质子泵抑制剂的临床应用课件.ppt

1、质子泵抑制剂的临床应用与药学监质子泵抑制剂的临床应用与药学监护护德化县医院德化县医院黄武商黄武商主要内容主要内容质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的用药监护质子泵抑制剂的用药监护什么是质子泵抑制剂什么是质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（,）能够特异性和非竞）能够特异性和非竞争性的作用于酶，是目前治疗酸相关消化系争性的作用于酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。统疾病的主要药物。壁细胞：盐酸壁细胞：盐酸主细胞：胃蛋白酶原主细胞：胃蛋白酶原颈粘液细胞：粘液颈粘液细胞：粘液粘液细胞：粘液，粘液细胞：粘液，,胃蛋白胃蛋白酶原酶原细胞：

2、促胃泌素细胞：促胃泌素 质子泵抑制剂为质子泵抑制剂为“前体药前体药”,”,需要在酸性需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（酶），活化后特异性作用于胃壁细胞质子泵（酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用作用 常用的几种质子泵抑制剂常用的几种质子泵抑制剂 第一代第一代奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉

3、唑泮托拉唑 第二代第二代雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑质子泵抑制剂的药理作用质子泵抑制剂的药理作用.抑制胃酸抑制胃酸 奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 泮托拉唑泮托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 埃索美拉唑埃索美拉唑服药一周均可抑制小时胃酸量的服药一周均可抑制小时胃酸量的不同药物的抑酸能力不同药物的抑酸能力v抗酸药抗酸药v 胃内大于时间仅为小时胃内大于时间仅为小时v受体拮抗剂受体拮抗剂v 胃内大于时间为小时胃内大于时间为小时v质子泵抑制剂质子泵抑制剂v 胃内大于时间为小时胃内大于时间为小时.抗幽门螺杆菌（）作用抗幽门螺杆菌（）作用直接杀菌作用直接杀菌作用通过提高胃内而抑制的尿素酶分泌，破坏了通

4、过提高胃内而抑制的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度提高胃内抗生素浓度.保护胃黏膜保护胃黏膜逆转抑制细胞生长的作用逆转抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物由基产物兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用作用质子泵抑制剂的药动学质子泵抑制剂的药动学奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（）达峰时间（）生物利用度（）食物与生物利用度延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率（）主要代谢途径()（代谢比率）()()()()()次要代谢途径非

5、酶（代谢比率）()()()()（）肾清除（）基因多态性对代谢的影响基因多态性对代谢的影响参数奥美拉唑()兰索拉唑()泮托拉唑()雷贝拉唑()埃索美拉唑()奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑妊娠期用药乳汁排泄有有有有不明停止哺乳儿童无临床资料，婴幼儿禁用不推荐使用无临床资料不推荐使用无临床资料老年人慎用慎用无需调整无需调整无需调整肾功能异常严重者禁用无需调整日无需调整日无需调整严重者慎用肝功能异常严重者慎用，必要时剂量减半严重者慎用日严重者慎用隔日严重者慎用慎用，严重者日剂量第一代的不足之处第一代的不足之处v起效慢起效慢v药动学的个体差异药动学的个体差异v明显的药物相互作用明显的药物相互

6、作用第二代的优势第二代的优势v 雷贝拉唑雷贝拉唑v值高，起效快，作用持久值高，起效快，作用持久v较少依赖细胞色素酶代谢较少依赖细胞色素酶代谢埃索美拉唑埃索美拉唑是奥美拉唑的异构体是奥美拉唑的异构体代谢由介导代谢由介导首过代谢率更低首过代谢率更低抑酸强，持久抑酸强，持久个体差异小个体差异小质子泵抑制剂的不良反应质子泵抑制剂的不良反应头痛头痛腹泻、腹泻、恶心、恶心、呕吐、呕吐、肌痛、肌痛、皮疹等皮疹等质子泵抑制剂的药物相互作用质子泵抑制剂的药物相互作用.抑制胃酸分泌，胃内值发生改变，影响其抑制胃酸分泌，胃内值发生改变，影响其他药物吸收他药物吸收.主要通过肝药酶代谢，影响其他药物的代主要通过肝药酶代

7、谢，影响其他药物的代谢谢质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用v胃食管返流病胃食管返流病 v消化性溃疡消化性溃疡v根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗v上消化道出血上消化道出血v其他其他v 均与胃酸相关均与胃酸相关胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病（）是指胃十二指肠内容物反胃食管反流病（）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。组织损害。胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量异位胃酸大量异位胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断v.有明显的反

8、酸、烧心反流症状，内镜下有反流有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。v.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但小时食管监测提示胃食管炎的内镜诊断依据，但小时食管监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量，管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量，每天次，连服天）疗效显著者。每天次，连服天）疗效显著者。v 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、小对于症状不典型患者应需结合内镜检查、小时食管监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行时食管监测和质子

9、泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。综合分析做出诊断。非糜烂性反流病非糜烂性反流病(,)(,)、糜烂性食管炎糜烂性食管炎()()食管食管()胃食管反流病的治疗目标胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发防止胃食管反流的复发胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗.生活方式改变生活方式改变.药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗抑制胃酸分泌是目前治疗 的基本方法。的基本方法。抑制胃酸的药物包括抑制胃酸的药物包括 受体拮抗剂受体拮抗剂()()和和 等。等。促动力药物治疗促动力药物治疗:在在 的治疗中

10、的治疗中,促动力促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。.手术和内镜治疗手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意见（，中国胃食管反流病共识意见（，,西安）西安）初始治疗初始治疗 在疗效和症状缓解速度上的优势在疗效和症状缓解速度上的优势,治疗治疗 应首选标准剂量的。部分患者症状控制不满应首选标准剂量的。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。意时可加大剂量。对于对于 患者患者,应用应用 治疗的时限尚未明确治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于但已有研究资料显示其疗程应大于 周。周。的食管外症状的食管外症状,如反流性咽喉炎等如反流性咽喉炎等,应应用用 治疗对大部分

11、患者有一定疗效。治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗维持治疗中国胃食管反流病共识意见（，中国胃食管反流病共识意见（，西安）西安）病例一病例一患者，女性，岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，患者，女性，岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。超检查无异常。既镜诊断：反流性食管炎。超检查无异常。既往身体健康。往身体健康。诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑治疗：奥美拉唑 治疗一周后症状没有缓解治疗一周后症状没有缓解患者疗效不佳的原因是什么？患者疗效不佳的原因是什么？医生的想法医生的想法抑酸不充分抑酸

12、不充分存在酸以外因素诱发存在酸以外因素诱发的症状的症状;症状不是反流引起的症状不是反流引起的药师药师用药方法用药方法用药时间用药时间药物代谢药物代谢病例二病例二 患者，男性，岁，公司经理。患者反酸，烧心个月，患者，男性，岁，公司经理。患者反酸，烧心个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑，早晚各次，治疗一周，效果不佳，主要表现为美拉唑，早晚各次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌反酸症状白

13、天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟包天，每天晚餐时喝啤酒瓶。既晨，夜间睡眠差。吸烟包天，每天晚餐时喝啤酒瓶。既往体健。无药物过敏史。往体健。无药物过敏史。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎诊断：反流性食管炎治疗方案：治疗方案：奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片 法莫替丁法莫替丁 夜间酸突破（）指应用质子泵抑制剂夜间酸突破（）指应用质子泵抑制剂（,一般指标准剂量）的患者在夜间一般指标准剂量）的患者在夜间（）胃内）胃内 值低于值低于 且持续超且持续超过过 分钟的现象分钟的现象 的可能机制的可能机制（）仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑

14、制，对未激活的质（）仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激（）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故活的质子泵数量少，故 的抑酸作用降低。的抑酸作用降低。（）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。（）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。的影响因素的影响因素

15、 酶的基因多态性是酶的基因多态性是 发生的一个重要原因，直接影发生的一个重要原因，直接影响响 的代谢，导致血药浓度的变化的代谢，导致血药浓度的变化服用方式引起服用方式引起 出现的时间不同出现的时间不同.与幽门螺杆菌感染负相关与幽门螺杆菌感染负相关夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗.中国消化内镜杂志中国消化内镜杂志()调整给药方式是减少调整给药方式是减少 的方法之一。的方法之一。只有作只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此能获得最大的抑酸效应。因此 必须在餐前必须在餐前 服用才

16、能理想控制胃酸。若需要大剂量服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量 时，时，应每日应每日 次服用，服用时间在早餐和晚餐前次服用，服用时间在早餐和晚餐前 睡前加用。胃内睡前加用。胃内 的时间、时间百分比的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：每日以下四种：每日 次；次；晨起晨起 次，睡前加用；次，睡前加用；每日每日 次；次；每日每日 次，睡前加用。次，睡前加用。消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡（消化性溃疡（）泛指胃肠道粘膜在某种情况）泛指胃肠道粘膜在某种情况

17、下被胃酸胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于下被胃酸胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附食管，胃及十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的憩室内。因为胃溃疡（近，以及含有胃粘膜的憩室内。因为胃溃疡（）和十二指肠溃疡（和十二指肠溃疡（，）最常见，故一般所谓的消，）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指和。化性溃疡是指和。本病在全世界均常见，一般认为人群本病在全世界均常见，一般认为人群中约有在其一生中患过消化性溃疡病。中约有在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。大差异。本病可

18、见于任何年龄，以岁居多，本病可见于任何年龄，以岁居多，男性多于女性男性多于女性(：)，临床上十二指肠溃，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为：。疡多于胃溃疡，两者之比约为：。消化性溃疡消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊需要依靠线钡餐检查和（或）内镜检确诊需要依靠线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重查。内镜检

19、查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。杆菌检查。AO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏膜血流前列腺素（前列腺素（)酸分泌过多或相对过多酸分泌过多或相对过多消化性溃疡的治疗目标消化性溃疡的治疗目标消除病因消除病因解除症状解除症状促进愈合促进愈合预防复发及防治并发症预防复发及防治并发症 消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗一般治

20、疗一般治疗抑酸治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。是首选药物。疡的最主要措施。是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗胃黏膜保护剂其他药物治疗胃黏膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(，黄山，黄山)胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内值升高，每天维持，则可使几乎所有十二指肠溃疡在周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的，每日次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为周，胃溃疡为周，通常内镜下溃疡愈合率均在以上。新一代的抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更

21、为迅速。消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(，黄山).幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。增强而致病。定植因子定植因子尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素致病因子致病因子尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白、热休克蛋白、脂多糖、热休克蛋白、脂多糖.根除适应症根除适应症消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃淋巴瘤

22、胃淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（）第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（）根除幽门螺杆菌的一线方案根除幽门螺杆菌的一线方案(标准剂量标准剂量)(.)(.)(.)(.)(标准剂量标准剂量)(.)(.)(.)(.)(标准剂量标准剂量)（标准剂量）（标准剂量）(.)(.)(.)(.)(标准剂量标准剂量)（标准剂量）（标准剂量）(.)(.)(.)(.):质子泵抑制剂质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑包括埃索美拉唑 、雷贝拉唑、雷贝拉唑 、兰索拉唑、兰索拉唑 奥美拉唑奥美拉唑 ，泮托拉唑，泮托拉唑:枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁 ;:

23、铋剂铋剂,包括枸椽酸铋钾或、果胶铋包括枸椽酸铋钾或、果胶铋 :阿莫西林阿莫西林:克拉霉素克拉霉素:甲硝唑甲硝唑;第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（）第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（）三联疗法仍为首选三联疗法仍为首选(两种抗生素两种抗生素)各方案均为日次。疗程各方案均为日次。疗程 或或 服药方法：早晚餐前服用。抗生素餐后服用。服药方法：早晚餐前服用。抗生素餐后服用。根除幽门螺杆菌的补救治疗根除幽门螺杆菌的补救治疗(标准剂量标准剂量)()(标准剂量标准剂量)()()()()()(标准剂量标准剂量)()(标准剂量标准剂量)()()()()()(标准剂量）标准剂量）(标准剂量标准剂量

24、)()()()()(标准剂量标准剂量)()()()()第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（）第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（）：呋喃唑酮；：四环素；：左氧氟沙星；：呋喃唑酮；：四环素；：左氧氟沙星；四联疗法四联疗法(铋剂两种抗生素铋剂两种抗生素)仍为首选仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为日次各方案均为日次(除表中特别标明者除表中特别标明者)。疗程疗程 或或 在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。病例三病例三 患者，女性，岁。个月内反复出现上腹部隐痛、胀患者，女性，岁。个月内反复出现上腹部隐

25、痛、胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转。年月日因感冒服用酚氨咖敏（达喜）治疗，稍有好转。年月日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）片。月日晚点，患者进食咖啡后自觉胃胀片（克感敏）片。月日晚点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便次，量不多。月日早来我院就诊。起病以来，患者精神次，量不多。月日早来我院就诊。起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重

26、减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。青霉素过敏。家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙尔奇一粒。用药年。尔奇一粒。用药年。实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：，其余正常，其余正常，粪常规：柏油样便粪常规：柏油样便 粪隐血粪隐血胃镜显示：十二指肠球部溃疡胃镜显示：十二指肠球部溃疡(期期)，（），（）治疗方案：治疗方案：.抑酸止血抑酸止血.冷流质饮食冷流质饮食年月日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（）年月日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（）治疗方案改为治疗方案改为.克拉霉素片克拉霉素片 .乳酸左氧

27、氟沙星片乳酸左氧氟沙星片 .埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片 的选择的选择抗生素的选择抗生素的选择药物相互作用药物相互作用相关性溃疡相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用的人群中，流行病学调查显示，在服用的人群中，可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为，可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为，十二指肠溃疡发生率为。十二指肠溃疡发生率为。使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发加倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与有关。生率和死亡率均与有关。溃疡发生的危险性除与所服的种类、剂量大溃疡发生的危险性除与所服的

28、种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于岁大于岁)、感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。伴心血管疾病或肾病等因素有关。NSAID异常炎性介质生成PGs减少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表达中性粒细胞-内皮粘附增加黏膜血流量减少氧自由基和蛋白酶释放胃黏膜损伤 诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制 对所致溃疡，如有可能，建议停用药物。不能对所致溃疡，如有可能，建议停用药物。不能停用药物者，长期使用预防溃疡复发的效果显著优停用药物

29、者，长期使用预防溃疡复发的效果显著优于。于。有的高危人群使用抑制剂发生溃疡，因有的高危人群使用抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用维持治疗。对有心脏此对此类患者仍建议同时使用维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用抑制剂。病危险者不建议使用抑制剂。消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(，黄山，黄山)病例四病例四 患者男性，岁，自由职业。周前因先心病，动脉导管患者男性，岁，自由职业。周前因先心病，动脉导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片用阿司匹林肠溶片 至今，共天。患者天前开始出现黑便，至

30、今，共天。患者天前开始出现黑便，每天至次，故来我院消化科就诊每天至次，故来我院消化科就诊,收入消化科病房。患者收入消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性 诊断：诊断：.胃溃疡伴出血，阴性胃溃疡伴出血，阴性.先天性心脏病：动脉导管未闭封堵术后先天性心脏病：动脉导管未闭封堵术后治疗方案治疗方案.停药阿司匹林停药阿司匹林.奥美拉唑抑酸止血奥美拉唑抑酸

31、止血 入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者需要到个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该该患者需要到个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯吡咯雷。用氯吡咯雷。关于氯吡咯雷与的相互作用关于氯吡咯雷与的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用板作用,只有不到只有不到 给药剂量的氯吡咯雷由、给药剂量的氯吡咯雷由、基因编基因编码的码的 酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物酶介导的代谢途径

32、转化为有效的活性代谢物,奥美奥美拉唑在肝脏中主要通过代谢拉唑在肝脏中主要通过代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞会与氯吡格雷的代谢产生竞争争,从而减弱其抗血小板作用从而减弱其抗血小板作用 打破了长期以来认为打破了长期以来认为是安全的观点是安全的观点 美国于 年 月 日与 年 月 日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与 不仅存在相互作用，而且除 外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导 的药物，或经 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 年月 日，美国 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷(波立维)具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险心脏科医师专家共

33、识心脏科医师专家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合治疗的使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 抑制剂中，抑制剂中，效果由强至弱排序依次效果由强至弱排序依次为为:奥美拉唑奥美拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 埃索拉唑埃索拉唑 潘潘托拉唑托拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑(最弱最弱)。消化科医师专家共识氯吡格雷消化科医师专家共识氯吡格

34、雷 相互作用的对策相互作用的对策()()增加氯吡格雷剂量增加氯吡格雷剂量;()()改用对改用对 影响小的，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良影响小的，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用的药物相互作用;()()改用受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪改用受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁替丁;()()加用糖蛋白加用糖蛋白 受体阻滞剂，如依替非巴肽等受体阻滞剂，如依替非巴肽等;()()适当调整治疗方案适当调整治疗方案;()()更换新药，如普拉格雷更换新药，如普拉格雷;()()尽快修改药品说明书，尤其是尽快修改药品说明书，尤其是 的奥美拉唑说明书的奥美拉唑说明书;()()

35、有条件者尽可能先查有条件者尽可能先查*。幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药消化系统合理用药专家圆桌会议纪要消化系统合理用药专家圆桌会议纪要.继续使用阿司匹林继续使用阿司匹林.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑上消化道出血上消化道出血v急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。v以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消慢性上消化道黏膜炎症最为常

36、见。服用非甾体消炎药炎药()()、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。引起上消化道出血的重要病因。v内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗出血征象监测出血征象监测液体复苏液体复苏止血措施止血措施 内镜下止血内镜下止血 抑酸药物：静脉使用抑酸药物：静脉使用急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(，杭州，杭州)止血凝血与相关止血凝血与相关 大于血小板凝聚正常大于血小板凝聚正常 小于血小板不能聚集小于血小板不能聚集 小于胃蛋白酶激活可消化血凝块小于胃蛋白酶

37、激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡()()的止血效果显著优于，它起效快并可显著降低再出血的的止血效果显著优于，它起效快并可显著降低再出血的发生率。发生率。()()尽可能早期应用，内镜检查前应用可以改善出血病灶的尽可能早期应用，内镜检查前应用可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。()()内镜介入治疗后，应用大剂量可以降低患者再出血的发内镜介入治疗后，应用大剂量可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率生率，并降低病死率()()静脉注射剂量的选

38、择：推荐大剂量治疗，如埃索美拉唑静脉注射剂量的选择：推荐大剂量治疗，如埃索美拉唑静脉推注后，以静脉推注后，以 速度持续输注速度持续输注 ，适用于大量出血患，适用于大量出血患者；常规剂量治疗如埃索美拉唑者；常规剂量治疗如埃索美拉唑 静脉输注，每静脉输注，每 一次一次急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(，杭州，杭州)急性上消化道大出血急性上消化道大出血内镜检查与治疗内镜检查与治疗液体复苏，液体复苏，PPI早期应用早期应用临床评估临床评估不明原因不明原因静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张病情严重程度分级病情严重程度分级进一步检查进一步检查相应处理相应处理高危患

39、者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他综合治疗其他综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPI重复内镜治疗重复内镜治疗手术治疗手术治疗放射介入治疗放射介入治疗PPI或或H2RA原发病治疗及随访原发病治疗及随访失败失败成功成功急性上消化道出血患者的再出血和死亡危险性评分急性上消化道出血患者的再出血和死亡危险性评分变量变量评分评分年龄（岁）年龄（岁）休克状况休克状况无休克无休克心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭，缺血性心心力衰竭，缺血性心脏病和其他重要伴发脏病和其他重要伴发病病肝功能衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭和肾功能衰竭和肿瘤播散肿瘤播散内镜诊断内镜诊断无病变无病变溃疡等其溃疡等

40、其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑无或有黑斑斑上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显粘附血凝块，血管显露或喷血露或喷血高危，中危，低危高危，中危，低危病例五病例五 患者，男性，岁。黑便天，每天次左右，量患者，男性，岁。黑便天，每天次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：，中性粒细胞，。胃镜提示：胃溃疡（中性粒细胞，。胃镜提示：胃溃疡（),(),()诊断：胃溃疡伴出血诊断：胃溃疡伴出血.生理盐水奥美拉唑注

41、射液生理盐水奥美拉唑注射液 葡萄糖注射液氨甲苯酸酚磺乙胺葡萄糖注射液氨甲苯酸酚磺乙胺 .左氧氟沙星左氧氟沙星 止血药物：止血药物对的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至，一般血止后天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(，杭州，杭州)门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗上以降低门脉压力的药治疗上以降低门脉压力的药物为主，使用有助于止血和物为主，使用

42、有助于止血和预防再出血预防再出血病例六病例六 患者，男性，岁，因呕咖啡色液体三次伴黑患者，男性，岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者年月日早晨点半左右开始呕咖便一次入院。患者年月日早晨点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约，当时觉头晕，出冷汗，乏啡色液体两次，量约，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，力。上午约点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自量约。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就诊。患者年前我觉症状有所好转，下午来我院就诊。患者年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支院诊断为酒精

43、性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。饮酒年，每天饮白酒，戒酒年。敏史。饮酒年，每天饮白酒，戒酒年。胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。腹部超：肝硬化。腹部超：肝硬化。诊断诊断 酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期 级，食管胃级，食管胃底静脉曲张出血底静脉曲张出血 .禁食，卧床休息禁食，卧床休息.奥曲肽奥曲肽 后后 奥曲肽奥曲肽 以以静脉持续滴注静脉持续滴注.奥美拉唑奥美拉唑 头孢他定头孢他定 多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础降低门脉压力的药物是

44、药物治疗方案的基础提高胃内，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形提高胃内，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物出血。可以作为辅助治疗药物 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（，杭肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（，杭州）州）其他

45、其他v应激性溃疡应激性溃疡v预防全身麻醉时发生的酸吸入预防全身麻醉时发生的酸吸入v卓艾综合征卓艾综合征v慢性胃炎和功能性消化不良抑酸慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同效果尚未获广泛认同胃溃疡胃溃疡十二指肠十二指肠溃疡溃疡根除根除反流性食反流性食管炎管炎上消化道上消化道出血出血卓艾综合卓艾综合征征奥美拉唑奥美拉唑 ，首剂，首剂加倍加倍兰索拉唑兰索拉唑最大最大泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉埃索美拉唑唑临床用药须知，年版临床用药须知，年版质子泵抑制剂的发展趋势质子泵抑制剂的发展趋势目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂

46、 莱米诺拉唑莱米诺拉唑 妥泰拉唑妥泰拉唑 艾普拉唑艾普拉唑质子泵抑制剂的发展趋势质子泵抑制剂的发展趋势质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）该类药物通过竞争性地结合而抑制该类药物通过竞争性地结合而抑制 酶的活酶的活性性,因此可称为酸泵阻滞剂。因此可称为酸泵阻滞剂。具有亲脂性、弱碱性、离解常数高具有亲脂性、弱碱性、离解常数高()()和在低和在低值时稳定的特点。值时稳定的特点。在酸性环境下在酸性环境下,立刻离子化立刻离子化,离子化形式通过离子化形式通过离子型结合抑制离子型结合抑制 酶酶,不需要集中于胃壁细胞的微不需要集中于胃壁细胞的微囊和微管及酸的激活囊和微管及酸的激活,能迅速升高胃

47、内值能迅速升高胃内值,离解后离解后酶活性恢复。酶活性恢复。处方分析一处方分析一v患者，男性，岁，因上腹不适、反酸嗳气月余就患者，男性，岁，因上腹不适、反酸嗳气月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。诊。胃镜检查提示胃溃疡。v医生处方：医生处方：.奥美拉唑，奥美拉唑，v .胶体果胶铋，胶体果胶铋，在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起杆菌的作用，但这需要在胃

48、酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后小时或服用后 小时。小时。处方分析二处方分析二v患者，男性，岁。腹痛个月，因近日排黑便就诊。患者，男性，岁。腹痛个月，因近日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（）实验室检查示，血红蛋白（），胃镜检查示，胃镜检查示，十二指肠溃疡。十二指

49、肠溃疡。v医生处方：医生处方：.奥美拉唑奥美拉唑 v .琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如）外，铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。处方分析三处方分析三 患者，男

50、性，岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛月患者，男性，岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛月余余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。炎。医生处方：医生处方：.奥美拉唑奥美拉唑 .多潘立酮多潘立酮 v 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，治疗可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间力药