紧急起始透析的现状v紧急起始PD与紧急起始HDv紧急起始PD与计划起始PDvAPD在紧急起始PD中的应用v小结Jain A K et al.JASN 2012;23:533-544CAPDAPDCAPDAPD 34个发展中国家(未包括中国)中国 0.5%25个发达国家和地区（其中美国、加拿大、澳大利亚、比利时、芬兰、丹麦、挪威等超过50%）全球59个国家APD 的使用APD治疗模式 连续治疗-最常用模式 CCPD（连续循环腹膜透析）间歇

21、治疗 IPD NIPD（夜间间歇腹膜透析）DIPD（白天间歇腹膜透析）OptiChoice（高剂量）CCPD/TPD腹膜透析每次交换量及交换次数每次交换量及交换次数BSA 1.7/m2BSA 1.7/m2 eGFR 7 mL/min per 1.73 m2750ml循环循环4次次1000ml循环循环5次次 eGFR 7 mL/min per 1.73 m21000ml循环循环6次次1250ml循环循环6次次 总总循环时间循环时间 4个循环最少个循环最少5小时小时 5个循环最少个循环最少6小时小时40分分 6个循环最少个循环最少8小时（人员及时间允许）小时（人员及时间允许）透析液透析液 1.5%

22、葡萄糖透析液：无外周水肿或气短葡萄糖透析液：无外周水肿或气短 2.5%葡萄糖透析液：出现水肿或气短葡萄糖透析液：出现水肿或气短 4.25%葡萄糖葡萄糖透析液：根据病情处方透析液：根据病情处方Ghaffari A。AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.APD方案Johan V.Povlsen，PDI,Vol.35,pp.622624 APD方案（TPD）在不增加使用者操作负担的情况下：1、灵活选择治疗模式 （CCPD/DIPD/TPD/HVPD）2、灵活选择每次注入量3、灵活选择交换次数4、灵活选择治疗时间5、自动加温、数据记录APD的优势 特殊特殊说明说明 1.透析液透析液交换需

23、卧位通过交换需卧位通过APD机器进行机器进行 2.在在连接机器之前让患者去洗手间连接机器之前让患者去洗手间 3.在在透析液留腹期间患者必须保持卧位透析液留腹期间患者必须保持卧位 4.如果如果患者坐起或站立需要完全引流透析液患者坐起或站立需要完全引流透析液 5.若若患者出现咳嗽，患者出现咳嗽，通知医生通知医生进行止咳处理进行止咳处理 6.嘱患者嘱患者避免用力，避免用力，若有便秘若有便秘，通知医生，通知医生通便处理通便处理 7.指导指导患者穿着宽松衣物患者穿着宽松衣物 8.仅限于引流交换期间进食仅限于引流交换期间进食 9.若若患者出现严重容量超负荷，给予口服大剂量利尿剂患者出现严重容量超负荷，给予口服大剂量利尿剂 或或4.25%葡萄糖透析液葡萄糖透析液Ghaffari A。AJKD.2012 Mar;59(3):400-8.APD方案注意点内 容v透析与紧急起始透析的现状v紧急起始PD与紧急起始HDv紧急起始PD与计划起始PDvAPD在紧急起始PD中的应用v小结 小 结A紧急起始HD增加CVC相关的死亡及并发症风险B紧急起始PD带来更多的临床获益，当紧急起始透析时可以选择C紧急起始PD为患者提供多一种透析方式选择适 合 绝 大 多 数ESRD患者，需及时置管及优化处方D谢 谢！