β受体阻滞剂从指南到临床培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录u受体阻滞剂概述u从指南到临床看受体阻滞剂u受体阻滞剂的选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录u受体阻滞剂概述u从指南到临床看受体阻滞剂u受体阻滞剂的选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂发展史受体阻滞剂发展史1894年-发现肾上腺，肾上腺激素1948年-Ahlquist发现和受体1958年-发现受体阻滞剂1964年-propranolol（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家布莱克(Jam

2、es Black)1988年12月10日荣获第88届诺贝尔奖1970年以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭“自从自从200年前发现洋地黄以来，年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破药物防治心脏疾病的最伟大突破”文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应心肌心肌 1 2 刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌 2支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌 1血管收缩血管收缩 2 2血管收缩血管收

3、缩 2 2血管扩张血管扩张 1 1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1平滑肌收缩平滑肌收缩 2平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板 2聚集聚集脂肪组织脂肪组织 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官器官主要受体主要受体生理学效应生理学效应骨骼肌骨骼肌 2 2糖原分解糖原分解肝肝 1 1糖原分解糖原分解 2 2糖原分解，糖原生成糖原分解，糖原生成胰胰 2 2抑制胰岛素释放抑制胰岛素释放 2 2刺激胰岛

4、素释放刺激胰岛素释放肾肾 1 1肾素释放肾素释放眼眼 2 2增加眼内压增加眼内压交感神经末稍交感神经末稍 2 2抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 1 1 2 2刺激去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类 主要分三大类主要分三大类 -高度心脏选择性的高度心脏选择性的 1 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprololmetoprolol atenolol bisoprolol）-非心脏选择性的非心脏选择性的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (pro

5、pranolol sotalol)propranolol sotalol)-兼有兼有-受体阻滞作用的受体阻滞作用的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)(carvedilol labetalol)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。受体阻滞剂药理药代学差异受体阻滞剂药理药代学差异p 三种主要差异 -心脏选择性（心脏选择性（1 1）-脂溶性脂溶性-内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA）p 差异的体现：差异的体现：副作用及死亡率的高低副作用及死亡率的高低 -亲脂性亲脂性 /心脏选择性心脏选择性 /无无ISA/ISA/

6、无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。部分部分-阻滞剂的药理学特性阻滞剂的药理学特性 1 选择性选择性脂溶性脂溶性ISA活性活性-阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+布新洛尔布新洛尔+卡维地洛卡维地洛+美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂在心血管领域的作用机制阻滞剂在心血管领域的作用机制u 降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性u 抑制神经激素活性增高和 RA

7、AS 间的相互作用u 降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力u 缓解心肌缺血l减少心肌耗氧l冠脉血流重分配u 减少心律失常l包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速l提高心室颤动阈值，降低猝死危险文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂在心血管病的应用阻滞剂在心血管病的应用l 冠心病（心绞痛、心肌梗死）l 高血压l 心力衰竭l 快速心律失常l 肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD l 二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCDu主动脉夹层动脉瘤uQT延长综合症：改善症状，降低SCDu二尖瓣狭窄u冠脉肌桥：改善症状u儿茶酚胺增多型室速：降低SCD文档仅供参考，不能作为

8、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录u受体阻滞剂概述u从指南到临床看受体阻滞剂 -高血压 -冠心病 -心力衰竭u受体阻滞剂的选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂阻滞剂 高血压指南观点高血压指南观点2013年欧洲高血压防治指南：抗高血压治疗的主要获益来自降低血压本身。五大类主要降压药，即噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和受体阻滞剂，都适用于抗高血压治疗的开始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用。中国高血压防治指南（2010年修订版）：五类主要降压药，即受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB，都可以作为

9、降压治疗的起始用药和维持用药。【1】Meta analysis,Lacet,2001,358:1305【2】ALLHAT Study,JAMA,2002;288:2981-2997文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂阻滞剂 高血压指南观点高血压指南观点 对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用受体阻滞剂：快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（类，C级）冠心病如心绞痛、心肌梗死后（类，A级）慢性心力衰竭（类，A级）交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患

10、者。（a类,C级）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原发性高血压交感活性增加原发性高血压交感活性增加l中枢交感活性输出增加l总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加l肌肉交感张力增加l神经元去甲肾上腺素重新摄取降低l左心室肥厚程度与心脏交感活性相关l血管紧张素-II 浓度不增加研究结果提示高血压研究结果提示高血压时交感神经系统激活先于交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂降压的

11、最佳人群阻滞剂降压的最佳人群l 冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防）冠心病（心绞痛、心肌梗死、梗死后二级预防）l 慢性稳定性收缩性心力衰竭慢性稳定性收缩性心力衰竭l 肥厚性心肌病肥厚性心肌病l 高循环动力状态（甲亢、高原）高循环动力状态（甲亢、高原）l 原发性震颤原发性震颤l 青少年和妊娠妇女（青少年和妊娠妇女（BPBP 170/110 mmHg170/110 mmHg）l 焦虑等精神压力增加者焦虑等精神压力增加者l 偏头痛：缓解率高达偏头痛：缓解率高达60-80%60-80%l 术前高血压术前高血压文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目录目录u

12、受体阻滞剂概述u从指南到临床看受体阻滞剂 -高血压 -冠心病 -心力衰竭u受体阻滞剂的选择文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性、稳定性心绞痛慢性、稳定性心绞痛冠心病治疗药物：冠心病治疗药物：降低死亡率降低死亡率/发病率：阿斯匹林、发病率：阿斯匹林、ACEIACEI、阻滞剂阻滞剂（降低冠心病死亡率33%，缓解心绞痛作用最强）、他汀）、他汀缓解症状：缓解症状：阻滞剂阻滞剂 /硝酸酯硝酸酯 钙拮抗剂钙拮抗剂 （使用（使用阻滞剂阻滞剂 /硝酸酯仍有症状的患者，硝酸酯仍有症状的患者，可以将钙拮抗剂作为二线或可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用）三线药物使用）

13、2013ACC/AHA/ACP2013ACC/AHA/ACP指南指南-慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛-阻滞剂是唯一既改善症状阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性、稳定型心绞痛慢性、稳定型心绞痛适应证适应证推荐级别推荐级别证据水平证据水平 有心肌梗死病史：有心肌梗死病史：提高生存率提高生存率I IA A 预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死I IA A 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血I IA A 无心肌梗死病史：无心肌梗死病史：提高生存率提高生存率I IC C

14、 预防心肌梗死预防心肌梗死I IB B 预防和控制心肌缺血预防和控制心肌缺血I IA A2013ESC2013ESC指南指南 -阻滞剂治疗慢性稳定型冠心病阻滞剂治疗慢性稳定型冠心病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非稳定性心绞痛非稳定性心绞痛2013ACC/AHA2013ACC/AHA指南：指南：UAPUAP和和NSTEMINSTEMI药物治疗（推荐水平药物治疗（推荐水平“Class I”Class I”）抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者）抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素受体阻滞剂受体阻滞剂 ：及早使用（无禁忌证者）：及早使用（无禁忌证者）钙

15、拮抗剂：若受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：用于LDL-C100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl,高危患者mg/dl）硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阻滞剂治疗心绞痛的注意事项阻滞剂治疗心绞痛的注意事项l 禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压禁忌证：肺水肿、支气管哮喘、低血压(收缩压收缩压90 3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性

16、生物学效应人体研究和动物实验均表明：心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心力衰竭治疗新理念心力衰竭治疗新理念 受体阻滞剂之所以能从受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了部分，就是因为走出了“短期短期”、“药理学药理学”治疗的误区，认识到了长治疗的误区，认识到了长期治疗的期治疗的“生物学效应生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗理念发生根本性转，这也就是近年来心衰治疗理念发生根本性转变的依据，即：变的依据，即：修复性策略修复性策略-改变衰竭心

17、脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂阻滞剂治疗治疗CHF可能机制可能机制慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持续激活对心脏有害，可介导心肌重塑；衰竭心脏肾上腺素能活性增加的主要来源是:心脏神经元衍生的去甲肾上腺素（NE）NE是一种选择性 1受体激动动剂 NE对人体 1受体的选择性为 2受体的20倍；为1受体的10倍 衰竭心脏受体之比-1：2：1 约 2:1:1因而因而：1 1受体通路是最主要的心脏毒性通路受体通路是最主要的心脏毒性通路；治疗心衰的有益效应是治疗心衰的有益效应是 1 1受体拮抗的一类效应；这

18、就是受体拮抗的一类效应；这就是受体阻滞剂治疗慢性心衰的受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。根本基础。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。慢性心衰的治疗目标慢性心衰的治疗目标慢性心衰原发疾病治疗延缓进展逆转心室重构预防猝死预防猝死缓解症状文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂相比其他药物的优势阻滞剂相比其他药物的优势受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固醛固酮受体拮抗剂酮受体拮抗剂 洋地黄洋地黄 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂血管舒张剂血管舒张剂抗心律

19、失常药抗心律失常药正性肌力药物正性肌力药物钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂他汀类药物他汀类药物阿司匹林阿司匹林TNF-拮抗剂拮抗剂,内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂 AVP 拮抗剂拮抗剂缓解症状缓解症状 延缓进展延缓进展 预防心源性猝死预防心源性猝死?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。-阻滞剂是阻滞剂是治疗治疗CHF的一线药物的一线药物 2012ESC2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南对症状性心衰（心功能II-IV级）患者，推荐受体阻滞剂作为一线药物治疗受体阻滞剂作为一线药物治疗，能够降低心衰住院及早死风险（/A）所有稳定的轻

20、中度收缩性心衰(EF40%)患者；重度心衰患者也能从阻滞剂阻滞剂获益，与获益，与ACEIACEI同同为一线为一线药物；药物；尽早启动尽早启动阻滞剂治疗阻滞剂治疗（/A）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。并非所有并非所有-阻滞剂可阻滞剂可治疗治疗CHF2013ACCF/AHA2013ACCF/AHA美国美国心力衰竭管理指南心力衰竭管理指南 对于当前或既往有心衰症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明对于当前或既往有心衰症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明可降低死亡率的可降低死亡率的 3 3 种种阻滞剂以降低发病率和死亡率阻滞剂以降低发病率和

21、死亡率：比索洛尔比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔、卡维地洛和美托洛尔 (I,A)(I,A)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阻滞剂治疗阻滞剂治疗CHF的要点的要点 慢性收缩性心力衰竭慢性收缩性心力衰竭NYHANYHA心功能心功能-IIIIII级，级，LVEF40%LVEF90%低90%首过效应 高低低（10%）生物利用度 30%50%50%30%80%90%（个体差异小，疗效显著）代谢途径 肝脏肾脏肝、肾（轻中度肝或肾功能不全时，无需调整剂量）半衰期 15小时624小时10小时（一天一次，使用方便，患者依从性高）个体差异 可达20倍34倍小 血脑屏障 易

22、透过（易产生中枢神经不良反应）不易透过可透过（不易产生中枢神经不良反应）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结小结 1 1高选择性高选择性水脂双溶水脂双溶平衡清除平衡清除使用方便使用方便文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压高血压/冠心病冠心病慢性心衰慢性心衰 起始剂量起始剂量 剂量调整剂量调整1.25mg qd每周加量1.25mg/d，至5mg/d后每4周加量2.5mg/d 起始剂量起始剂量 剂量调整剂量调整 目标剂量目标剂量2.5mg qd每周将日剂量增加2.5mg510mg qd 目标剂量目标剂量5

23、10mg qd剂量达标标志：静息心率剂量达标标志：静息心率5060次次/分分比索洛尔（比索洛尔（苏莱乐苏莱乐 ）推荐使用方法）推荐使用方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。替换原则比索洛尔:美托洛尔=1:10，替换时间12周。比索洛尔5mg qd酒石酸美托洛尔25mg bid早：酒石酸美托洛尔25mg晚：比索洛尔2.5mg12周后比索洛尔5mg qd琥珀酸美托洛尔47.5mg qd早：琥珀酸美托洛尔23.75mg晚：比索洛尔2.5mg12周后比索洛尔（比索洛尔（苏莱乐苏莱乐 ）推荐使用方法）推荐使用方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感谢您的聆听！