抗菌药物临床使用现状与思考课件.ppt

1、2022-10-2011996 长江流域医院用药信息网资料分析长江流域医院用药信息网资料分析1998 全球抗感染药销售全球抗感染药销售400亿美元亿美元 抗生素抗生素250260亿亿 抗病毒药抗病毒药55亿亿56亿亿 抗真菌药抗真菌药4042亿亿国内药厂国内药厂 抗菌药生产量抗菌药生产量需求。需求。2022-10-202抗菌药抗菌药所有药物所有药物抗菌药抗菌药%9898543705437017440817440831.1731.179999611906119020005720005730.5930.590000711567115625453725453727.9627.96010160737.

2、58 60737.58 284265.06 284265.06 21.37 21.37 020261282.88 61282.88 295051.96 295051.96 20.77 20.77 2022-10-203城市城市200120012002200220032003上海上海77787/27.36%77787/27.36%77524/26.27%77524/26.27%91533/25.37%91533/25.37%杭州杭州28392/30.93%28392/30.93%36105/31.29%36105/31.29%42359/30.69%42359/30.69%南京南京24773/3

3、1.03%24773/31.03%26976/29.77%26976/29.77%33955/30.69%33955/30.69%武汉武汉24442/37.77%24442/37.77%30206/38.67%30206/38.67%38869/39.76%38869/39.76%成都成都16363/31.3%16363/31.3%19987/31.97%19987/31.97%24911/31.33%24911/31.33%重庆重庆17912/39.81%17912/39.81%18824/38.82%18824/38.82%22643/37.01%22643/37.01%合计合计18966

4、9/30.7%189669/30.7%209622/30.37%209622/30.37%254271/30.0%254271/30.0%2022-10-204抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的上海：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 销售额前销售额前10位药物位药物 上海：有上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名

5、第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药2022-10-205药费增长药费增长GDP增长增长抗菌药比例抗菌药比例2840%文明国家文明国家新、贵品种居多新、贵品种居多合理用药推荐合理用药推荐MIC CSF浓度浓度MIC CSF浓度浓度MIC 氯霉素氯霉素 青霉素青霉素 链霉素链霉素 苄星青霉素苄星青霉素 SD 氨苄青霉素氨苄青霉素 庆大霉素庆大霉素 林可霉素林可霉素 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布霉素妥布霉素 克林霉素克林霉素 美洛西林美洛西林 头孢曲松头孢曲松 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 拉氧头孢拉氧头孢 头孢他定头孢他定 苯唑青霉素苯唑青霉素 阿奇霉素阿奇霉素 吡嗪酰胺吡嗪

6、酰胺 头孢唑肟头孢唑肟 酮康唑酮康唑 多粘菌素多粘菌素 INH 头孢噻肟头孢噻肟 （0.8/d）曲康唑曲康唑 利福平利福平 头孢呋新头孢呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 头孢西丁头孢西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四环素四环素,氧氟沙星氧氟沙星 甲硝唑甲硝唑 环丙沙星环丙沙星,培氟沙星培氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 阿米卡星阿米卡星,万古霉素万古霉素2022-10-2016药物不良反应药物不良反应（Adverse Drug Reactions,ARDs)，一般是指在正常用法用量性况一般是指在正常用法用量性况下，由于药物或药物相互作用而发生意下，由

7、于药物或药物相互作用而发生意外的、与防治目的无关的不利或有害反外的、与防治目的无关的不利或有害反应应，包括副作用、毒性作用、过敏反应、，包括副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应和特异性遗传素质等。继发反应和特异性遗传素质等。2022-10-2017毒性反应：毒性反应：肾毒性；肝脏；血液肾毒性；肝脏；血液系统；系统；胃肠道胃肠道;神经精神系统；神经精神系统；变态反应：变态反应：过敏性休克；皮疹；过敏性休克；皮疹；药物热。药物热。二重感染二重感染;细菌的耐药性。细菌的耐药性。2022-10-2018循环系统病变循环系统病变;消化系统疾病消化系统疾病;泌尿系统疾病泌尿系统疾病;特殊人群特殊人群:老年

8、人老年人;新生儿新生儿 儿童儿童 孕妇授乳妇孕妇授乳妇2022-10-20191、有的放矢有的放矢 2、必须熟悉所选抗菌素的特点必须熟悉所选抗菌素的特点 3、因人制宜，主要注意特殊人群因人制宜，主要注意特殊人群4、合理联合、合理联合 5、把握剂量与疗程，避免不良反应把握剂量与疗程，避免不良反应或浪费，使用药恰到好处或浪费，使用药恰到好处 2022-10-20206、限制预防用药、限制预防用药 7、避免局部用药避免局部用药 8、抗菌素不抗病毒抗菌素不抗病毒 9、重视综合治疗重视综合治疗 10、树立药物经济学的观念，做到树立药物经济学的观念，做到“合理合理”与与“经济经济”的完美结合的完美结合 2

9、022-10-2021药事管理委员会是监督、指导本医院科学药事管理委员会是监督、指导本医院科学管理药品和合理用药的学术管理型委员会。管理药品和合理用药的学术管理型委员会。药事管理委员会的组成药事管理委员会的组成;2022-10-2022监督检查本院贯彻执行药政法规监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。的情况。制定和修改本院的基本用药目录制定和修改本院的基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。用；讨论药品的正确合理使用。2022-10-2023审议和监督本院用药计划和药品年度审议和监督本

10、院用药计划和药品年度 预算、决策及其执行情况。预算、决策及其执行情况。审核本院新制剂，按有关规定上报。审核本院新制剂，按有关规定上报。监督检查本院新用药品和新制剂的质监督检查本院新用药品和新制剂的质 量情况。量情况。对医、护、药剂人员合理用药情况进对医、护、药剂人员合理用药情况进 行考核。行考核。2022-10-2024组织评价新老药物的临床疗效和不良组织评价新老药物的临床疗效和不良 反应，提出淘汰品种的意见。反应，提出淘汰品种的意见。及时研究处理医疗事故、严重用药差及时研究处理医疗事故、严重用药差 错和其它医疗用药的重大问题。错和其它医疗用药的重大问题。组织医院药学学术活动，举办药学进组织医

11、院药学学术活动，举办药学进 展、新药介绍、药物不良反应、药事展、新药介绍、药物不良反应、药事 法规的讲座。法规的讲座。2022-10-2025强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用 2022-10-2026内、儿科内、儿科-特定菌特定菌不宜常规预防用药不宜常规预防用药 2022-10-2027清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 2022-10-2028规范培养，测药敏，结合临床评规范培养，测药敏，结合临床评价价 危重感染先经验用药危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类2022-10-202

12、9尽早确定致病原尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药规范留取标本，培养病原，测定药敏，敏，结合临床评价。结合临床评价。依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案2022-10-2030感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、

13、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基苷氨基苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、肠杆菌科肠杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡2022-10-2031吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量）氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外）制剂制剂、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内）厌氧菌厌氧菌2022-10-2032保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代

14、头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌肠球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌2022-10-2033胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉导管留置静脉导管 葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科肠杆菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 万古或三代头孢万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓绿

15、脓 2022-10-2034抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全2022-10-2035独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染

16、部位药物浓度高安全安全2022-10-2036单纯单纯G+G+菌感染不选用：菌感染不选用：三代头孢三代头孢 氨基苷类氨基苷类 氟喹氟喹2022-10-2037剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程2022-10-2038特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授儿童孕妇授乳妇乳妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能免疫功能缺陷缺陷2022-10-2039o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多2022-10-2040o易发生细菌感染o常见肺

17、炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌2022-10-2041o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡2022-10-2042o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多2022-10-2043o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注2022-10-2044o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿

18、2022-10-2045o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑o安全：b-内酰胺类2022-10-2046药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或

19、监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用2022-10-2047b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类2022-10-2048可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SM

20、Z+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外2022-10-2049内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-40577292304863862543578120375075173346701531426712273761102434567192847516234121116300811212022-10

21、-2050o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/102022-10-2051肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl2022-10-2052疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓肠

22、杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡葡化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）2022-10-2053 病情病情 用药用药中性粒细胞中性粒细胞 50060y60y，青过敏青过敏 万古万古+氨曲南氨曲南 血肌酐异常高血肌酐异常高 哌拉哌拉+头孢他定头孢他定 第第8 8颅神经损害颅神

23、经损害中性粒细胞中性粒细胞 500 500 10106 6 病情稳病情稳 苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那丁胺卡那 头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZTMPSMZTMP 多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯 导管感染导管感染 万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性B B，脂质体脂质体2022-10-2054类类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、克林霉素、克霉唑、

24、红霉素、美罗培南、甲硝唑、呋喃呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦类类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、康唑、甲氧苄啶、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定定类类氨

25、基糖苷类、多西环素、四环素类氨基糖苷类、多西环素、四环素类2022-10-2055妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊权衡利弊谨慎应用谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他b b内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物）2022-10-2056 2022-10-2057成立专家小组，制定成立专家小组，制定实施细则实施细则抗菌药物分级管理宣传，落实抗菌药物分级管理宣传，落实健全微生物检测常规，积累资料健全微生物检测常规，积累资料临床药学为临床服务临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系纳入综合质量考核体系2022-10-2058