抗菌药临床应用管理常态化策略-课件.pptx

1、抗菌药应用管理常态化策略抗菌药应用管理常态化策略主任药师主任药师抗菌药临床应用专项整治抗菌药临床应用专项整治 开展为期开展为期3 3年的专项整治活动，重点对年的专项整治活动，重点对2 2级以上公立级以上公立医院的抗菌药临床应用进行规范医院的抗菌药临床应用进行规范 针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的针对临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决措施加以解决 2 2级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受级以上医院要设置感染科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于低于30%30%抗菌药物采购目录要在卫生

2、行政部门备案，抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，三级医三级医院抗菌药物品种原则上不超过院抗菌药物品种原则上不超过5050种，种，2 2级不超过级不超过3535种种。确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门。确实需要目录以外的，须经省级卫生行政部门核准其申请的品种、规格的数量和种类核准其申请的品种、规格的数量和种类2022-10-202建立临床应用管理体系建立临床应用管理体系 行政管理行政管理 技术规范技术规范 监测监控监测监控 教育培训教育培训 从医务人员、管理人员和普通大众入手，最终实从医务人员、管理人员和普通大众入手，最终实现目标现目标 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理完善抗

3、菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进平持续改进2022-10-203措施得力措施得力 质量万里行与抗菌药应用整治结合检查质量万里行与抗菌药应用整治结合检查 制定了分级管理、指导原则和办法制定了分级管理、指导原则和办法 那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界那一条都离不开专家的支持，当然也包括药学界全力支持全力支持 药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处药师作为医疗工作的重要技术支持系统，应在处方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防方合理性评价，促进安全、有效、经济用药，防止用药失误，滥用药

4、物，维护患者正当用药权益止用药失误，滥用药物，维护患者正当用药权益等方面发挥更大的作用等方面发挥更大的作用 2022-10-204整治活动的成绩整治活动的成绩 品种数和使用强度都明显下降品种数和使用强度都明显下降 品种由品种由7070余种（余种（1111年）下降到年）下降到4343种（种（1212年）年）使用率：住院由使用率：住院由67.3%67.3%（1010年）下降到年）下降到54.2%54.2%（1212年）年），清洁切口预防用药率由，清洁切口预防用药率由95.4%95.4%下降到下降到54.9%54.9%，其他手术从，其他手术从97.3%97.3%下降到下降到77.5%77.5%使用强

5、度（使用强度（DDD/100 DDD/100人人天）由天）由20102010年的年的77.677.6，下降，下降到到20122012年的年的59.859.8 为使管理常态化制定了标准治疗指南为使管理常态化制定了标准治疗指南2022-10-205完善管理制度和技术干预完善管理制度和技术干预 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法部长令部长令8484号，号，分级管理（非限制、限制、特殊）是亮点分级管理（非限制、限制、特殊）是亮点 抗菌药临床应用专项整治抗菌药临床应用专项整治 20102010 抗菌药物临床临床应用指导原则抗菌药物临床临床应用指导原则 细菌耐药监测网与抗菌药物监测网细菌耐药

6、监测网与抗菌药物监测网 国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南 2022-10-206取得巨大成功取得巨大成功 国外认可、祝贺中国取得的成绩国外认可、祝贺中国取得的成绩 专业技术人员、企业的支持专业技术人员、企业的支持 减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升减轻负担，耐药菌下降，门诊水平提升 得到广泛认可得到广泛认可 对我国产业结构改变带来深刻影响对我国产业结构改变带来深刻影响 对企业，世界生态的影响深远对企业，世界生态的影响深远2022-10-207监测数据显示监测数据显示 院内金黄葡萄球菌中院内金黄葡萄球菌中MRSAMRSA检出率达检出率达70%70%大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率

7、超大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对三代头孢耐药率超过过50%50%大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率约70%70%ICUICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药超过60%60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，多重耐药相关的院内感染，极易导致重症肺炎，败血症治疗的失败败血症治疗的失败 加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实加强合理用药和临床病原学诊断水平，采取切实可行的院内感染控防措施可行的院内感染控防措施2022-10-208附加损害附加损害 指造成生态学

8、不良影响指造成生态学不良影响 因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定植或感染。因抗菌药选用不当，出现耐药菌株，导致耐药菌的定植或感染。头孢菌素或喹诺酮头孢菌素或喹诺酮抗菌治疗易造成抗菌治疗易造成 和环境和空气污染一样重要和环境和空气污染一样重要损害的风险可以通过多种流行病学研究损害的风险可以通过多种流行病学研究，针对不同的抗生，针对不同的抗生素种类进行评估素种类进行评估 头孢菌素头孢菌素相关与随后的细菌感染相关与随后的细菌感染:耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌,产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌,耐耐-内酰胺酶类不动杆菌属内酰胺酶类不动杆菌属,以及艰

9、以及艰难梭菌难梭菌 喹诺酮类喹诺酮类相关的细菌感染相关的细菌感染:MRSA:MRSA感染感染,并增加革兰阴性杆菌诸如铜并增加革兰阴性杆菌诸如铜绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。绿假单孢菌（绿脓杆菌）的喹诺酮耐药性。三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为三代头孢菌素与喹诺酮类似乎都不适合在医院作为“主力主力”抗菌治疗而持续应用抗菌治疗而持续应用2022-10-209 产产EBSLsEBSLs率率 年度年度 总总DDDsDDDs 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 平均平均 20062006 101.57101.57 35.535.5 2323 29.2529.25 2007

10、2007 115.53115.53 36.936.9 29.329.3 33.133.1 20082008 139.63139.63 39.239.2 20.4 20.4 29.829.8 20092009 161.81161.81 46.546.5 2727 36.7536.75 20102010 191.05191.05 44.644.6 31.631.6 37.637.6抗菌药物总抗菌药物总DDDsDDDs（万日）与（万日）与GG产产ESBLsESBLs率间的相关性率间的相关性2022-10-2010关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活关于进一步开展全国抗菌药物专项整治活动的通知动的通知

11、2013-5-7 继续开展专项整治活动继续开展专项整治活动 品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术品种规定，临床应用情况调查，感染科设置，完善技术支撑体系，分级管理制度支撑体系，分级管理制度,杜绝违规越级处方；目录动态杜绝违规越级处方；目录动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规的品规，退、换的不得再入目录比差和违规的品规，退、换的不得再入目录 加大指标管制力度加大指标管制力度 使用率不超过：住院使用率不超过：住院60%60%，门诊，门诊20%20%，急诊，急诊40%40%更加严格、针对性强的监督措施和指标更加

12、严格、针对性强的监督措施和指标 管理常态化管理常态化2022-10-2011微生物和疾病微生物和疾病 首选药物首选药物 备用药物备用药物格兰阳性球菌格兰阳性球菌 葡萄球菌葡萄球菌 不产酶株不产酶株 青霉素青霉素 头孢一、林可头孢一、林可 产酶株产酶株 耐酶青霉素耐酶青霉素 头孢一、林可头孢一、林可 耐甲氧西林株耐甲氧西林株 万古万古 万古利福平万古利福平 万古庆大万古庆大 环丙环丙 磷霉素磷霉素 骨髓炎骨髓炎 克林克林 环丙环丙格兰阴性球菌格兰阴性球菌 淋球菌淋球菌 诺氟沙星诺氟沙星 大环、四、头孢氨苄舒大环、四、头孢氨苄舒 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 青霉素青霉素SD SD 氯霉素、头孢呋辛、噻肟

13、、曲松氯霉素、头孢呋辛、噻肟、曲松格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 庆大庆大 环丙、阿米、哌拉、头二、氨苄舒环丙、阿米、哌拉、头二、氨苄舒 克雷伯杆菌（肺炎杆菌）克雷伯杆菌（肺炎杆菌）庆大、四庆大、四 阿米、哌拉、氧氟沙星、氨苄舒阿米、哌拉、氧氟沙星、氨苄舒 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 尿道感染尿道感染 环丙、庆大环丙、庆大 派拉、妥布、阿米、多黏类派拉、妥布、阿米、多黏类 其他感染其他感染 羧苄庆大、环丙羧苄庆大、环丙 阿米、哌拉庆大、头三、多黏类阿米、哌拉庆大、头三、多黏类 抗菌药的选择入门抗菌药的选择入门2022-10-2012青霉素类青霉素类 高效、低毒、临床应用广泛。一般用量

14、下毒性不高效、低毒、临床应用广泛。一般用量下毒性不明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒明显，但大剂量注射对中枢神经系统有一定的毒性，严重不良反应包括过敏性休克等性，严重不良反应包括过敏性休克等 苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸苄星青霉素抗菌谱与青霉素相仿，更为长效，吸收较慢，维持时间长。血浓度较低，不能用于重收较慢，维持时间长。血浓度较低，不能用于重急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心急性感染，仅于敏感菌所致的轻中度感染，风心病及风湿热病人的长期治疗。病及风湿热病人的长期治疗。我国基药我国基药20122012版目录版目录：青霉素、苄星青霉素、苯唑西青霉素、苄星青霉素、苯唑

15、西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸钾钾（价格相对偏高）（价格相对偏高）2022-10-2013不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素青霉素G G：对链球菌属包括对链球菌属包括A A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISPPISP、PRSPPRSP）临床适应证：临床适应证：首选：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，首选：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体

16、螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热 不良反应不良反应 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等 其他不良反应发生率低其他不良反应发生率低青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药各级医院必备抗菌药2022-10-2014化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗 常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球菌 抗菌药选用：抗菌药选用：首选青霉素首选青霉素 可选头孢菌素

17、可选头孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生应证，减少耐药菌产生2022-10-2015耐酶青霉素耐酶青霉素 常用品种：常用品种：苯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林氯唑西林、氟氯西林 抗菌作用：抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（对甲氧西林敏感金葡菌（MSSAMSSA）具抗菌活性）具抗菌活性 对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、

18、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性 G G-菌对其耐药，菌对其耐药，MRSAMRSA对其耐药对其耐药 临床适应证：临床适应证：MSSAMSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSAMSSA感染疗效优于万古霉素感染疗效优于万古霉素苯唑西林每日苯唑西林每日4 46g6g，分，分3 34 4次静滴，严重感染可加至次静滴，严重感染可加至12g/d12g/d2022-10-2016氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素更广泛，毒性极低氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱

19、较青霉素更广泛，毒性极低，且前者更易产生耐药性。阿莫西林口服吸收快且完全，且前者更易产生耐药性。阿莫西林口服吸收快且完全，生物利用度达生物利用度达60 60 75%75%对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但逊于青霉素。对多数葡萄球菌感染无效，对肠球菌属和但逊于青霉素。对多数葡萄球菌感染无效，对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素李斯特菌属的作用优于青霉素 首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等感染、尿路感染等 其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染

20、、伤寒、其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等心内膜炎等 阿莫西林临床多阿莫西林临床多用用 2022-10-2017哌拉西林哌拉西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林用低于氨苄西林 临床适应证：临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感铜绿假单胞菌和各种敏感G G杆菌所致的败血症，呼吸杆菌所致的败血症，呼吸道、尿路、胆道、腹腔，妇科、皮肤、软组织感染，道、尿路、胆道、腹腔，妇科、皮肤、软组织感染，骨、关节感染骨、关节感染 中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 严重感染，常与氨基苷

21、类合用严重感染，常与氨基苷类合用 二级医院应备有二级医院应备有2022-10-2018青霉素、头孢菌素皮试青霉素、头孢菌素皮试临床约有临床约有1%1%10%10%对对-内酰胺类抗生素出现过敏反应内酰胺类抗生素出现过敏反应青霉素规定需做皮试青霉素规定需做皮试使用青霉素前须详细询问病史使用青霉素前须详细询问病史 既往用药史及药物过敏史，包括青霉素类及其他药物既往用药史及药物过敏史，包括青霉素类及其他药物 食物过敏史食物过敏史 过敏性疾病史如过敏性哮喘，家族史过敏性疾病史如过敏性哮喘，家族史头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3%3%6 6（10%10%20%20%）青霉

22、素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试无规定，也无国内外标准头孢菌素皮试无规定，也无国内外标准按说明书规定，主张做：用什么，做什么（按说明书规定，主张做：用什么，做什么（300g/ml300g/ml，NSNS）2022-10-2019头孢菌素特性比较头孢菌素特性比较G G+菌菌G G-菌菌铜绿铜绿肾毒性肾毒性 酶稳定酶稳定一代一代+二代二代+三代三代+/+/+四代四代+2022-10-2020一代头孢一代头孢 特点：特点：对对G G+（除肠球菌、（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好抗菌作用；外）

23、有良好抗菌作用；对对G G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性作用较差，少数大肠、肺杆等有活性 对对-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定 T T1/21/2大多较短，不易进脑脊液（大多较短，不易进脑脊液（CSFCSF）对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性 品种：头孢氨苄、品种：头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉啶、头孢拉啶、头孢羟氨苄（口服）头孢羟氨苄（口服）2022-10-2021一代头孢适应证一代头孢适应证 头孢唑林头孢唑林 ：血浓度高，：血浓度高，T T1/21/2略长，对酶稳略长，对酶稳定性相对较高，可作为定性相对较高，可作为外科手术的预防用外科手术的预防用药药 头孢氨苄头孢氨苄 ：抗菌作用略差：

24、抗菌作用略差,用于轻中度呼用于轻中度呼吸道、尿路、皮肤感染吸道、尿路、皮肤感染 头孢拉定头孢拉定 ：抗菌谱及适应证同头孢氨苄：抗菌谱及适应证同头孢氨苄 头孢羟氨苄：口服头孢羟氨苄：口服 头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性头孢硫脒：体外对肠球菌有抗菌活性2022-10-2022二代头孢二代头孢 特点特点 对对G G+菌作用与一代相似，对多数肠杆菌科细菌菌作用与一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌作用，对绿脓无活性有较好的抗菌作用，对绿脓无活性 对对-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定 在脑脊液中达一定浓度在脑脊液中达一定浓度 肾毒性轻肾毒性轻 适应症适应症 敏感菌所致呼吸道、尿路、腹腔、中枢感染敏感

25、菌所致呼吸道、尿路、腹腔、中枢感染 头孢呋辛（钠、酯）头孢呋辛（钠、酯）2022-10-2023三代头孢三代头孢 特点特点 对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对对葡萄球菌的作用较一、二代弱，对G G-菌包括肠杆菌科菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好用良好 对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 脑脊液中达一定浓度脑脊液中达一定浓度 基本无肾毒性基本无肾毒性 品种：品种：头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松 头孢哌酮、头孢哌酮、头孢他啶、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢克肟、头孢地尼、

26、头孢泊肟（后头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3 3者口服）者口服）2022-10-2024头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G G-菌有良菌有良好作用。粪淋球菌和好作用。粪淋球菌和MRSAMRSA对曲松耐药对曲松耐药 约约40%40%的药物由肝胆系统排泄的药物由肝胆系统排泄 头孢曲松头孢曲松 T T1/21/2 6 68h8h 可透过血脑屏障，进入羊水和骨骼；约可透过血脑屏障，进入羊水和骨骼；约2/32/3经肾、经肾、1/31/3由肝原型排出由肝原型排出，尿和胆汁中浓度较高，尿和胆汁中浓度较高 G G-菌对噻

27、肟菌对噻肟 耐药率较高，以耐药率较高，以ESBLs ESBLs、CTX-MCTX-M型为主型为主 T T1/21/2 1 1h h适应症：敏感菌和适应症：敏感菌和PISPPISP（青霉素中介）所致呼吸道、尿路（青霉素中介）所致呼吸道、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染、肝胆系统及中枢神经系统感染2022-10-2025头孢他啶头孢他啶 对对G G+菌作用与一代相似或差菌作用与一代相似或差 对对G G-菌作用突出，对铜绿假单胞菌作用较菌作用突出，对铜绿假单胞菌作用较强，超过其他强，超过其他-内酰胺类和氨基苷类内酰胺类和氨基苷类 肠球菌、肠球菌、MRSAMRSA、李斯特菌、难辨梭状芽孢、李斯特菌、难

28、辨梭状芽孢杆菌和脆弱拟杆菌对其耐药杆菌和脆弱拟杆菌对其耐药 体内分布广泛，心肌中也有一定浓度体内分布广泛，心肌中也有一定浓度 体内不代谢，原型经肾排泄，体内不代谢，原型经肾排泄，T T1/21/2 2 2h h 遇碳酸氢钠不稳当，不宜配伍遇碳酸氢钠不稳当，不宜配伍2022-10-2026项目项目呋呋 辛辛唑唑 啉啉曲曲 松松他他 啶啶拉拉 定定氨氨 苄苄报告总数报告总数 5463 30752 52604 15383 586 552 致死数致死数 81 1.5%354 1.2%260 0.5%68 0.4%2 0.3%1 0.2%肾衰数肾衰数153 2.8%795 2.6%357 0.7%139

29、 0.9%1 0.2%2 0.4%FDA MedwatchFDA Medwatch系统收集的头孢类抗菌药物的系统收集的头孢类抗菌药物的ADRADR报告数报告数2003年第4季度至2012年第3季度FDA Medwatch系统收集到的6种头孢类抗菌药物的ADR报告数2022-10-2027含酶抑制剂复方的要求含酶抑制剂复方的要求 药动学：合剂的两个药物的药动学：合剂的两个药物的T T1/21/2应接近应接近 药效学：两药的比例应合理，达到最药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用大的抑菌作用2022-10-2028 酶抑制剂酶抑制剂舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam)克拉

30、维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用抑制质粒编码抑制质粒编码-内酰胺酶（包括广谱头孢他啶和头孢噻肟水解内酰胺酶（包括广谱头孢他啶和头孢噻肟水解酶）。强度：他唑巴坦酶）。强度：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性不增强对不增强对-内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性酶抑制剂酶抑制剂2

31、022-10-2029含酶抑制剂复方的适应证含酶抑制剂复方的适应证 产产-内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗 需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于不推荐用于-内酰胺类内酰胺类敏感菌感染、非敏感菌感染、非产产-内酰胺酶耐药菌感染内酰胺酶耐药菌感染2022-10-2030阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:15:1）有静脉及口服制剂）有静脉及口服制剂氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 （2:12:1）肾功能损害者必须调整剂量肾功能损害者必须调整剂量哌拉西林哌拉西林

32、/他唑巴坦（他唑巴坦（8:18:1）替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸（15:115:1、15:215:2）阿莫西林阿莫西林/美洛西林美洛西林/哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 （2:12:1、1:1 1:1）常用含酶抑制剂复方常用含酶抑制剂复方2022-10-2031含酶抑制剂复方比较含酶抑制剂复方比较肠杆菌科肠杆菌科细菌细菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌鲍曼不动鲍曼不动杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌属链球菌属MRSAMRSA阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+NANA+头

33、孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+2022-10-2032碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌谱广抗菌谱广 对对G G+G G-对对需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用 有较好的耐酶性能，与其他有较好的耐酶性能，与其他-内酰胺类较少出现交叉内酰胺类较少出现交叉耐药耐药 治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感治疗呼吸道、尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染，总有效率为染，总有效率为80%80%。主要用于：产。主要用于：产ESBLsESBLs细菌引细菌引起的反复发作性或复杂感染起的反复发作性或复杂感染 对厌氧菌作用优异，对铜绿假单胞菌无效对厌氧菌作用优异，对铜绿假单胞菌无效 亚胺培南、美罗培南、

34、厄他培南亚胺培南、美罗培南、厄他培南2022-10-20332022-10-2033亚胺培南亚胺培南-西司他汀西司他汀 抗菌谱广抗菌谱广 对对G G+G G-需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用需氧菌和厌氧菌具有抗菌作用 有较好的耐酶性能，与其他有较好的耐酶性能，与其他-内酰胺类较少内酰胺类较少出现交叉耐药出现交叉耐药 西司他汀是肾肽酶抑制剂，使亚胺培南在肾不受西司他汀是肾肽酶抑制剂，使亚胺培南在肾不受破坏和减少排泄。肾功不全需调整剂量破坏和减少排泄。肾功不全需调整剂量 T T1/21/2 约约1h1h 偶引起伪膜性肠炎偶引起伪膜性肠炎2022-10-2034单环单环-内酰胺类内酰胺类-氨曲南氨曲南 主

35、要作用于主要作用于PBPPBP3 3,抑制细胞壁合成。抑制细胞壁合成。对一些对一些G G菌（大肠、克雷伯奇异变形、铜绿假单胞等菌（大肠、克雷伯奇异变形、铜绿假单胞等）有抗菌作用，抗）有抗菌作用，抗-内酰胺酶性能较强，对一些耐内酰胺酶性能较强，对一些耐-内酰内酰胺类菌株有效，与氨基苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和胺类菌株有效，与氨基苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用肠杆菌属的作用 T T1/21/2 1.7h1.7h 用于呼吸道、皮肤软组织、腹腔、妇科、胸腔感用于呼吸道、皮肤软组织、腹腔、妇科、胸腔感染和败血症染和败血症 与青霉素不存在交叉过敏，但仍慎用；孕妇慎用与青霉素不存在交叉过敏，

36、但仍慎用；孕妇慎用 与氨基苷类合用肾毒性相对增强与氨基苷类合用肾毒性相对增强2022-10-2035大环内酯类的特点大环内酯类的特点（2-12-1）通常是抑菌剂，高浓度对很敏感细菌具杀菌作用通常是抑菌剂，高浓度对很敏感细菌具杀菌作用 抗菌谱窄抗菌谱窄 需氧需氧G G+和和G G-球菌和杆菌、部分厌氧菌、不典型病原体球菌和杆菌、部分厌氧菌、不典型病原体 不同品种间不同品种间交叉耐药交叉耐药 仅仅5%5%青霉素敏感对大环内酯耐药，而青霉素敏感对大环内酯耐药，而60%60%青霉素耐药株对其耐药青霉素耐药株对其耐药 碱性环境碱性环境中抗菌活性较强中抗菌活性较强 尿路感染时要碱化尿液（非离子化药物对细胞

37、有较高渗透力，尿路感染时要碱化尿液（非离子化药物对细胞有较高渗透力，pHpH偏碱偏碱性时其抗微生物作用增强）性时其抗微生物作用增强）血药浓度低血药浓度低 在在前列腺前列腺浓度相对较高，为血浆浓度的浓度相对较高，为血浆浓度的40%40%，母乳浓度也较高，母乳浓度也较高2022-10-2036大环内酯类的特点大环内酯类的特点（2-22-2）药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障 主要经胆汁排泄，进行肝肠循环主要经胆汁排泄，进行肝肠循环 毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害损害 口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物口服给药时不耐酸，常采用肠

38、溶片或酯化衍生物 细胞内浓度细胞内浓度 细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体的病原体 由于过度使用，造成耐药菌株的日益增多。不同由于过度使用，造成耐药菌株的日益增多。不同品种之间存在交叉耐药性品种之间存在交叉耐药性2022-10-2037 吸收吸收 分布分布 排泄排泄红霉素红霉素易被胃酸破坏，肠道易被胃酸破坏，肠道吸收吸收组织和体液中有广泛组织和体液中有广泛的分布，除脑脊液外，的分布，除脑脊液外，均可达抗菌有效浓度均可达抗菌有效浓度主要经胆汁排泄，主要经胆汁排泄，部分肠道重吸收，部分肠道重吸收，尿液排出尿液排出7 71515罗红霉素罗红霉素耐酸，生物利用度高

39、耐酸，生物利用度高72728585，进食使吸，进食使吸收减少收减少渗透性好渗透性好T T1/21/2较长，较长，8.48.415.5h15.5h，胆管、肺、，胆管、肺、尿排泄尿排泄克拉霉素克拉霉素胃酸稳定，有首过效胃酸稳定，有首过效应，生物利用度仅为应，生物利用度仅为 50505555，代谢产物，代谢产物具活性，食物不改变具活性，食物不改变吸收吸收组织和细胞穿透性好组织和细胞穿透性好尿液浓度高尿液浓度高阿奇霉素阿奇霉素胃酸稳定，吸收迅速，胃酸稳定，吸收迅速，生物利用度生物利用度37374040，T T1/21/2484872h72h（40406868）组织浓度为血药浓度组织浓度为血药浓度101

40、0100100倍倍主要以原形自胆管、主要以原形自胆管、小部分自尿排出小部分自尿排出大环内酯类抗生素的特点大环内酯类抗生素的特点2022-10-2038红霉素红霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌脑膜炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆菌以外的厌氧菌梭状杆菌以外的厌氧菌军团菌、支原体、衣原体、螺旋体军团菌、支原体、衣原体、螺旋体罗红霉素罗红霉素 对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红

41、霉素相仿，素相仿，对嗜肺军团菌对嗜肺军团菌作用略强于红霉素作用略强于红霉素克拉霉素克拉霉素 对对G+G+菌的抗菌活性最强，对菌的抗菌活性最强，对流感杆菌流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高，的抗菌活性较红霉素增高，对对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体最强最强阿奇霉素阿奇霉素 对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌革兰阴性菌的抗的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体肺炎支原体作用作用最强最强大环内脂类抗菌谱和抗菌活性大环内脂类抗菌谱和抗菌活性2022-10-2

42、039大环内酯类大环内酯类ADRADR 胃肠道反应：胃肠道反应：腹痛、腹胀、恶心、呕吐腹痛、腹胀、恶心、呕吐 机制：内酯环机制：内酯环C3C3及及C5C5位上的双甲位上的双甲基氨结构能诱发胃肠蠕动素释放基氨结构能诱发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动。而刺激胃肠蠕动。肝损害肝损害：以胆汁淤积为主，亦可发生肝实以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质损害质损害 耳毒性：耳毒性：耳聋为主，听力下降，前庭功能耳聋为主，听力下降，前庭功能受损受损 剂量高于剂量高于4g4g时易发生时易发生 用药用药1 1 2 2周时出现周时出现 老年肾功能不良者发生机会多老年肾功能不良者发生机会多静脉给药常可见静脉给药常可见血栓性静脉

43、血栓性静脉炎炎，肌肉或皮下注射会引起，肌肉或皮下注射会引起剧痛、局部硬结甚至坏死剧痛、局部硬结甚至坏死心脏毒性：心电图复极异常心脏毒性：心电图复极异常、Q-TQ-T间期延长间期延长、恶性心律、恶性心律失常、尖端扭转型室性心动失常、尖端扭转型室性心动过速过速药疹、药物热药疹、药物热溶血性贫血、间质性肾炎、溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见肾功能衰竭等罕见2022-10-2040大环内酯类的药物相互作用大环内酯类的药物相互作用 只有红霉素和克拉霉素只有红霉素和克拉霉素细胞色素细胞色素p450p450酶的酶的抑制剂，可使很多药物清除率降低：抑制剂，可使很多药物清除率降低：茶碱类茶碱类 地高辛地

44、高辛 卡马西平卡马西平 环孢素环孢素 阿司咪唑阿司咪唑 西沙必利西沙必利 华法林华法林2022-10-2041THANK YOUSUCCESS2022-10-2042可编辑大环内酯类大环内酯类-临床需求临床需求链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏患者）链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒（用于青霉素过敏患者）百日咳：携带者的治疗百日咳：携带者的治疗/密切接触人员的预防密切接触人员的预防白喉：白喉：根除白喉棒状杆菌根除白喉棒状杆菌 不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程 幽门螺杆菌：克拉霉素应用最广幽门螺杆菌：克拉霉素应用最广 性传播性疾病（性传播性疾病（STDST

45、D）社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）。地红霉素的适应症中提到）。地红霉素的适应症中提到 2022-10-2043 泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染-支原体感染支原体感染 相关疾病相关疾病 敏感试验敏感试验/红霉素红霉素 肺炎支原体肺炎支原体 （M.pneumoniaeM.pneumoniae）人型支原体人型支原体 （M.hominisM.hominis）解脲支原体解脲支原体 （M.ureaplasmaM.ureaplasma）发酵支原体发酵支原体 （M.fermentansM.fermentans）*阿奇霉素和克林霉素敏感阿奇霉素和克林霉素敏感 *可有部分耐药可有部分耐药支原体肺

46、炎支原体肺炎盆腔炎、肾盂肾炎盆腔炎、肾盂肾炎盆腔炎、流产后发盆腔炎、流产后发热、产后热热、产后热非淋菌尿道炎、尿道前列非淋菌尿道炎、尿道前列腺炎、附睾炎、反复自发腺炎、附睾炎、反复自发性流产、死胎性流产、死胎发热、呕吐、腹泻和发热、呕吐、腹泻和关节感染关节感染敏感敏感耐药耐药敏感敏感*耐药耐药*2022-10-2044 相关疾病相关疾病 治疗治疗 泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染-衣原体感染衣原体感染 泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染:尿道炎、子宫内膜炎、输卵管炎、尿道炎、子宫内膜炎、输卵管炎、附睾炎及性病淋巴肉芽肿附睾炎及性病淋巴肉芽肿沙眼和包含体结膜炎沙眼和包含体结膜炎新生儿新生儿/婴幼儿

47、感染婴幼儿感染:结膜炎、结膜炎、肺炎肺炎沙眼衣原体沙眼衣原体红霉素红霉素2g/2g/日，分日，分4 4次，次，2 2 3 3周周阿奇霉素阿奇霉素1g/1g/日日罗红霉素罗红霉素0.15g0.15g日日2 2次次克拉霉素克拉霉素0.5g0.5g日日2 2次次 7 7 1414天天0.5%0.5%红霉素软膏红霉素软膏红霉素红霉素40mg/kg.d40mg/kg.d，4 4次次/日日 共共10 10 1414天。天。2006美国CDC性传播疾病指南推荐衣原体感染的治疗方案阿奇霉素是治疗沙眼衣原体感染的一线选择William M.Geisler et al.Clin Infect Dis 2007；4

48、4s77-s832022-10-2045克林霉素克林霉素吸收吸收 IV IV和口服和口服 快速和完全吸收快速和完全吸收(F=90%)(F=90%)，食物对吸收影响极小，食物对吸收影响极小不是大环内酯类外派泵的底物，对大环内酯类耐不是大环内酯类外派泵的底物，对大环内酯类耐药的外排机制菌株，对克林霉素仍敏感药的外排机制菌株，对克林霉素仍敏感 分布分布无论无论POPO还是还是IVIV血清浓度极佳血清浓度极佳 广泛分布于各种体液及包括骨骼在内的组织中，脑脊广泛分布于各种体液及包括骨骼在内的组织中，脑脊液中不能达到有意义的浓度液中不能达到有意义的浓度可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿可透过胎盘，渗入

49、乳汁，禁用于孕妇及婴儿排泄排泄主要在肝脏代谢，严重肝功能衰竭者可能发生积蓄，主要在肝脏代谢，严重肝功能衰竭者可能发生积蓄，应适当调整剂量应适当调整剂量代谢产物主要从尿和胆汁排泄。代谢产物主要从尿和胆汁排泄。T T1/2 1/2 2.52.53h3h透析时不被清除透析时不被清除2022-10-2046 临床需求临床需求 体内分布：骨髓组织浓度最高体内分布：骨髓组织浓度最高 临床应用临床应用 -对需氧的对需氧的G G球菌及较敏感的厌氧菌引起的严重感染球菌及较敏感的厌氧菌引起的严重感染 -敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染 -盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）盆、腹腔

50、感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题 没有临床合并应用的指征没有临床合并应用的指征 克林霉素、红霉素与氯霉素虽结构不同，但它们均作克林霉素、红霉素与氯霉素虽结构不同，但它们均作用于同一部位，从而这些抗生素之一对核糖体结合均可抑用于同一部位，从而这些抗生素之一对核糖体结合均可抑制其它两药与该核糖体的相互作用。制其它两药与该核糖体的相互作用。2022-10-2047临床常见抗感染药对临床常见抗感染药对P450P450酶的抑制剂酶的抑制剂 CYP1A2 CYP1A2 环丙沙星、氟喹诺酮环丙沙星、氟喹诺酮 CYP2C19 CYP2C19 氯霉