血栓和止血临床应用培训课件.ppt

1、血栓和止血临床应用血栓和止血临床应用二、血管壁检测二、血管壁检测（一）毛细血管抵抗力试验【原理】毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT）又称毛细血管脆性试验或束臂试验。CRP是在手臂局部加压，使静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目来估计血管壁的完整性及其脆性。血管壁的完整性和脆性与其结构和功能、血小板的量和质以及血浆vWF等因素有关。如果上述因素有缺陷，血管壁的脆性和通透性增加，新出血点则增多。血栓和止血临床应用2血栓和止血临床应用3Tests of thrombus and haemostasis血 栓 和 止 血 检 查血

2、 栓 和 止 血 检 查CRT(capillary resistance test)血栓和止血临床应用4（一）CRT实验【参考值】5cm直径圆圈内新出血点的数目：男性小于5个；女性及儿童小于10个。【临床意义】新出血点的数目超过正常为阳性。见于：血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜及其他血管性紫癜；血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性（遗传性）和获得性血小板功能缺陷症；血管性血友病血栓和止血临床应用5（二）出血时间测定（BT）【原理】在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间【参考值】

3、出血时间测定器法：6.92.1min，超过9min为异常，目前推荐用此法作为BT的检测方法。【临床意义】义】BT延长见于：血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；严重缺乏血浆某些凝血因子，如vWD、DIC；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；药物干扰，如服用乙酰水杨酸，双嘧达莫（潘生丁）等。血栓和止血临床应用6血栓和止血临床应用7血栓和止血临床应用8血管壁诊断试验1.血管性血友病因子抗原和活性2.血浆6-酮-前列腺素F13.血浆血栓调节蛋白抗原测定4.血浆内皮素-1测定。血栓和止血临床应用91.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag)

4、血栓和止血临床应用102.血管性血友病因子活性血栓和止血临床应用113.血浆6-酮-前列腺素F1血栓和止血临床应用124.血浆血栓调节蛋白抗原测定血栓和止血临床应用13三、血小板检测三、血小板检测（一）血小板计数【原理】目前多用自动化血细胞分析仪检测。【参考值】（100-300）109/L。【临床意义】1、血小板减少 PC低于100109/L称为血小板减少。经起血小板减少的原因有血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血。血小板破坏东消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）。血小板分布异常：如脾肿大。2、血小板增多：血小板数超过400109/L称为血小板增多。原发性增多：见于骨髓增生性疾病，如

5、慢性粒细胞白血病。反应性增多：见于急性感染。血栓和止血临床应用14血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍血栓和止血临床应用15二、其他血小板检测实验血小板相关免疫球蛋白测定血小板黏附实验血小板聚集实验血小板相关因子检测血栓和止血临床应用16血小板相关免疫球蛋白测定血栓和止血临床应用17血小板黏附实验血栓和止血临床应用18血小板聚集实验血栓和止血临床应用19血小板相关因子检测血栓和止血临床应用20血栓和止血临床应用21四、凝血因子检测四、凝血因子检测（一）凝血时间测定（CT）【原理】凝血时间（clotting time，CT）测定即是将静脉血液放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。本试

6、验是反映内源凝血系统各凝血因子总的凝血状态的筛选试验。【参考值】普通试管法为4-12min，目前少和，基本上已被APTT取代。【临床意义】1、CT延长 见于、明显减少，如A、B型血友病、因子缺乏症；凝血酶原重度减少，如严重的肝损伤等；纤维蛋白原严重减少；应用肝素、口服抗凝药时；纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时；循环抗凝物质增加。2、CT缩短 见于高凝状态。血栓和止血临床应用22血栓和止血临床应用23凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：1113秒血栓和止血临床应用24 11-13血栓和止血临床应用25血栓和止血临床应用26血栓和止血临床应用27世界卫

7、生组织将人脑凝血活酶标准品作为制备不同来源凝血活酶的参考物，ISI表示标准品与每一批凝血活酶PT校正曲线的斜率，越小试剂越敏感国际敏感指数ISI血栓和止血临床应用28凝血酶原时间（PT）临床意义：延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常增加等。缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。血栓和止血临床应用29活化部分凝血活酶时间(APTT）原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：3143秒血栓和止血临床应用30血栓和止血临床应用31活化部分凝血活酶时间(APTT）临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝

8、素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。血栓和止血临床应用32血栓和止血临床应用33纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定参考值：24g/L.临床意义：1.增高：炎症。心血管疾病。糖尿病。恶性肿瘤。2.减低：肝脏疾病。DIC。遗传性异常纤维蛋白原血症。遗传性无纤维蛋白原血症。血栓和止血临床应用34单个凝血因子测定方法免疫学法：抗原、抗体反应凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比血栓和止血临床应用35凝固法测定单个因子活性原理血栓和止血临床应用36生理性和病理性抗凝物测定AT-测定：活性、含量原理：血栓和止血临床应用37临床意义：增高：血友病、白血

9、病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。血栓和止血临床应用38生理性和病理性抗凝物测定PC测定：活性及含量测定临床意义：降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。血栓和止血临床应用39五、纤溶活性检测五、纤溶活性检测（一）血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验【原理】血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合

10、为可见的纤维状物，为阳性【参考结果】阴性血栓和止血临床应用40 血栓和止血临床应用413P试验【临床意义】1、阳性 见于DIC的早、中期，但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。2、阴性 见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症，也有假阴性。血栓和止血临床应用42五、纤溶活性检测五、纤溶活性检测（二）血浆凝血酶时间（TT）测定【原理】受检血浆中加入标准化的凝血酶后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原变成纤维蛋白，使血浆凝固所需的时间【参考结果】16-18s血栓和止血临床应用43（TT）测定临床意义：延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；

11、血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。血栓和止血临床应用44纤溶活性检测血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定血栓和止血临床应用45血栓和止血临床应用46D-D二聚体的临床意义D D二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物。其二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物。其生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。临床意义：临床意义：1.1.伴随伴随D-DD-D升高的疾病有：升高的疾病有：DVTDVT，DICDIC，心血管疾，心血管疾病，恶性肿瘤，手术，创伤后，溶栓治疗后，脑病，恶性肿瘤，手术，创伤后，溶栓治疗后，脑血管疾病，严重感染，妊娠，先兆子痫

12、，慢性肝血管疾病，严重感染，妊娠，先兆子痫，慢性肝病等。病等。2.D-D2.D-D检测的临床应用：继发性纤溶阳性或升高。检测的临床应用：继发性纤溶阳性或升高。而原发性纤溶阴性或不升高。较而原发性纤溶阴性或不升高。较FDPFDP、3P3P试验更试验更敏感特异。敏感特异。血栓和止血临床应用47血栓和止血临床应用48检测项目的选择和应用血栓和止血临床应用49一、一、检测出血性疾病检测出血性疾病 一期止血缺陷筛选实验一期止血缺陷筛选实验:BT,PLT:BT,PLT二期止血缺陷筛选实验二期止血缺陷筛选实验:PT,APTT:PT,APTT纤溶过度所致出血的筛选实验纤溶过度所致出血的筛选实验:FDP,D-D

13、:FDP,D-D血栓和止血临床应用50一期止血缺陷BT及PLT都正常：正常人，单纯的血管壁通透性和脆性增加的紫癜，如过敏性紫癜BT延长，PLT减少：多数由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：多数为血小板数量增多所致的血小板增多症，多见于原发性或继发性血小板增多症BT延长，PLT正常：多数由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病，如血小板无力症血栓和止血临床应用51内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径血栓和止血临床应用52部分凝

14、血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）APTT延长延长 PT延长延长 APTT，PT延长延长FVIII，FIX，FXI测定测定 FVIII FIX 正常正常 HA HB FXI缺乏缺乏 FVII测定测定FII，FV，FX纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏凝血酶时间凝血酶时间 正常正常 异常异常FII，FV，FX 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 正常正常 异常异常 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症 二期止血异常的实验诊断二期止血异常的实验诊断血栓和止血临床应用53纤维蛋白溶解综合征FDP和DD均正常：纤溶活性正常，临床出血症状可能

15、与原发性或继发性纤亢无关FDP阳性，DD阴性：理论上只见于纤维蛋白原被降解，纤维蛋白未被降解，即原发性纤亢FDP阴性，DD阳性：理论上只见于纤维蛋白被降解，纤维蛋白原未被降解，即继发性纤亢FDP和DD均阳性：见于纤维蛋白和纤维蛋白原都被降解，见于继发性纤亢血栓和止血临床应用54临床应用血栓和止血临床应用55一、溶栓疗法的实验室监测常用的溶栓药物有链激酶SK，尿激酶UK，r-tPA,等在长时间应用（2小时）应进行血液检测。常用指标为TT，APTT，维持1.52.5倍。而FBG仅作参考，一般要求不低于0.51.0g/L,与溶栓治疗相关性差。血栓和止血临床应用56二、抗栓治疗实验室监测一、静脉肝素监

16、测小剂量无需检测。皮下注射需在46小时监测。APTT是静脉肝素监测的首选指标。特点：简便，快速，敏感，实用。目标：正常对照的1.5-2.5倍。缺点：各种APTT试剂对肝素的敏感性差异较大。APTT是反映血浆的总凝固性，受血中内源性凝血系统各因子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确。在血样中若因实验操作激活了血小板，释放PF4中和肝素，使APTT结果不准确。血栓和止血临床应用57二、抗栓治疗实验室监测二、口服抗凝药（华法林）INR监测1.预防深静脉栓塞1.5-2.52。深静脉血栓治疗2.0-2.53。心肌梗死2.5-3.04。心瓣膜置换2.5-3.05。动脉血栓2.5-3.0血栓和止血临

17、床应用58三、用于手术前止血功能的判断三、用于手术前止血功能的判断APTTAPTTPTPTBPCBPC(仔细询问病史仔细询问病史)血栓和止血临床应用59四、用于药物治疗的监测四、用于药物治疗的监测治疗药物引起临床出血症状，常见于使用治疗药物引起临床出血症状，常见于使用抗凝药、溶血栓药、抗血小板功能药和蛇抗凝药、溶血栓药、抗血小板功能药和蛇毒类药物等过量时。因此，应用该类药物毒类药物等过量时。因此，应用该类药物时，必须要作实验性监测。时，必须要作实验性监测。血栓和止血临床应用60血栓和止血临床应用62血栓和止血临床应用63 临床表现有高凝期及低凝期、出血期 临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如

18、感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。血栓和止血临床应用64DIC的实验诊断标准PLT100109/L或进行性下降FIB20mg/L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上AT-60%或PC活性降低血浆纤溶酶原抗原（PLG:AG）200mg/L:C80ng/L或TM增加两倍以上血栓和止血临床应用65历史记载：公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。血栓和止血临床应用66血栓和止

19、血临床应用67血友病FVIIIFVIII，FIXFIX基因缺陷基因缺陷自发出血，常在负重大关节腔和负重自发出血，常在负重大关节腔和负重肌肉群里，形成假瘤肌肉群里，形成假瘤APTTAPTT延长，延长，PTPT正常正常FVIIIFVIII，FIXFIX活性减低活性减低血栓和止血临床应用68血液流变学检测血液流变学是运用物理化学的手段研究血液中细胞成分与血浆成分在宏观和微观下的变形和流动特性，也是研究与血液直接接触的血管结构的流变特性。血栓和止血临床应用69血液流变学检测项目1、全血、血浆粘度测定 毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆通过一定长度的玻璃毛细管所需时间与等体积的生理盐水所需时间的比值，分别

20、为血液、血浆黏度。血栓和止血临床应用70 2、红细胞变形性测定 红细胞通过5微米直径孔膜所需的时间，算 出红细胞滤过指数，指数越高，红细胞变形性越差。3、红细胞电泳时间测定 红细胞表面带负电荷，在电场作用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。血栓和止血临床应用71血液流变学的意义：当血液的流动性和粘滞性发生当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断，异常。血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此；检测全血粘度、疾病。因此；检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重血浆粘度、红细胞变性等

21、有重要意义。要意义。血栓和止血临床应用72病例分析罗xx，男，15岁，学生。现病史：因双膝关节肿胀、疼痛两天入院。入院前因做双杠运动后双膝关节疼痛，继而肿胀；当地医院按外伤给与止痛、消炎并 外敷伤湿止痛膏药无效，故来我院求治。既往史：自幼年起经常于活动或轻微损伤后出现皮肤血肿，有时关节轻微肿胀；经输血、止血后可缓解。家族史：母亲家族中有类似的患者。体 检;T 36.6、P 98次/分、R 20次/分、Bp120/80mmHg。一般情况良好，轻度贫血貌，巩膜无黄然，皮肤无出血点。心肺未见异常；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。余无异常。实验室检查：血液一般检查 HGB88g/L，RBC2.91012

22、/LWBC11109/L，S0.65,St0.03PLT220109/L止血凝血检查 CT15分，APTT84秒，PT12秒，TT16秒，BT6分血栓和止血临床应用73思考1.你认为该患应考虑为哪方面的疾病？2.初步诊断是什么？诊断依据是什么？3.为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？血栓和止血临床应用74分析1.结合临床和实验室检查，该患应考虑为止血凝血异常的疾病。2.初步诊断是血友病（伴失血性贫血）诊断根据是：（1）临床表现：青少年男性；既往有运动后或外伤后皮肤和关节血肿，输血止血后可缓解母亲家族中有类似的患者（2）体格检查体格检查 一般情况良好，轻度贫血貌，膝关节肿胀，不红不热（3）外周血检查 RBC、HGB轻度降低（轻度贫血）；PLT正常（4）止血凝血检查 CT、APTT均延长，PT、TT、BT均正常提示为内源性凝血途径凝血因子异常3.为了进一步明确是哪种因子异常，还应做以下检查：（1）因子、活性测定（2）vWF测定血栓和止血临床应用75血栓和止血临床应用76