国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介课件.ppt

1、2007国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明张苏明华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院附属同济医院 神经内科神经内科 国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明显示显示自由基自由基清除剂清除剂NXY-059NXY-059一系列一系列研究研究能减少梗塞面积能减少梗塞面积能改善功能预后能改善功能预后国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明自由基自由基清除剂清除剂NXY-059阳性结果阳性结果显著降低显著降

2、低急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中的致残率的致残率国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明以往以往结果结果提示提示能减少溶栓能减少溶栓治疗时脑出治疗时脑出血转化的血转化的发生率发生率SAINT-II的亚组的亚组实验实验国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明SAINT-II的亚组的亚组实验实验提示提示一些针对超急一些针对超急性期脑缺血后，性期脑缺血后，进行抢救性神经进行抢救性神经保护治疗的临保护治疗的临床实际效果非常床实际效果非常有限，当在未能有限，当在未能及时再通复流的及时再通复流的状况下更是如此状况下更是如此国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 这一论点事实上这一论点事实上也已经

3、被也已经被2007年的其年的其它急性脑卒中试验的它急性脑卒中试验的结果先后所验证。结果先后所验证。国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明Thrombolytic Therapy(1 H)国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明Thrombolytic Therapy(24 H)国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明近期，近期，扩大时间窗扩大时间窗是急性缺血是急性缺血卒中治疗的最新研究热点。运卒中治疗的最新研究热点。运用用MRIMRI灌注弥散不匹配技术，在灌注弥散不匹配技术，在世界范围内许多大型卒中单元世界范围内许多大型卒中单元中，开展扩宽时间

4、窗溶栓治疗中，开展扩宽时间窗溶栓治疗的临床试验已日益增多。的临床试验已日益增多。国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明2006年两个年两个扩宽时间窗扩宽时间窗溶栓治疗的溶栓治疗的大型观察研大型观察研究已经报道究已经报道支持支持该治该治疗措疗措施的施的二级二级证据证据提供提供国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明Thomalla等汇总比较了在等汇总比较了在MRI选择选择的有大型卒中的有大型卒中rtPA试验数据的病人试验数据的病人中中6小时内应用静脉小时内应用静脉rtPA的结果和的结果和有征兆的出血并发症有征兆的出血并发症柯尔曼等对柯尔曼等对3小时

5、内基于小时内基于CT接受接受rtPA溶栓的病人和溶栓的病人和3小时或小时或3小时以后基于小时以后基于MRI接受溶栓的病人进行了比较接受溶栓的病人进行了比较3小时后基小时后基于于MRI的的治疗在安治疗在安全性和临全性和临床结果上床结果上都可与都可与3小小时内治疗时内治疗相媲美相媲美国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明DEFUSE试试验招募了一验招募了一些病人在发些病人在发作后作后3-6小时小时内接受内接受rtPA溶栓治疗，溶栓治疗，治疗前后分治疗前后分别行别行MRI检查检查只有存在灌只有存在灌注弥散不匹注弥散不匹配的病人才配的病人才能从溶栓与能从溶栓与早期再灌注早期再灌注中获益，他中获益，

6、他人则没有人则没有MRIMRI灌注弥灌注弥散不匹配散不匹配能区分较能区分较晚的晚的(3-6(3-6小时）小时）再灌注对再灌注对哪些病人哪些病人有益，对有益，对哪些病人哪些病人益甚至有益甚至有害害结果发现结果发现研究确立研究确立国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明DIAS试验试验DEDAS试验试验运用运用MRI不匹配技术选不匹配技术选择在择在3-9小时的时间窗里小时的时间窗里使用新型的纤溶酶原激使用新型的纤溶酶原激活剂：去氨普酶活剂：去氨普酶发现：在去氨普发现：在去氨普酶的最佳剂量酶的最佳剂量（125ug/kg）下，）下，有有MRI不匹配的不匹配的病人在病人在3-9小时内小时内应用去氨普酶

7、能应用去氨普酶能获得更高的再灌获得更高的再灌注率，且比对照注率，且比对照组获得更好的临组获得更好的临床效果床效果国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明DIAS-IIDIAS-II试验对试验对CTCT或或MRIMRI灌注弥散灌注弥散不匹配的病人在不匹配的病人在3-93-9小时内分别小时内分别静脉给予静脉给予90ug/kg,90ug/kg,125ug/kg125ug/kg的的DesmoteplaseDesmoteplase与与安慰剂进行比较安慰剂进行比较 意外结果意外结果DIAS-II试验结果试验结果并未显示有效并未显示有效，与，与安慰剂组和安慰剂组和90ug/kg组相比，组相比，125ug/

8、kg组死亡率相应更高，组死亡率相应更高，尽管据调查这些更尽管据调查这些更多的死亡多发生在治多的死亡多发生在治疗后很久，且死因明疗后很久，且死因明显不是神经系统所致显不是神经系统所致 国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明由于由于试验缺乏试验缺乏闭塞部位闭塞部位及再通的及再通的必要信息必要信息已经再通的病人有可能已经再通的病人有可能拖延临床治疗和停用拖延临床治疗和停用进一步的神经影像检查进一步的神经影像检查是病人以是病人以CT灌注为基础灌注为基础和以和以MRI为标准之间为标准之间所造成的差异所造成的差异国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明尽管尽管DIAS-II的结果令人失望，但的结果令

9、人失望，但它也在对病人它也在对病人3小时后溶栓治疗有小时后溶栓治疗有效性的选择上更进了一步。我们效性的选择上更进了一步。我们期待着另一个安慰剂对照试验期待着另一个安慰剂对照试验EPITHET试验（平面回波评价试验（平面回波评价溶栓治疗试验）来进一步探索和溶栓治疗试验）来进一步探索和核实这个命题。核实这个命题。国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 自从自从PROACT-研究首研究首先提出动脉内溶栓存在有效性先提出动脉内溶栓存在有效性已经过去近十年，尽管许多研已经过去近十年，尽管许多研究中心一直在给那些不适合静究中心一直在给那些不适合静脉内治疗标准的患者使用动脉脉内治疗标准的患者使用动脉内溶

10、栓治疗，但是仍然没有一内溶栓治疗，但是仍然没有一个确定性的动脉法优于静脉法个确定性的动脉法优于静脉法溶栓治疗的试验完成。溶栓治疗的试验完成。国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明MELT研究研究（大脑中动脉（大脑中动脉栓子局部纤维栓子局部纤维蛋白溶解酶干蛋白溶解酶干预实验）预实验）有助于有助于确信动脉内确信动脉内给药的方式给药的方式是一种可是一种可行的选择行的选择国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明尽管主要的结局还没尽管主要的结局还没有发现不同，但是在有发现不同，但是在预设的次要结局评分预设的次要结局评分良好的病例数显示出良好的病例数显示出增多，而死亡率和出增多，而死亡率和出血并没有

11、显著差异血并没有显著差异国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 因此，因此，20072007年春季年春季在格拉斯哥召开的欧洲在格拉斯哥召开的欧洲卒中大会上宣布的卒中大会上宣布的FSATFSAT试验结果也倍受期待。试验结果也倍受期待。国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明rFVIIa能减少能减少血肿扩血肿扩大约大约50%50%能够显能够显著降低著降低死亡率死亡率达达38%38%改良改良RankinRankin评分评分更高更高国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 但这次，却没有明确表现出有类似但这次，却没有明确表现出有类似良好临床效果的作用，

12、尽管良好临床效果的作用，尽管rFVIIarFVIIa具具有稍好的止血效果是事实，且其安全有稍好的止血效果是事实，且其安全性能也没有大的问题（血栓栓塞事件性能也没有大的问题（血栓栓塞事件的风险是的风险是5%5%），但不同剂量组），但不同剂量组rFVIIarFVIIa对死亡率和对死亡率和mRSmRS评分却没有影响评分却没有影响 国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 由此看来由此看来IIB期试验对照组期试验对照组临床情况明显差，而临床情况明显差，而FAST的对的对照组病人则相对更走运一些，两照组病人则相对更走运一些，两者都是具有偶然性的事实者都是具有偶然性的事实国际脑卒中急性期临床试验相关进展

13、评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 这些事件在老年患者这些事件在老年患者中更常见，且可能使研究中更常见，且可能使研究的目标信号（即减少和控的目标信号（即减少和控制出血量的治疗能否得到制出血量的治疗能否得到较好的生存率和功能恢复）较好的生存率和功能恢复）被弱化被弱化国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明3 3小时后应用小时后应用rFVIIarFVIIa治疗就有治疗就有5%5%的风险会发生的风险会发生血栓栓塞，而可血栓栓塞，而可能没有什么益处能没有什么益处国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明这在未来评估这在未来评估rFVIIa对对ICH的作用的研究的作用的研究中将是必要

14、的中将是必要的国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明年龄年龄7575岁，血肿体积岁，血肿体积60ml60ml，脑室内出血，脑室内出血5ml5ml，出血时间出血时间22小时小时国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际国际STICHSTICH外科治疗和外科治疗和FASTFAST控制早期控制早期血肿扩大两项血肿扩大两项大型脑出血治大型脑出血治疗试验研究疗试验研究的阴性结果的阴性结果我国目前临床我国目前临床应用较多的微创应用较多的微创血肿清除技术具血肿清除技术具有发展潜力，但有发展潜力，但其技术设施需要其技术设施需要进一步完善改进进一步完善改进治疗技

15、术方法治疗技术方法需要进一步需要进一步探索优化探索优化国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明探索方向：探索方向：将止血剂结合与血将止血剂结合与血肿微创清除术的治肿微创清除术的治疗组疗组国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明Mayer等研究者认为：等研究者认为：除非有更多数据支除非有更多数据支持，当前持，当前rFVIIa使用的使用的适应症应该仅限于对适应症应该仅限于对华法令引起的急性颅华法令引起的急性颅内出血患者的急救中内出血患者的急救中 国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明INTERACT试验试验(急性脑卒中急性脑卒中严格降压试验严格降压试验)初步结果证明初步结果证明快速降压到靶

16、目快速降压到靶目标标140/90mmHg是可行的，可能是可行的，可能控制血肿扩大，控制血肿扩大，并且耐受性好并且耐受性好 国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明 迄今的数据有希望迄今的数据有希望能提供一个显著改善能提供一个显著改善临床结局的结果，而临床结局的结果，而且其确定性的试验正且其确定性的试验正在计划中。在计划中。国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明去骨瓣去骨瓣减压术减压术和枕骨和枕骨大孔成大孔成型术型术能通过降低颅内压、能通过降低颅内压、恢复邻近区域血流再恢复邻近区域血流再通、恢复脑干与半球通、恢复脑干与半球的中线位置等机制来的中线位

17、置等机制来预防恶性预防恶性MCA区域区域大梗死后的死亡大梗死后的死亡国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明三者都限定为三者都限定为6060岁岁以下患者，并且以下患者，并且手术限于卒中发手术限于卒中发作后作后4848小时以内。小时以内。共共9393名患者，名患者，随机分为手术组随机分为手术组和药物组和药物组结果显示：结果显示：去骨瓣减压使生去骨瓣减压使生存率提高了一倍存率提高了一倍多（从多（从29%29%到到78%78%）绝对危险度减绝对危险度减少了少了51%51%，更为，更为重要的是，去骨重要的是，去骨瓣减压并不增瓣减压并不增加完全残疾的风险加完全

18、残疾的风险1年后以年后以mRS来评估来评估国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明随着临床医生逐渐随着临床医生逐渐将去骨瓣减压术将去骨瓣减压术用于实践，相应用于实践，相应的问题也会凸现的问题也会凸现首先施行该手术的最佳时间和指首先施行该手术的最佳时间和指征应如何来确定？征应如何来确定？VahediVahedi等人的等人的汇总分析认为，汇总分析认为，2424小时内施术并小时内施术并不优于稍晚时间不优于稍晚时间,有的卒中中心有的卒中中心采纳了中线移位大于采纳了中线移位大于7mm7mm及昏及昏迷作为合适并容易掌握的指征迷作为合适并容易掌握的指征其次，该手术

19、是否适其次，该手术是否适于优势半球梗死的于优势半球梗死的患者，答案也是肯定的：患者，答案也是肯定的：经经metameta分析其功能分析其功能恢复结果在两侧是近似的恢复结果在两侧是近似的国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明显而易见不应该期望老年显而易见不应该期望老年患者的生存质量能达到和患者的生存质量能达到和年轻患者相同的满意程度。年轻患者相同的满意程度。当前缺乏更多的证据可以当前缺乏更多的证据可以参考，所以老年人手术指参考，所以老年人手术指征仍然难以划定征仍然难以划定国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明致谢国际脑卒中急性期临床试验相关进展评介张苏明