头孢他啶的临床应用价值课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。OUTLINEo革兰阴性杆菌对头孢他啶的敏感性及其变迁革兰阴性杆菌对头孢他啶的敏感性及其变迁n对肠杆菌科细菌的抗菌活性对肠杆菌科细菌的抗菌活性n对糖非发酵菌的抗菌活性及其变迁对糖非发酵菌的抗菌活性及其变迁o头孢他啶的药动学特性头孢他啶的药动学特性o头孢他啶在感染病治疗中的作用及地位头孢他啶在感染病治疗中的作用及地位o抗菌药物的不良反应比较抗菌药物的不良反应比较1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(6015株)非产

2、ESBL(4530株)产ESBL(6015株)非产ESBL(4530株)阿米卡星8.12.8头孢哌酮/舒巴坦12.12.6庆大霉素58.234.3头孢西丁15.66.7哌拉西林96.945.7亚胺培南1.01.2哌拉西林/他唑巴坦6.93.1美罗培南1.31.2头孢唑林9930厄他培南3.01.7头孢呋辛9720环丙沙星70.839.0头孢噻肟9816复方磺胺甲噁唑75.257.1头孢他啶497.5磷霉素9.63.9头孢吡肟416CHINET 2011 头孢他啶对非产ESBL肠杆菌科细菌具良好抗菌活性2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。克雷伯菌属的耐

3、药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2668株)非产ESBL(3711株)产ESBL(2668株)非产ESBL(3711株)阿米卡星18.48.7头孢哌酮/舒巴坦23.211.4庆大霉素58.217.1头孢西丁32.110.5哌拉西林96.727.4亚胺培南9.39.9哌拉西林/他唑巴坦22.412.4美罗培南10.99.1头孢唑林98.224厄他培南10.711.5头孢呋辛94.921环丙沙星42.917.3头孢噻肟96.419复方磺胺甲噁唑72.829.9头孢他啶65.315磷霉素11.211.5头孢吡肟43.413CHINET 2011 头孢他啶对非产ESBL肠杆菌科细菌具

4、良好抗菌活性3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。奇异变形杆菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(147株)非产ESBL(480株)产ESBL(147株)非产ESBL(480株)阿米卡星23.53.6头孢哌酮/舒巴坦2.80.6庆大霉素66.417.4头孢西丁13.23.5哌拉西林74.713.4亚胺培南6.95.1哌拉西林/他唑巴坦2.10.4美罗培南0.00.9头孢唑林9634厄他培南2.60.0头孢呋辛9018环丙沙星71.221.4头孢噻肟9314复方磺胺甲噁唑92.144.4头孢他啶235磷霉素66.713.4头孢吡肟235

5、CHINET 2011 头孢他啶对非产ESBL肠杆菌科细菌具良好抗菌活性4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AgentSusc Int Res CZ 1 2 4 CTX 12 4FEP 81632CRO 124CAZ 48 16ATM 48 16Old(M100-S19)Revised(M100-S20)AgentSusc Int Res CZ 8 16 32 CTX 816-32 64FEP 81632CRO 816-3264CAZ 816 32ATM 816 325文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。按C

6、LSI新折点判定，产ESBL大肠埃希菌及奇异变形杆菌中较大比例对头孢他啶敏感，临床意义？Wang P,JCM 2011;49:3127这些菌株对头孢唑啉、头孢呋辛及头孢噻肟均100耐药6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国产ESBL细菌的主要基因型为CTX-M型ESBLs基因分布基因分布1.CTX-M:98%2.SHV:03.CTX-M+SHV:01.CTX-M:97%2.SHV:03.CTX-M+SHV:0大肠埃希菌大肠埃希菌1.CTX-M:65%2.SHV:4%3.CTX-M+SHV:21%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌Wan

7、g P,JCM 2011;49:31277文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国医院感染ESBLs产酶株的分子流行病学研究表明，CTX-M型酶是最为常见的基因型，甚至某些地区CTX-M-1组型ESBLs的检出率已经超过TEM和SHV型ESBLs。国内北京流行国内北京流行CTX-M-14、22、24、SHV-2、12 6。上海以上海以CTX-M-3为主为主 7，浙江以浙江以CTX-M-22、24为主为主 8 广州发现广州发现CTX-M-9、13、14 9 8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CTX-M型ESB

8、L的特点o对头孢噻肟、头孢曲松的水解能力很强o对头孢他啶水解能力弱o对头孢吡肟有一定的水解能力9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CTX-M酶对窄谱头孢菌素水解活性最高，而水解青霉素类的活性不及对窄谱头孢菌素水解活性最高，而水解青霉素类的活性不及TEM和和SHV。该类酶对头孢噻肟的耐药程度远远高于头孢他啶，通常情况下对头孢噻肟的耐药该类酶对头孢噻肟的耐药程度远远高于头孢他啶，通常情况下对头孢噻肟的耐药高于头孢他啶至少高于头孢他啶至少35倍倍 。对头孢他啶酶活性弱是多数对头孢他啶酶活性弱是多数CTX-M酶区别于酶区别于TEM、SHV头孢菌素酶的标志。头

9、孢菌素酶的标志。此外，此外，CTX-M酶表现出对酶表现出对头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗头孢匹罗高度的水解活性，高度的水解活性，对对7-a-甲氧基头孢菌素类（甲氧基头孢菌素类（头孢西丁头孢西丁）和碳青酶烯类（亚胺培南、）和碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南美罗培南）无水解活性无水解活性 10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TEM、SHV型ESBL的特点o只是含有SHV的ESBLs，对头孢他啶高耐药o只是含有TEM的ESBLs,对头孢他啶耐药少许多11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头孢菌素类单药治疗头孢菌素类单

10、药治疗42例例 产产ESBLs大肠埃希菌、肺克菌血症大肠埃希菌、肺克菌血症的临床预后的临床预后(g/ml)MICMIC是预测时间依赖性是预测时间依赖性抗菌药物治疗有效的关键抗菌药物治疗有效的关键PK/PD参数，当头孢他啶体内参数，当头孢他啶体内浓度超过浓度超过MIC的时间达给药间的时间达给药间期的期的40-50%时，预期可达时，预期可达85%以上的临床疗效以上的临床疗效20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头孢他啶药物组织浓度肺组织肺组织1g iv16.3支气管支气管1g iv4.8痰液痰液40-115mg/kg iv3.3腹膜液腹膜液1-2g iv

11、48.3淋巴液淋巴液1g iv24.4骨骨2g iv31.1胆汁胆汁(胆管内胆管内)1g iv28-32头孢他啶在呼吸道等组织中，可达到较高的药物浓度头孢他啶在呼吸道等组织中，可达到较高的药物浓度21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。OUTLINEo革兰阴性杆菌对头孢他啶的敏感性及其变迁革兰阴性杆菌对头孢他啶的敏感性及其变迁n对肠杆菌科细菌的抗菌活性对肠杆菌科细菌的抗菌活性n对糖非发酵菌的抗菌活性及其变迁对糖非发酵菌的抗菌活性及其变迁o头孢他啶的药动学特性头孢他啶的药动学特性o头孢他啶在感染病治疗中的作用及地位头孢他啶在感染病治疗中的作用及地位n呼吸

12、道感染呼吸道感染n脑膜炎脑膜炎n粒缺发热粒缺发热nICU感染感染o抗菌药物的不良反应比较抗菌药物的不良反应比较22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。亚洲各地医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP)的病原菌组成致病菌致病菌印度印度中国中国韩国韩国泰国泰国台湾台湾假单胞菌属假单胞菌属 20%18%23%17.8%21%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌38%16%9%28.2%20%MRSA5%16%23%7.6%18%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌23%14%11%7.7%9%大肠埃希菌大肠埃希菌6%2.8%3.6%其他肠杆菌科其他肠杆菌科 8%8%3.2%

13、嗜麦芽窄食单嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 3.4%Am J Infect Control 2008;36:S93-100糖非糖非发酵菌发酵菌肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010年年菲律宾菲律宾微生物学微生物学和感和感染性病学会推荐染性病学会推荐头头孢他啶孢他啶治疗高危治疗高危CAP*患者患者美国胸科协会美国胸科协会/美国感染美国感染病协会院内获得性肺炎病协会院内获得性肺炎指南推荐指南推荐头孢他啶头孢他啶经验经验性治疗晚发性治疗晚发HAP*中华医学会呼吸病学

14、分会社中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断治疗指南区获得性肺炎诊断治疗指南推荐推荐头孢他啶头孢他啶联合用药治疗联合用药治疗需入住需入住ICU且有铜绿假单胞且有铜绿假单胞菌感染危险因素患者菌感染危险因素患者英国微生物化疗学会指英国微生物化疗学会指南推荐头南推荐头孢他啶治孢他啶治疗有疗有铜绿假单胞菌感染因素铜绿假单胞菌感染因素的的HAP患者患者中华医学会慢性阻塞性中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南推荐肺疾病诊治指南推荐头头孢他啶孢他啶治疗有铜绿假单治疗有铜绿假单胞菌感染危险因素的胞菌感染危险因素的COPD*患者患者桑德福热病桑德福热病39版、版、40版均推荐版均推荐头孢他啶头孢他啶联合用药治疗

15、需入住联合用药治疗需入住ICU的的CAP*患者患者*HAP：院内获得性肺炎；：院内获得性肺炎；CAP：社区获得性肺炎；：社区获得性肺炎；COPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病 新加坡卫生部，全国医学研新加坡卫生部，全国医学研究理事会推荐推荐究理事会推荐推荐头孢他啶头孢他啶联合用药治疗需入住联合用药治疗需入住ICU的的CAP*患者患者美国医院共识报告推美国医院共识报告推荐荐头孢他啶头孢他啶联合用药联合用药治疗伴有肺部基础疾治疗伴有肺部基础疾病及需入住病及需入住ICU的的CAP*患者患者1.美国美国2005医院获得性肺炎治疗指南医院获得性肺炎治疗指南.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.200

16、6;6(6):420-423.2.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.3.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志;2007.4.Masterton RG,et al.J Antimicrob Chemother.2008;62:5-34；5.Bosker G et al.Clinical Panel Members 2004;5:1-45.6.File Jr TM et al.Drugs 2003;63:181-205.7.Report of the Task Forc

17、e on Community-acquired Pneumonia 1998 PPGG-ID.9.桑德福热病桑德福热病39、40版版各类指南推荐头孢他啶作为各类指南推荐头孢他啶作为下呼吸道感染的经验用药下呼吸道感染的经验用药24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。迟发性或具多重耐药感染危险因素患者医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎：ATS/IDSA推荐的经验治疗方案as belowAm J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41625文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。迟发性或具

18、多重耐药感染危险因素患者医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎：ATS/IDSA推荐的抗菌药物给药方案Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41626文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例 铜绿假单胞菌感染o男，男，65岁岁o反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰15年，加重年，加重3天入院，发热天入院，发热38-39，每天痰量每天痰量200 ml，晨起痰液呈黄绿色，晨起痰液呈黄绿色o检体：两肺闻大量湿啰音检体：两肺闻大量湿啰音o胸部胸部CT示支气管扩张伴感染，血示支气管扩张伴感染，血WBC 13.5109/L，P79o近近3年

19、多次痰培养为铜绿假单胞菌年多次痰培养为铜绿假单胞菌o诊断：支扩伴感染诊断：支扩伴感染o治疗：头孢他啶治疗：头孢他啶 2g ivgtt q8h 阿米卡星阿米卡星 0.6 ivgtt qd，用药后，用药后第第3日痰量减少，用药日痰量减少，用药2w每天咳痰每天咳痰5口左右，色白，出院口左右，色白，出院27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例 铜绿假单胞菌感染 讨论o支气管扩张病史长者，感染病原菌多为铜绿假单胞菌，且不能清除支气管扩张病史长者，感染病原菌多为铜绿假单胞菌，且不能清除o抗菌治疗指证：急性感染发作，痰量大量增多，变黄或黄绿色，具抗菌治疗指证：急性

20、感染发作，痰量大量增多，变黄或黄绿色，具发热、乏力等全身表现者发热、乏力等全身表现者o抗菌治疗原则：抗菌治疗原则：n剂量足，如头孢他啶剂量足，如头孢他啶6g/d n疗程长疗程长n联合用药联合用药-内酰胺药物内酰胺药物+氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星：无协同，喹诺酮类的组织浓度高，抑制生物膜，为无协同，喹诺酮类的组织浓度高，抑制生物膜，为唯一的抗铜绿假单胞菌的口服抗菌药唯一的抗铜绿假单胞菌的口服抗菌药 28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。铜绿假单胞菌肺部感染的抗菌药物比较o青

21、霉素类：青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林n敏感菌可选用，有一定耐药性敏感菌可选用，有一定耐药性o头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟n耐药性及不良反应低耐药性及不良反应低o酶抑制剂合剂：酶抑制剂合剂：哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸n用于多重耐药菌感染用于多重耐药菌感染 o碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n用于重症、多重耐药菌感染用于重症、多重耐药菌感染o氟喹诺酮类：环丙沙星（氟喹诺酮类：环丙沙星（

22、IV）、左氧氟沙星（）、左氧氟沙星（PO）n用于重症感染的联合治疗，口服用于轻症感染或序贯用药用于重症感染的联合治疗，口服用于轻症感染或序贯用药o氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素n用于联合治疗，具耳肾毒性、组织浓度低用于联合治疗，具耳肾毒性、组织浓度低29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。革兰阴性菌占革兰阴性菌占50.2%，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等胞菌等李光辉李光辉,朱德妹朱德妹.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2007;17(10):12781281.常见

23、致病菌检出率常见致病菌检出率(%)对上海地区部分医院对上海地区部分医院19951995年年1 1月月-2004-2004年年1212分离出的分离出的428428株致病菌进行监测研究。株致病菌进行监测研究。30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IDSA指南推荐头孢他啶可经验性用于治疗不同年龄和易感因素的细菌性（GNB）脑膜炎易感因素易感因素致病菌致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗年龄年龄 50岁岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性菌斯德菌、需氧革兰阴性菌万古霉素联合氨苄西林联合万古霉素联

24、合氨苄西林联合三三代头孢代头孢脑部外伤脑部外伤 颅骨基底部骨折颅骨基底部骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组组-溶血性链球菌溶血性链球菌万古霉素万古霉素+三代头孢菌素三代头孢菌素 开放性性外伤开放性性外伤金葡菌、凝血阴性葡萄球菌金葡菌、凝血阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌如表皮葡萄球菌)、需、需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟、万古霉素、万古霉素+头头孢他啶孢他啶、万古霉素、万古霉素+美罗培南美罗培南神经外科术后神经外科术后需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)、金葡菌、金葡菌、

25、凝血阴性葡萄球菌凝血阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌如表皮葡萄球菌)万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟、万古霉素、万古霉素+头头孢他啶孢他啶、万古霉素、万古霉素+美罗培南美罗培南脑脊液分流术脑脊液分流术凝血阴性葡萄球菌凝血阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌如表皮葡萄球菌)、金葡菌、需、金葡菌、需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)、痤疮丙酸杆、痤疮丙酸杆菌菌万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟、万古霉素、万古霉素+头头孢他啶孢他啶、万古霉素、万古霉素+美罗培南美罗培南Allan R.Tunkel.Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267

26、8431文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。粒缺感染患者的常见细菌Freifeld AG,Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表 2 2 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 缺缺 乏乏 及及 非非 缺缺 乏乏 者者 血血 流流 感感 染染 的的 病病 原原 菌菌 分分 布布 （CID 2003；36:1103-10）病病 原原 菌菌 ANC1000/mm3(n=1913)(%)革革 兰兰 阳阳 性性 球球 菌菌 487(61.0)1152(60.6)

27、葡葡 萄萄 球球 菌菌 350（43.9）779（40.7）凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 252(31.6)566(29.6)金 葡 菌 98(12.3)213(11.1)肠肠 球球 菌菌 属属 50(6.3)265(13.9)粪 肠 球 菌 25(3.1)100(5.2)屎 肠 球 菌 18(2.3)122(6.4)链链 球球 菌菌 属属 73(9.1)90(4.7)草 绿 色 链 球 菌 23(2.9)15(0.8)其 他 链 球 菌 14(1.8)18(0.9)革革 兰兰 阴阴 性性 杆杆 菌菌 199(24.9)521(27.2)大 肠 埃 希 菌 58(7.3)148(7.7)

28、肺 炎 克 雷 伯 菌 43(5.4)130(6.8)铜 绿 假 单 胞 菌 29(3.6)90(4.7)肠 杆 菌 属 25(3.1)55(2.9)厌厌 氧氧 菌菌 38(4.8)55(2.9)真真 菌菌 74(9.3)185(9.7)念 珠 菌 属 69(8.6)161(8.4)其 他 5(0.6)23(1.2)33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题1 1，2 2感染是癌症患者最常见的合并症和主要死亡原因。60%75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%50%的实体瘤患者死亡

29、原因是感染。病人血中粒细胞数低于500/mm3者，感染的危险明显增高。患有绿脓杆菌脓毒症中性粒细胞低下的病人能在48小时内死亡。参考文献：1.汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-444.2.Spencer RC.Public Health Laboratory.An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology,Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United

30、 Kingdom.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996;37:295-301.34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。绿脓杆菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌绿脓杆菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一之一1 1，2 2目前引起肿瘤病人感染的主要病原菌是革兰阴性细菌，特别是大肠杆菌、绿脓杆菌和克雷白杆菌，约占所有病原微生物的60%80%。在ICU病房中，绿脓杆菌的发生率可达29%，而患有败血症新生儿中达25%。参考文献：1.汤钊猷主编，现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社出版.第一版.2003：438-4

31、44.2.Spencer RC.Public Health Laboratory.An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology,Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996;37:295-301.35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IDSA 200

32、2年粒缺指南的经验治疗方案 CID 2002;34:730-5136文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中性粒细胞减少伴发热患者的初始经验性治疗流程图中性粒细胞减少伴发热患者的初始经验性治疗流程图4 4 发热(体温 38.3)+粒细胞减少(500/mm3)低危险度口服用药静脉用药不需万古霉素需万古霉素高危险度环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸(仅限成人)单药治疗+万古霉素复达欣头孢匹肟或碳青霉烯类复达欣头孢匹肟抗绿脓青霉素或碳青霉烯类+氨基糖苷类复达欣头孢匹肟或碳青霉烯类3-5天后再评价参考文献：4.Hughes WT,Armstrong D,Bodey G

33、P et al.2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer.Clinical Infectious Disease 2002;34:730-51.Figure 1.Algorithm for initial management of febrile neutropenic patients.See tables 3 and 4 for rating system for patients at low risk.Carbapenem,imipenem or me

34、ropenem.联合治疗37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。IDSA 2010年粒缺指南的经验治疗方案Freifeld AG,Clin Infect Dis 2011;52:e56-93 38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头孢他啶在ICU感染患者中的应用oICU感染的特点感染的特点n革兰阴性菌感染多，医院感染多，耐药性高革兰阴性菌感染多，医院感染多，耐药性高n基础疾病多，脏器功能损害多基础疾病多，脏器功能损害多o头孢他啶的优势：头孢他啶的优势：n对革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌，具良好抗菌活性对革兰阴性菌

35、包括铜绿假单胞菌，具良好抗菌活性n不良反应低，对正常菌群影响小，对脏器功能损害小不良反应低，对正常菌群影响小，对脏器功能损害小o头孢他啶在头孢他啶在ICU的应用的应用n中度革兰阴性菌感染的经验或病原治疗中度革兰阴性菌感染的经验或病原治疗n明确病原并显示敏感病原菌所致的重度感染明确病原并显示敏感病原菌所致的重度感染39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例 继发真菌感染o女，女，75岁岁oCOPD史史17年，咳嗽、咳痰加重伴发热年，咳嗽、咳痰加重伴发热3天入院天入院o糖尿病史糖尿病史20年，脑梗塞病史年，脑梗塞病史6年年o近半年反复咳嗽、咳痰，反复使用抗

36、菌药口服或静滴，每近半年反复咳嗽、咳痰，反复使用抗菌药口服或静滴，每次疗程次疗程57天天o检体：两肺闻干、湿啰音检体：两肺闻干、湿啰音o血血WBC 11.9109/L，P79o诊断：诊断：COPD伴细菌感染伴细菌感染o痰培养痰培养2次，大肠埃希菌次，大肠埃希菌40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例 继发真菌感染o入院后，以阿莫西林入院后，以阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 2.4 ivgtt q12h，用药后第，用药后第3天体天体温降至正常，第温降至正常，第10天体温又上升，天体温又上升，37.538，气促症状加重，气促症状加重o复查痰培养大肠埃希菌消失

37、，白色念珠菌生长复查痰培养大肠埃希菌消失，白色念珠菌生长o临床考虑：临床考虑：n1.继发真菌感染？继发真菌感染？n2.药物热？（后基本排除：无皮疹、药物热？（后基本排除：无皮疹、WBC不低、嗜酸性粒细胞正不低、嗜酸性粒细胞正常）常）o改用药方案：改用药方案：n氟康唑氟康唑 0.4 ivgtt qd+头孢他啶头孢他啶 2.0 ivgtt q12hn停阿莫西林停阿莫西林/克拉维酸克拉维酸o治疗反应：治疗反应：2天后体温正常，气促逐渐缓解天后体温正常，气促逐渐缓解41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例 继发真菌感染 讨论o真菌感染的诊断真菌感染的诊断n危

38、险因素：危险因素：o结构性肺病结构性肺病COPD史史17年年o近半年反复使用抗菌药近半年反复使用抗菌药o糖尿病史，脑梗塞病史糖尿病史，脑梗塞病史n临床表现：体温降至正常后又上升，气促加重临床表现：体温降至正常后又上升，气促加重n痰培养白念珠菌生长（作为参考）痰培养白念珠菌生长（作为参考）o抗菌药改为头孢他啶的理由：抗菌药改为头孢他啶的理由：n大肠埃希菌对其敏感（疗程已较长，或可停用抗菌药）大肠埃希菌对其敏感（疗程已较长，或可停用抗菌药）n降低对人体正常菌群的影响降低对人体正常菌群的影响42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。OUTLINEo革兰阴性杆菌

39、对头孢他啶的敏感性及其变迁革兰阴性杆菌对头孢他啶的敏感性及其变迁n对肠杆菌科细菌的抗菌活性对肠杆菌科细菌的抗菌活性n对糖非发酵菌的抗菌活性及其变迁对糖非发酵菌的抗菌活性及其变迁o头孢他啶的药动学特性头孢他啶的药动学特性o头孢他啶在感染病治疗中的作用及地位头孢他啶在感染病治疗中的作用及地位o抗菌药物的不良反应比较抗菌药物的不良反应比较43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美国FDA妊娠期抗菌药应用的危险度分类oB类：类：n青霉素类、青霉素青霉素类、青霉素内酰胺内酰胺酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂n头孢菌素类头孢菌素类n氨曲南、美罗培南、厄他培南氨曲南、美罗培

40、南、厄他培南n克林霉素、达托霉素、磷霉素克林霉素、达托霉素、磷霉素n红霉素、阿奇霉素红霉素、阿奇霉素n甲硝唑、呋喃妥因甲硝唑、呋喃妥因oC类：类：n亚胺培南亚胺培南n环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星加替沙星、莫西沙星n多粘菌素多粘菌素E、氯霉素、氯霉素n万古霉素、利奈唑胺万古霉素、利奈唑胺n克拉霉素、克拉霉素、SMZcon替硝唑替硝唑oD类：类：n四环素、替加环素四环素、替加环素n氨基糖苷类氨基糖苷类A类：孕妇体内研究提示无危险类：孕妇体内研究提示无危险B类：动物实验无危险，人体试验不充分，或动物有毒性但人体研究无毒性类：动物实验无危险，人体试验不充分，或动物有毒

41、性但人体研究无毒性C类：动物研究有毒性，人体研究不充分，用药可能利多弊少类：动物研究有毒性，人体研究不充分，用药可能利多弊少D类：有危害人体证据，但可能还是益处多类：有危害人体证据，但可能还是益处多44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要类别抗菌药物的不良反应比较抗菌药类别抗菌药类别毒性反应毒性反应过敏反过敏反应应对正常对正常菌群影菌群影响响肝脏肝脏肾脏肾脏血液血液神经精神经精神神胃肠道胃肠道内内酰酰胺胺类类青霉素类青霉素类+头孢菌素类头孢菌素类-+碳青霉烯类碳青霉烯类+酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂+喹诺酮类喹诺酮类+大环内酯类大环内酯类+-+四环素类

42、四环素类+-+糖肽类糖肽类+-氨基糖苷类氨基糖苷类-+-45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各代头孢菌素特点比较各代头孢菌素特点比较G+菌菌G-菌菌绿脓绿脓肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定一代一代+二代二代+三代三代+/+四代四代+46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0.10.20.512510亚胺培南更优亚胺培南更优头孢菌素更优头孢菌素更优研研 究究RR 95%CI比重比重%RR 95%CIBodey 等等(1996)Cherif 等等(2004)Fleischhack 等等(2001)Freifeld 等等

43、(1995)Radd 等等(2003)Roiston等等(1992)总计总计(95%Cl)N=2025不良事件总数：不良事件总数：52(碳青霉烯类碳青霉烯类),27(头孢菌素类头孢菌素类)异质性：异质性：2=4.14，df=5(P=0.53)，I2=0%总影响率：总影响率：Z=2.91(P=0.004)1.82 11.10 (0.62,199.52)32.67 1.13 (0.48,2.67)14.79 1.23 (0.34,4.50)32.25 2.44 (1.15,5.20)10.87 2.73 (0.74,10.06)7.60 1.39 (0.24,8.24)100.00 1.94 (1

44、.24,3.04)Mical Paul.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,176189.对对33项随机对照研究进行回顾荟萃分析，评价常用抗菌药物经验性治疗粒缺发热患者的疗效及安全性项随机对照研究进行回顾荟萃分析，评价常用抗菌药物经验性治疗粒缺发热患者的疗效及安全性47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床症状临床症状临床描述临床描述头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦不良反应停药不良反应停药 1.5%3.2%腹泻腹泻 胃肠道胃肠道1%1%11%恶心、呕吐恶心、呕吐

45、R1%7%发热发热 超敏反应超敏反应R2%皮疹皮疹2%2%4%肝脏、肝功能异常肝脏、肝功能异常6%过敏反应过敏反应R0头痛头痛 中枢神经系统中枢神经系统1%2%8%意识模糊意识模糊R嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多 血液系统血液系统8%1%凝血酶原时间凝血酶原时间中性粒细胞减少中性粒细胞减少1%1%血小板减少血小板减少库姆斯试验阳性库姆斯试验阳性4%14%：有不良反应，但发生率不详；：有不良反应，但发生率不详；0：未见报导；：未见报导；R：发生率：发生率1的罕见不良反应的罕见不良反应；：尚无资料；：尚无资料头孢他啶具有良好的安全性头孢他啶具有良好的安全性Gllbert DN 主编，热病第主编，热病第40版版.48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。结论：头孢他啶仍是治疗革兰阴性菌感染安全有效的抗菌药头孢他啶对革兰阴性菌头孢他啶对革兰阴性菌仍保持良好的抗菌活性仍保持良好的抗菌活性头孢他啶是不良反应头孢他啶是不良反应最低的抗菌药之一最低的抗菌药之一众多指南推荐用于呼吸道、众多指南推荐用于呼吸道、脑膜炎及粒缺发热等脑膜炎及粒缺发热等头孢他啶的特点头孢他啶的特点有效：有效：对革兰阴性菌对革兰阴性菌(肠杆菌科、铜绿假肠杆菌科、铜绿假 单胞菌单胞菌)感染具良好的疗效感染具良好的疗效安全：安全：不良反应低不良反应低49