POCT的标志物以及临床意义课件.ppt

1、POCTPOCT的标志物以及临床意义的标志物以及临床意义主讲人：主讲人：南京基蛋生物科技有限公司南京基蛋生物科技有限公司CTnI、NT-proBNP、D-Dimer、二合一、三合一、二合一、三合一、hs-CRP心脏标志物：心脏标志物：炎症标志物：炎症标志物：hs-CRP、PCT肌钙蛋白复合物肌钙蛋白复合物TnITnCTnT高度敏感性和几乎高度敏感性和几乎百分百的心肌组织百分百的心肌组织特异性特异性 检测心肌损伤的首选生物标志物检测心肌损伤的首选生物标志物心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白ACSACS诊断和风险分层的基石诊断和风险分层的基石cTnIcTnI和和cTnTcTnT优劣势比较优劣势比较优点优点缺

2、点缺点心肌肌钙蛋白I I敏感性高检测窗口长（5-10天）心肌特异性高无统一国际标准心肌肌钙蛋白T T敏感性高检测窗口长（10-14天）心肌特异性高骨骼肌受损患者可能出现cTnT假阳性获得诊断和风险分层的途径获得诊断和风险分层的途径(ESC(ESC指南指南)UAUA STEMISTEMI NSTEMINSTEMI急性冠脉综合征(ACS)定义定义 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。临床类型临床类型UA:UA:不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛STEMI:S

3、TEMI:STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死NSTEMI:NSTEMI:非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死区分不同的区分不同的ACSACS类型具有类型具有重要的临床意义，它决定重要的临床意义，它决定了了干预治疗的类型和强度干预治疗的类型和强度。误区：cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状？cTn 上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS 情况下上升。没有没有ACS时引起时引起cTn上升的原因上升的原因cTnI 假假阳阳性分析性分析 样本自身因素样本自身因素：类风湿因子（RF）、嗜异性抗体及自身抗体等。样本处理时，残留的纤维蛋白纤维蛋白会引起假阳性。

4、1%健康志愿者cTnI升高 质控不严质控不严 在没有发生ACS的情况下，很多潜在疾病很多潜在疾病会导致医学性假阳性结果非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测：其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺机能不足、其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺机能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功能衰竭、接受血透析患者、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功能衰竭、接受血透析患者、药物中毒、癌症化疗引起的心脏中毒病人等。药物中毒、癌症化疗引起的心脏中毒病人等。样本发生样本发生溶血时溶血时，cTnI值可能值可能上升或下降上升或下降，建议弃用溶血的样本，建议弃用溶血的样本cTn

5、I 假假阴阴性分析性分析 检测时间过早检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h4-8h后后cTnIcTnI才能显著升高）才能显著升高）样本因素干扰样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高解决方法：解决方法：对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院69小时后连续采血检测；如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；cTnIcTnI测定的价值测定的价值：提示患者是否出现心肌细胞坏死，但对于心肌细胞坏死的原因无法判断。欧洲心脏病学会（ES

6、C）美国心脏协会（AHA）美国心脏病学会（ACC）推荐cTnI用于心肌梗死的诊断、危险分层以及患者预后评估，帮助临床制定和调整治疗方案。CK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒 目前临床广泛应用目前临床广泛应用 心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I I（CTnICTnI）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 (CK-MB)(CK-MB)肌红蛋白（肌红蛋白（MyoMyo）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)CK-MMCK-MM：骨骼肌、心肌：骨骼肌、心肌CK-BBCK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MBCK-MB：心肌：心肌 CK-M

7、BCK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断ACSACS的的“金标准金标准”。CK-MB质量法优势目前临床医生对于心肌酶的传统检测是目前临床医生对于心肌酶的传统检测是心肌酶谱心肌酶谱，即检测酶活性，即检测酶活性：（1）由于酶活的不稳定性酶活的不稳定性，易受外在条件的影响而降解，有时在取样后送往化验室检验的过程中就有一定的降解，容易造成检测结果的假阴性；（2）心肌酶谱采用的是免疫抑制法免疫抑制法，方法学的缺陷性方法学的缺陷性会导致当血液中有一定浓度的CK-BB亚

8、基或存在巨CK的情况下，计算结果使得CK-MB远远大于真实值，有时候甚至会出现CK-MB值大于总CK的值，这在理论是绝对不可能的。酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性，对酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性，对CK-MBCK-MB的检测的检测质量法质量法优优于其于其酶活检测酶活检测方法。方法。直接引用成人参考值标准可能会造成假阳性 溶血标本可导致结果高度误差CK-MBCK-MB假假阳阳性分析性分析年龄考量建议弃用肌红蛋白（Myo）肌肉组织中肌肉组织中储存氧储存氧，在，在肌肌肉运动肉运动需要能量时是需要能量时是供养给能供养给能的生成系统心肌轻度受损即从的生成系统心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血

9、液循环。心肌细胞直接进入血液循环。分子量小、快速进分子量小、快速进入血液、入血液、12h12h后就后就开始升高，开始升高，4646小时小时即达高峰即达高峰肾功能障碍、骨骼肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高它疾病时均会升高特异性差特异性差心肌损伤早心肌损伤早期标志物期标志物MyoMyo阴性作为排除诊阴性作为排除诊断的证据之一断的证据之一 肌肉损伤、肾衰竭及休克时会造成明显假阳性肌肉损伤、肾衰竭及休克时会造成明显假阳性 剧烈运动剧烈运动MyoMyo假假阳阳性分析性分析排除其他病因避免运动后检测CTnICTnICK-MBCK-MBMyoMyo结果意义结果意义+心肌梗死发

10、生在12h内+-心肌梗死距首次发作超过12h+-+基本可以确定为心肌梗死+-心肌梗死发作24-96h-+早期肌肉或心肌损伤，建议4-8h用CTnI连续检测-+-早期肌肉或心肌损伤，建议4-8h用CTnI连续检测-+早期肌肉或心肌损伤，建议4-8h用CTnI连续检测-没有发生心肌梗死，如果还是怀疑，可在2-4h内重新检测心梗三联检测的意义心梗三联检测的意义u 有助于ACS的早期诊断及危险分层；u 检测心脏手术造成的心肌损伤；u 各种胸痛原因的鉴别诊断；u 更加频繁的早期检测三联，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。特征BNPNT-proBNP激素原片段C末端N末端生物活性是否稳定性

11、不稳定较稳定半衰期（分钟）20min120min血中浓度低较高（BNP的510倍）昼夜节律变化有无采样硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可心肌细胞所受容量负荷和压力负荷急性HF的诊断流程 国内外权威共识声明及指南文献均推荐国内外权威共识声明及指南文献均推荐使用使用B B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估：型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估：慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）NT-PROBNP 国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）NT-PROBNP临床应用中国专家共识（2011年）急

12、性急性HFHF的诊断流程（的诊断流程（20082008年欧洲心衰指南）年欧洲心衰指南）心力衰竭心力衰竭肺循环肺循环充血充血体循环体循环淤血淤血心输出心输出量不足量不足呼呼吸吸困困难难肺肺水水肿肿颈静脉怒张，颈静脉怒张，静脉压上升静脉压上升水水肿肿肺肺功功能能异异常常皮皮肤肤苍苍白白发发绀绀乏乏力力失失眠眠尿尿少少血压低脉压小，血压低脉压小，心源性休克心源性休克心血管性心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺动脉高压严重的瓣膜疾病心律不齐缩窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性非心血管性呼吸系统其他肺炎甲状腺毒症哮喘代谢疾病气胸胸壁痛COPD神经肌肉性胸膜积液骨骼异常上气道阻塞焦虑/心理

13、性NT-PROBNPNT-PROBNP评价急性呼吸困难患者的截定评价急性呼吸困难患者的截定点点心衰类型心衰类型临床意义临床意义排除参考截点值排除参考截点值急性心衰对于急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、胸片、心电图、超声心动图诊断之外，NT-proBNP的浓度检测可对是否为急性HF有很好的鉴别诊断300 pg/ml慢性心衰NT-proBNP可作为慢性心力衰竭的客观检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率400 pg/ml初诊患者NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的阴性预测值，对于临床疑似症状的初级门诊患者排除患者HF诊断有较好的成本效益比125 pg/ml国际专家共

14、识（2008年）中国专家共识（2011年）u心肌疾病(如心肌炎等)u心律不齐u肾衰竭u急性冠脉综合症ACSu中风u肺栓塞PEu慢性肺病u贫血u糖尿病u危重疾病等NT-proBNPNT-proBNP假阳性假阳性 没有发生没有发生HFHF时时NT-proBNPNT-proBNP水平上升水平上升NT-proBNPNT-proBNP假阴性假阴性 急性肺水肿、急性二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者，可能在发病后1-3小时内均不显示NT-proBNP升高；在一些突然出现HF症状（100 mg/LAdapted from Ridker PM.Circulation.2003;107:363-369.建议用于冠状动

15、脉疾病初级预防筛选指标应用于应用于心血管炎症心血管炎症应用于应用于常规炎症常规炎症严重细菌感染严重细菌感染一般细菌感染一般细菌感染病毒或细菌感染病毒或细菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/L项目名称项目名称检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议高敏高敏CRP心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染常规常规CRP儿童30mg/L细菌感染成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L提

16、示细菌感染50100mg/L通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除150mg/L第一个72小时，CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等儿科 ：儿童各种炎症感染消化科：胆囊炎、肠胃感染等泌尿科：肾炎、膀胱炎等妇科 ：妇科炎症等口腔科：牙周炎、口腔炎症等肿瘤科：肿瘤辅助诊断，患者化疗或手术前后检测和监测心内科：心血管炎症等应用的科室应用的科室CRPCRP假阴性（假阴性（CRPCRP正常正常WBCWBC增高）增高）肝功能损害肝功能损害 营养状况不良，以及营养状况不良，以及恶液质恶液质的病人的病人 免疫功能低下或缺损患者免疫功能

17、低下或缺损患者 一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病）一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病）恶液质恶液质：现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的全身衰竭全身衰竭的状的状态，可看出是由于全身许多态，可看出是由于全身许多脏器发生障碍脏器发生障碍所致的一种中暑状态，症状是所致的一种中暑状态，症状是消瘦消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色。降钙素原降钙素原：细菌病毒感染的鉴别诊断细菌病毒感染的鉴别诊断抗生素治疗的管理和监测抗生素治疗的管理和监测脓毒症检测的最优指标脓毒症检测的最优指标PCTPCT血清降钙素血清降钙素(

18、CT)的前肽物质的前肽物质由由116个氨基酸组成的糖蛋白质个氨基酸组成的糖蛋白质半衰期半衰期20-24H无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素（降钙素（CT）参考值（ng/ml）说明PCT0.1正常人（基本没有细菌感染）0.1-0.25轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.25-0.5局部感染0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克

19、等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克PCT的值与感染程度关系的值与感染程度关系新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml出生出生48小时内，患早期脓毒血症的新生儿小时内，患早期脓毒血症的新生儿PCT值明显高于健康新生儿值明显高于健康新生儿降钙素原在新生儿和儿童中作为早期感染的标志降钙素原在新生儿和儿童中作为早期感染的标志 。降钙素原在新生儿细菌感染的诊断过程中的使用非降钙素原在新生儿细菌感染的诊断过程中的使用非常复杂，但是如果使用正确，降钙素原的结果比常复杂，但是如果使用正确

20、，降钙素原的结果比C-C-反应蛋白有反应蛋白有更高的特异性更高的特异性。急诊部门中以急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗引导的抗生素治疗 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用抗生素强烈建议不用抗生素建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议可以使用抗生素建议可以使用抗生素强烈建议使用抗生素强烈建议使用抗生素在在6-246-24小时后追踪小时后追踪PCTPCT可以在下述情况下首次使用抗生素：可以在下述情况下首次使用抗生素：呼吸道或血液动力学的不稳定呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症威胁生命的合并症需要得到需要得到ICU批准批准PCT3，COPD 且且GOLD为为IVPCT2

21、，COPD 且且GOLDIII局部感染（脓肿、积脓症）局部感染（脓肿、积脓症）宿主抵抗力减弱宿主抵抗力减弱（例如：免疫抑制而非皮质甾类）（例如：免疫抑制而非皮质甾类）并发感染需要使用抗生素并发感染需要使用抗生素考虑使用考虑使用PCTPCT来追踪病程来追踪病程如果开始使用抗生素：如果开始使用抗生素：在病程第在病程第3，5，7天重新测量天重新测量PCT停用抗生素停用抗生素,使用上述相同的临界值使用上述相同的临界值如果如果PCT初始数值初始数值10NG/ML，那么停用抗生素，那么停用抗生素直到直到PCT峰值下降到峰值下降到80-90%如果初始如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失值仍然持续偏高

22、，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）门诊患者：根据上次门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时结果决定抗生素使用时间：间：0.25-0.5NG/ML：.3天天 0.5-1.0NG/ML：.5天天 1.0 NG/ML：.7天天CAP:社区获得性肺炎社区获得性肺炎PSI：肺炎严重指数：肺炎严重指数CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于年龄大于65岁的基础上的覅炎严重度的评分制度岁的基础上的覅炎严重度的评分制度COPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统：慢

23、性阻塞性肺病的评分系统ARDS：急性呼吸窘迫综合征：急性呼吸窘迫综合征 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果早期鉴别诊断早期鉴别诊断改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症脓毒症的诊断准确性的诊断准确性疾病严重程度及疾病严重程度及预后评估预后评估治疗决策的支持治疗决策的支持假阳性分析 手术创伤，多处创伤，术后前两天手术创伤，多处创伤，术后前两天 出生出生48h 48h 以内的新生儿以内的新生儿 严重烧伤严重烧伤 中暑中暑 器官移植：肝肾、心脏移植器官移植：肝肾、心脏移植 免疫刺激药物免疫刺激药物 血液透析血液透析假阴性分析 感染早期（感染早期（6-12h 6-12h 后重新检测）后重新检测）之前进行过有效的抗生素治疗（用药史）之前进行过有效的抗生素治疗（用药史）局部感染（肾炎、腹腔内感染）局部感染（肾炎、腹腔内感染）因病毒感染引起的肺炎因病毒感染引起的肺炎谢 谢