腹腔镜结肠直肠肿瘤切除术的临床应用课件.ppt

1、 20052008年完成65例腹腔镜结直肠肿瘤切除术，其中男32例、女24例，男女比例1.3：1；平均年龄为58(2183)岁,右半结肠肿瘤12例、左半结肠肿瘤16例、横结肠癌1例、乙状结肠肿瘤13例、直肠癌23例 纤维结肠镜病理检查、钡灌肠定位检查、CT或MRI检查 CTA血管分布的检查，术前检查无脏器转移。1.主要手术器械:30腹腔镜、超声切割止血刀、和腹腔镜用直线切割缝合器、吻合器等,30腹腔镜经脐部Trocar进入腹腔,在监视下放置另34枚穿刺器进入腹腔,调整手术台角度,充分暴露腹腔、盆腔。应特别注意肝脏表面、腹膜和大网膜等部位有无转移灶。先以电刀切开结肠系膜根部腹膜,血管“骨骼化”和

2、淋巴结清扫，游离相应的肠段并注意保护输尿管(尤其是右半结肠和乙状结肠切除手术),按开放手术的要求以血管结扎夹结扎和离断相应血管整块切除标本,扩大辅助操作孔至35 cm 并予以保护,取出肿瘤及相应肠段后行肠管吻合。64例病人完成腹腔镜结直肠肿瘤切除手术，术后平均住院9.5天。其中右半结肠切除术12例、左半结肠切除术16例、横结肠切除1例、乙状结肠切除术13例、直肠前切除12例、腹会阴直肠切除术11例 中转开腹手术1例,占0.01%;由于腹腔内有较严重粘连而使得分离时出现肠管损伤。术前病理：管状绒毛状腺瘤6例、中分化腺癌48例、高分化腺癌2例、低分化腺癌7例、粘液腺癌2例；术后病理：管状绒毛状腺瘤

3、4例、中分化腺癌50例、高分化腺癌2例、低分化腺癌7例、粘液腺癌2例；淋巴结切除数15.2（626）肠漏再手术治疗1例,再手术后好转 会阴切口感染延迟愈合2例 输尿管损伤0例 其他脏器损伤、大出血、气体栓塞0例 术后短期排尿功能障碍3例、肺部感染2例,均经保守治疗痊愈。死亡0例 对手术后半年以上的65例病人进行随访和分析 65例均得到随访，随访时间536个月 肝转移6例（9.2%），再手术切除2例；局部复发2例（3.1%）；无切口、目前尚未发现有腹壁切口和穿刺孔转移 死亡4例(6.5%)，死于肿瘤转移和复发,其中1例为姑息性切除,1990年6月美国佛罗里达州外科医师Jocobs进行了世界上首例

4、腹腔镜右半结肠切除术。结果：逐渐应用，发展慢。超声刀、Ligasure问世后手术的发展迅速。（特点：止血效果好，手术视野清晰、时间缩短，特别适用于肠系膜及大网膜的切割和游离）手术的安全性 淋巴结清扫是否能达到开腹的根治标准 气腹对肿瘤细胞扩散的影响 穿刺孔的种植转移 手术的并发症 与传统开腹结肠切除手术相比，术后恢复、平均住院天数少，手术的肠段切缘与淋巴清扫的有效性与开腹结肠切除手术相同，大量研究结果显示，在术后生存率无显著性差别，切口种植方面比早期的报告为好，与开腹手术的腹壁转移率相当。一直是人们关心的问题。国内外的基础与临床研究报道切口种植率在1%4%，主要为标本取出处切口，多在开展的早期

5、 近几年有关切口种植的报道已越来越少，基本和开腹手术相同，已不再成为腹腔镜结直肠手术突出的问题。腹腔镜结直肠癌手术的临床应用在国内外较广泛开展，消化系肿瘤外科中最成熟的腹腔镜手术方式。国外的多中心随机对照研究COST.a comparison of Laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer.N Engl J Med,2004,350(20)Hazebroek EJ,:a randomized clinical trial comparing Laparoscopic and open resection for

6、colon cancer.Surg Endose,2002,16(6)研究表明：腹腔镜手术淋巴结清扫的有效性与开腹结肠手术相同以及腹腔镜手术的安全性和可行性创伤小，出血少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，缩短了住院时间。术后美容效果好。放大作用使得对盆腔筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路选择更为准确腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆利于视野直视下操作，易于盆腔植物神经丛的识别和保护。利于手术规范化培训 良好的肠道准备是手术成功的基本条件。术前纤维结肠镜检查的意义 钡灌肠的病变定位准确 强调有条件术前常规CTA检查了解血管分布 较小的肿瘤或息肉采用术中结肠镜辅助定位,缩短手术探查时间。右半结肠根治性切除

7、时的右Toldt 筋膜和胰头十二指肠前筋膜完整切除 结肠肝曲癌重视幽门下淋巴结的常规清扫 直肠下端预切断部分的肠管“骨骼化”,直肠前切除或Miles手术从直肠右侧开始易于完成骶前间隙的分离,注意严格遵守肿瘤外科治疗的无瘤原则。术中避免肿瘤的过度牵拉,对于浆膜层受侵者可先用电凝棒烧灼破坏该处癌灶,防止癌细胞脱落游离。采用不接触技术取出标本时 注意肿瘤接触器械的擦洗;缝合腹壁时反复冲洗切口,怀疑小切口有癌细胞种植者 甚至可用切除切口边缘组织的方法处理。行左半结肠和乙状结肠手术时要注意防止输尿管损伤，术中应明确输尿管的走向。如发现有输尿管损伤可能时,应考虑术中经膀胱镜置管并超过可能损伤的部位,不能存

8、有侥幸心理。过度牵拉或盆腔侧壁出血时因反复烧灼止血可能导致非即刻离断性损损害,经过30305050例例的手术即可较熟练地掌握此项技术 主要依据主要依据：手术时间、中转开腹率、术中及术后并发症、术后住院时间 关键：关键：很好的培训及初期技术指导 娴熟的腹腔镜操作技术 丰富的开放性结直肠手术经验 男性窄小骨盆 腹部手术史者，腹腔粘连、解剖困难，手术时间长、并发症发生率高 患者肥胖、肿瘤大小及其部位、手术方式（影响手术时间和效果的评价）方便于盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切；超声止血刀的应用，能以锐性解剖

9、和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜 术中对肿瘤的挤压明显减少 手术方式的选择绝大多是根据医生的自觉和对该手术本身相对风险的了解程度而定 选择腹腔镜结直肠手术仍是一个具有挑战性的决定 需要一个评估方法来预测手术的风险 CR-POSSUM（结直肠手术死亡率和并发症发生率的生理和手术严重程度评分）AFC（结直肠手术术后死亡率4项指标预测评分）克里夫兰临床基金会（Cleveland Clinic Foundation）结直肠癌模式 瑞士苏黎世医院（City Hospital Waid）外科19932006年间连续完成腹腔镜结直肠手术的患者资料。13年间总共完成1316例腹腔镜

10、结直肠手术。每位患者的资料包括年龄、性别、体重指数（BMI）、手术指征、手术方式、手术者经验、是否中转开放手术、手术时间、术中和术后并发症等 术后并发症分为外科并发症和内科并发症 外科并发症：出血、脓肿、吻合口功能不全、手术部位感染和切口裂开 内科并发症：肺炎、肺栓塞、血栓形成、心力衰竭或心肌梗死和肾衰竭 通过单变量和多变量分析，分析了20个围手术期参数分析其中的危险因素，证实以下因素在预测术中和术后并发症增加方面的显著意义。年龄75岁、外科医生的经验、男性、ASA评分级和肿瘤疾病。结果显示：患者年龄（70岁）、神经系统或心肺系统伴发病、低白蛋白血症、手术时间长和腹腔污染是增加术后并发症发生风

11、险的独立因素。术前贫血应该纠正，择期手术之前需改善失代偿的伴发症。在制定手术方案之前应牢记各种危险因素，从而尽量避免围手术期并发症的发生。腹腔镜结肠直肠肿瘤手术治疗的可行性、安全性和彻底性等问题逐步得到证实,腹腔镜结肠直肠肿瘤切除术具术中出血量少、创伤轻、术后恢复快等优势,令人满意的疗效。本组病人结论支持腹腔镜手术治疗结肠直肠肿瘤是安全、可行的,完全能够达到根治的要求。开展腹腔镜结肠手术要求术者应有良好的腹腔镜操作技术和大肠癌手术的经验。手术所需费用成本的升高将会随着器械设备价格的降低而逐渐缩小。随着经验和手术技巧的日臻完善,腹腔镜结肠直肠外科将会得到进一步开展,造福于更多病人。手术者站立于肿

12、瘤的对侧位进行操作,术中根据视野要求调整进一步体位角度 右半结肠手术及左半结肠采用患侧抬高卧位，乙状结肠、直肠手术采用截石位。手术的争议腹腔镜能否完成淋巴结的清扫以及早期有关肿瘤的穿刺口和切口种植问题。目前众多研究表明腹腔镜手术与传统开放手术清扫的淋巴结个数无明显差别,腹腔镜手术淋巴结清扫的有效性被证实与开腹结肠手术是相同的 早期腹腔镜结直肠手术技术欠成熟，“学习曲线”时间相对较长，手术时间明显比开腹手术时间长，术中出血量较多，中转开腹率高 原因：缺乏合适的器械 腹腔镜结直肠手术的复杂性，近年来发展较快 原因：技术的不断提高 超声刀、Ligasure、各类腔内切割吻合器等器械的应用，1992年已有文献证实急诊手术、年龄75岁、腹部放疗、低白蛋白血症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、既往心肌梗死和糖尿病为开放结直肠手术的术前危险因素。本组病例总的并发症发生率为22%，死亡率为1.8%。文献报道的腹腔镜结直肠手术并发症发生率在6%-31%，死亡率为（0-4.5%），与我们的结果相符。