1、刘贤岳中山市人民医院神经内科硕士研究生2016-6-241行业专项癫痫为例2行业专项+一、瞳孔检查的内容+二、瞳孔调节的解剖生理+三、瞳孔改变及其临床意义+1、大小异常+2、瞳孔反应异常+四、小结3行业专项+1、观察瞳孔大小、形状、位置、两边是否对、观察瞳孔大小、形状、位置、两边是否对称：称：+正常：直径3-4mm，规则圆形，双侧等大，位置居中。儿童稍大，老年人稍小。+瞳孔缩小：2mm，瞳孔扩大：5mm+2、对光反射：直接、间接。、对光反射：直接、间接。+3、调节反射：、调节反射：与辐辏反射一起，将食指定于患者眼前10-15cm，嘱患者注视远处（如天花板），然后再注视眼前手指，观察患者瞳孔变化
2、。正常：双眼球会聚，瞳孔缩小。4行业专项+1、调节瞳孔大小的肌肉+瞳孔括约肌瞳孔括约肌（副交感神经）+瞳孔开大肌（交感神经）5行业专项+2、瞳孔对光反射通路光线光线视网膜视网膜 视神经视神经 视交叉视交叉 视束视束 上丘臂上丘臂 上丘上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节节后纤维节后纤维瞳孔括约肌瞳孔括约肌 传导径路上传导径路上任何一处损任何一处损害均可引起害均可引起瞳孔光反射瞳孔光反射消失和瞳孔消失和瞳孔散大散大 6行业专项+3、辐辏及调节反射通路7行业专项+4、眼交感神经通路8行业专项+1、大小改变：、大小改变：两侧缩小、两侧扩大、两侧不等两侧不
3、等+1）两侧瞳孔缩小（）两侧瞳孔缩小（2mm）：）：睡眠、麻醉、远视、眼的炎症、老年、脑动脉硬化、梅毒感染、药物中毒（有机磷农药、吗啡及鸦片的衍生物、巴比妥类药物等）。急性脑桥病变（如出血）时，瞳孔极度缩小（1mm），呈针尖样瞳孔。+2）两侧瞳孔扩大（）两侧瞳孔扩大（5mm)：焦虑、惊慌、疼痛、甲亢、近视、药物作用（阿托品、可卡因等）、肉毒素中毒、深昏迷、双侧视觉通路损害（伴有光反射消失）、反Horner综合征（颈交感神经刺激性病变所致）。9行业专项+3）两侧瞳孔不等）两侧瞳孔不等瞳孔瞳孔交感神经通路副交感神经通路刺激性病变刺激性病变刺激性病变刺激性病变破坏性病变破坏性病变破坏性病变破坏性病变
4、临床实践中，以破坏性病变破坏性病变所致瞳孔改变多见。一侧瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小：Horner综合征综合征。一侧瞳孔扩大：一侧瞳孔扩大：脑疝脑疝。10行业专项+Horner 综合征（霍纳综合征）丘脑下部丘脑下部睫状脊髓睫状脊髓交感中枢交感中枢颈上交感颈上交感神经节神经节效应器效应器一级神经元二级神经元三级神经元瞳孔开大肌汗腺血管睑板肌、眼眶肌表现：瞳孔缩小，睑下垂不明显，无眼球凹陷，偏身无汗偏身无汗。见于：丘脑下部、脑干、上颈髓的肿瘤、炎症、血管病变、外伤等。中枢性霍中枢性霍纳综合征纳综合征完全性霍完全性霍纳综合征纳综合征典型典型表现：瞳孔缩小瞳孔缩小（瞳孔开大肌瘫痪）、上睑下垂及眼裂变小上睑下
5、垂及眼裂变小（睑板肌瘫痪）、眼球下陷眼球下陷（眼眶肌瘫痪）、颜面潮红颜面潮红（血管扩张）、面面部无汗部无汗（汗腺分泌障碍）。见于：甲状腺肿瘤、颈部淋巴结转移瘤、肺肺尖肿瘤尖肿瘤、咽后部肿瘤、颈肋外伤等。周围性霍周围性霍纳综合征纳综合征表现与经典霍纳综合征相似，但无出汗障碍无出汗障碍。见于：颈内动脉瘤、眶上裂、眶内病变。临床罕见。11行业专项+脑疝（尤其颞叶钩回疝颞叶钩回疝、小脑幕切迹疝）12行业专项+颞叶钩回疝的瞳孔改变：颞叶钩回疝的瞳孔改变：+早期：最初动眼神经受刺激，兴奋性增高，可有短暂时间的瞳孔缩小，以后患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。+中期：患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔大小
6、尚正常，对光反射减弱。+晚期：中枢衰竭期，双侧瞳孔明显散大，对光反射均消失，眼球固定。+其他表现其他表现：颅高压、意识障碍、生命体征改变。13行业专项+4、瞳孔反应的改变、瞳孔反应的改变+1）阿阿-罗瞳孔：罗瞳孔：瞳孔直接、间接对光反射均消失，而调节反射存在，瞳孔一般较小、大小不等、边缘不整齐。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见于神经梅毒神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。+2）强直性瞳孔（艾迪瞳孔）强直性瞳孔（艾迪瞳孔）：一侧瞳孔散大，直接、间接对光反射和调节反射异常，伴有腱反射减弱或消失。在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。多见于中年妇女，原因不明。14行业专项+1、瞳孔是“心灵的窗口”，瞳孔检查不可忽视。+2、瞳孔检查应包括大小、形态、位置、两边对比、对光反射和调节反射。+3、瞳孔的异常还需结合其他临床资料。+4、瞳孔的改变有时能反应全身机体的改变，为临床诊断提供线索。15行业专项+1、黄如训，神经系统疾病临床诊断基础，北京：人民卫生出版社，2015。+2、贾建平，神经病学，北京：人民卫生出版社，2013。+3、王忠诚，王忠诚神经外科学，武汉：湖北科学技术出版社，2008。16行业专项17行业专项
