1、急性胰腺炎 大课 急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis 目的要求（一）、掌握：本病临床表现、诊断、治疗原则。（二）、熟悉：病因和发病机理，临床类型，鉴别诊断。（三）、了解：本病的并发症及处理。教学内容（一）重点讲解：基本概念及主要临床表现；实验室检查和其他检查中酶学检查的临床意义，各种影像学检查的临床意义，尤其是CT和增强CT对胰腺炎诊断和分级意义；诊断依据；病因和发病机理；各种不同病因，胰腺自身消化理论及结果，炎性介质的作用；并发症类型。（二）一般介绍：病理；鉴别诊断；主要的治疗方法；预后和预防。概概 述述 共同通道学说共同通道学说(common channel the
2、ory)酒精性胰腺炎发病机理酒精性胰腺炎发病机理发 病 机 制胰腺保护机制胰腺保护机制自身消化理论自身消化理论出血血栓 实质坏死，溶血水肿，休克 脂肪酶钙化灶斑 肠激酶病病 理理大体变化胰腺间质炎症胰腺间质炎症胰腺组织坏死胰腺组织坏死镜下改变 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）临临 床床 表表 现现 症 状临床表现临床表现II评分（APACHE-II)描述病情的严重程度。重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变症状及体征症状及体征病理生理改变病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力增高、广泛压痛及反跳
3、痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减少而弱，甚至消失；少数患者出现Grey-Turner征Cullen征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病体温持续升高或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常SAP的体征的体征SAP的体征的体征Grey-Turner征征Cullen征征3.实验室检查实验室检查注意：淀粉酶高低不一定反应病情轻重胰源性胸腹水淀粉酶明显高于血淀粉酶其他的急腹症可有血淀粉酶升高，常不超过正常值2倍反映SAP病理生理变化的实验室
4、检测指标检测指标病理生理变化白细胞炎症或感染C反应蛋白150mg/L炎症（判断预后，200mg/L重症）血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加，胰腺坏死TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤白蛋白大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐休克、肾功能不全血氧分压ARDS血钙2mmol/LCa2+腺泡细胞，胰腺坏死（与临床严重程度平行）血甘油三酯既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血钠、钾、pH异常肾功能受损、内环境紊乱常受胃肠道积气的干扰(一周左右进行）急性胰腺炎CT评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%胸、腹腔积液，脾
5、、门静脉血栓，胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死30%评分4分为MASP或SAP正常胰腺正常胰腺CTCT平扫平扫 胰腺体、尾部胆 囊肝右 叶脾肠管下腔 静脉膈脚腹主 动脉轻型胰腺炎：轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查检查重症胰腺炎：重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）CT检查检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿重
6、症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿小网膜囊囊肿CT检查检查重症轻症重症重症CT分级诊诊 断断（二）确定MAP、MSAP、SAPMAPMSAPSAP脏器衰竭无48 小时内恢复48小时APACHE评分888CT评分444局部并发症无有有死亡率（%）01.93650ICU监护需要率（%）02181器官支持需要率（%）03589（三）寻找病因病史酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，族史，既往史当血甘油三酯11.29mmol/L，血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时初级筛查腹部超声、肝功能、血甘油三酯、血钙MRCP无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因ERCP/EUS胆源性病因多可明确例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS）急性胰腺炎（胆源性、轻型）临床上急性胰腺炎诊断应包括临床上急性胰腺炎诊断应包括鉴鉴 别别 诊诊 断断治治 疗疗治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症（二）器官支持1.1.禁食2.抑制胃酸3.生长抑素(somatostatin)和奥曲肽禁用吗啡禁用吗啡（不宜使用胆碱能受体拮抗剂不宜使用胆碱能受体拮抗剂（五）原则 首选亚胺培南急性胰腺炎的饮食处理急性胰腺炎的饮食处理（八）（九）12.超声内镜下胰腺假性囊肿引流（十）1.预预 后后 思考题：
