发热待查临床思维与处理课件.ppt

1、发热待查临床思维与发热待查临床思维与处理处理l 定义：机体在致热原定义：机体在致热原 的作用下，体温中枢的作用下，体温中枢“调定点调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。上移，从而引起体温的调节性升高。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，3致病微生物致病微生物内毒素内毒素外毒素外毒素抗原抗体抗原抗体 复合物复合物类固醇类固醇致炎物致炎物发热激活物发热激活物单核细胞单核细胞 直接直接OVLT下丘脑下丘脑

2、Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩散热皮肤血管收缩散热 骨骼肌寒战产热骨骼肌寒战产热 体温升高体温升高 外源性致热原外源性致热原内生致热原内生致热原、等有有无致热原性发热无致热原性发热体温中枢、产热过多、体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊散热过少、植物神经紊乱乱4 5定义：发热定义：发热 病人，经常规病人，经常规 检查和治疗检查和治疗 ，体温仍，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，l 国内

3、：病程周以上，体温多次超过国内：病程周以上，体温多次超过，经完整病史询问、，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。详细体检后仍不能明确诊断者。l 国外：病程周以上，体温超过国外：病程周以上，体温超过，入院周仍不能明确诊，入院周仍不能明确诊断者。断者。671.1.详细采集病史的重要性详细采集病史的重要性2.2.仔细追问病史仔细追问病史3.3.全面反复的体格检查全面反复的体格检查4.4.实验室检查实验室检查5.5.诊断性治疗诊断性治疗8 9l 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；后停止发热，为感染性

4、疾病；l 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；l 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，l 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断出血等，根据相应特点做出诊断 。

5、10l 发热病史发热病史l 用药史用药史l 外科手术史外科手术史l 输血史输血史l 动物接触史动物接触史l 职业史职业史l 业余爱好史业余爱好史l 旅游史旅游史翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，11陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，12 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，13l近周高热，月日入院近周高热，月日入院l白细胞正常，增高白细胞正常，增高l有拔草病史有拔草病史l学生每年月、月份

6、出现发热。学生每年月、月份出现发热。l白细胞、正常白细胞、正常病史是关键！14l 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变病；病；l 淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；恶性组织细胞病与淋巴瘤；l 脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；l 心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，15颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点口腔溃疡面部皮疹 出血点出血点片状出血片状出血欧氏结节

7、、损害欧氏结节、损害（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤淋巴瘤 静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质、系统性血管系统性血管炎炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹虫咬痕皮疹虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎体格检查常是诊断的关键！16全面的体检是重要手段！l患者，女性，岁，发

8、热月余，白细胞，使用多种患者，女性，岁，发热月余，白细胞，使用多种抗菌药物疗效不佳抗菌药物疗效不佳l体检左颈部蚕豆大淋巴结体检左颈部蚕豆大淋巴结l 活检报告：淋巴瘤活检报告：淋巴瘤l患者，男性，岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效患者，男性，岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常不佳，白细胞正常l追问病史：有时视物双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物双影；颈部可疑抵抗l 腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎17l 血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿常规，肝功能，血沉；l 血、尿细菌培养与胸片、超；血、尿细菌培养与胸片、超；l 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自

9、身抗体；l、放射性核素、活组织检查。、放射性核素、活组织检查。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，18l 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；l 应选用特异性强、疗效确切与安全性大的药物，剂量充足并完成应选用特异性强、疗效确切与安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；整个疗程；l 无特殊原因，不得随意更换药物；无特殊原因，不得随意更换药物；l 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿

10、、淋巴瘤等）常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，19热程大于周，期间有数次体温大于热程大于周，期间有数次体温大于 不能归属于发热不明发热不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿同时尿 伪装热伪装热液温度也升高液温度也升高是是重复详细询问病史与体格检查重复详细询问病史与体格检查 作相应诊断试验的追踪检查作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部 线检

11、查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗抗体，细泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗抗体，细 作相应诊断试验的追踪检查作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血次、大便寄生虫虫卵次，胞、大便隐血次、大便寄生虫虫卵次，血培养血培养 次次 患者情况是否恶化患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪随访、重复理学检查、追踪 异常发现异常发现 是是无异常理学检查发现无异常理学检查发现 无异常无异常不是不是不是不是有异常发现有异常发现 一项或多项异常一项或多项异常无无 是是20腹部腹部 追踪相应的发现追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培

12、养、真菌培养肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史与理学检查，复习好像初次接触病人一样重复病史与理学检查，复习 追踪追踪 所有的实验室资料所有的实验室资料 病情加重病情加重 病人情况稳定病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为随访作为随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性阳性阳性发现阳性发现阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，21 病

13、因 分 析22发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、皮肌炎、风湿热、药物热、皮肌炎、变态反应与结缔组织病变态反应与结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉多肌炎、结节性多动脉炎、结节性炎、结节性 脂膜炎、成人病等脂膜炎、成人病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾上

14、腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、热射病、大的手术、创伤与烧伤等大的手术、创伤与烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑脑出血、脑干伤、植物神经功能紊干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热2324l 结核病结核病l 伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒l 感染性心内膜炎感染性心内膜炎l 败血症败血症l 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染l 慢性尿路感染慢性尿路感染l 艾滋病艾滋病l 其他各种感染：病毒、型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌其他各种感染：

15、病毒、型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染感染 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，25l 淋巴瘤淋巴瘤l 恶性组织细胞病恶性组织细胞病l 白血病白血病l 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，26l 系统性红斑狼疮、多发性肌炎系统性红斑狼疮、多发性肌炎l 类风湿关节炎类风湿关节炎l 药物热药物热l 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎l 病病l 混合性结缔

16、组织病混合性结缔组织病 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，27l 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）老年性颞动脉炎等）l 伪装热伪装热l 家族性地中海热家族性地中海热l 周期热周期热陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，28l 患者：女，岁。年月因患者：女，岁。年月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸

17、水，行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达伴发热、畏寒、寒战，体温最高达。l 查腹水常规示细胞数。单核细胞，多核细胞。血常规示查腹水常规示细胞数。单核细胞，多核细胞。血常规示白细胞，白细胞，。，。l 予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。29l 体检：神清，一般可，体检：神清，一般可，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（），双下肢轻度浮肿。区叩痛（），移动性浊音（），双下肢轻度浮肿。l 入院后，查胸片两肺纹理增多，超示慢

18、肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部示肝脏多入院后，查胸片两肺纹理增多，超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数，腹发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞，。水培养无细菌生长。血常规示白细胞，。l 诊断：脾切除术后膈下脓肿。诊断：脾切除术后膈下脓肿。l 处理：去甲万古霉素处理：去甲万古霉素 舒氨新灭滴灵舒氨新灭滴灵 ，静脉滴注。，静脉滴注。l 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部，膈效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗

19、一周，复查腹部，膈下脓肿消退，好转出院。下脓肿消退，好转出院。30l 患者：女，岁。年月因患者：女，岁。年月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。入院。l 临床表现与治疗经过：患者体临床表现与治疗经过：患者体 温最高达温最高达 。伴明显畏寒、寒战。伴明显畏寒、寒战 。并反复出现皮疹，。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以与咽痛。查血常规：白细胞同时伴有四肢关节酸痛以与咽痛。查血常规：白细胞 ，。三次血培养，均无细菌生，。三次血培养，均无细菌生长。血沉，蛋白电泳示长。血沉，蛋白电泳示 球蛋白增球蛋白增 高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治

20、疗，疗高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效效 欠佳。后改用甲基强的松龙静脉滴注。一周欠佳。后改用甲基强的松龙静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常，皮疹消退，后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。减量，好转出院。l 诊断：变应性亚败（诊断：变应性亚败（病）病）3132应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要 33l 具有抗炎、抗毒、抗休克以与免疫抑制作用；具有抗炎、抗毒、抗休克以与免疫抑制作用；l 一般

21、情况下不用，少数情况（疑有药物热、病等）；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、病等）；l 滥用改变原有的热型和临床表现，延误诊断，长期应用加重原有滥用改变原有的热型和临床表现，延误诊断，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，34l 对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；断以经验性抗

22、菌治疗；l 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，35l 下列情况应与时解热下列情况应与时解热l 适用于高热；适用于高热；l 持续发热不退者；持续发热不退者；l 伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；l 病因明确的长期发热性疾病等病因明确的长期发热性疾病等l 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）恶性肿瘤患者（持续发

23、热加重病体消耗）l 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）l 选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 l 加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，36l 可作为紧急降温措施；可作为紧急降温措施；l 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；股沟部冷敷；l 降低室温（降低室温（）。）。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第版第版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生

24、出版社，37正确和全面认识解热药物38l 定义：指一类具有解热、镇痛和或抗炎、抗风湿作用的药物。定义：指一类具有解热、镇痛和或抗炎、抗风湿作用的药物。l 共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（，）的生物合成，共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（，）的生物合成，从而发挥疗效。从而发挥疗效。杨世杰杨世杰 主编主编.药理学药理学.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，39l 针对发热病因针对发热病因l 针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：l 干扰或阻止的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发干扰或阻止的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用挥作用l 妨碍或对抗对

25、体温调节中枢的作用妨碍或对抗对体温调节中枢的作用l 阻断发热介质的合成阻断发热介质的合成杨世杰杨世杰 主编主编.药理学药理学.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，40l 解热镇痛药对合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药对合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致l 解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响抑制抑制 合成酶（环加氧酶）41l 苯胺类：苯胺类：l 对乙酰氨基酚（扑热息痛）对乙酰氨基酚（扑热息痛）l 吡唑酮类：吡唑酮类：l 保泰松（布他酮）与其化谢产物羟基保泰松保泰松（布他酮）与其

26、化谢产物羟基保泰松l 水杨酸类：水杨酸类：l 乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酰水杨酸（阿司匹林）l 有机酸类：有机酸类：l 吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）杨世杰杨世杰 主编主编.药理学药理学.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，42世界卫生组织（）推荐：对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点43l 老年体弱，幼儿与体温在老年体弱，幼儿与体温在以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。l 一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。l 解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。功能不全者应慎用或禁用。l 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。44Thank you45