呼吸机相关肺炎预防与控制实施要点与难点解析课件.ppt

1、复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2022-10-201 对的定义进行了严格的限对的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持切开或气管插管接受支持或控制呼吸或控制呼吸 启动启动后发生的感染性肺炎，包括撤停呼后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后内发生的肺炎。吸机和拔除人工气道导管后内发生的肺炎。最初天内发生的肺炎为早发性，最初天内发生的肺炎为早发性，天者为天者为晚发性晚发性2022-10-202 感染监控的重点环节在哪里？感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）控制医院感染的一系列技

2、术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？抗菌药物管理？2022-10-20 3采

3、取何种方法可以使医院内肺炎采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来的发病率降下来?保暖保暖 室内通风室内通风 翻身拍背翻身拍背 增加抵抗力增加抵抗力 注意营养和休息注意营养和休息 加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作?2022-10-204 为什么我国的发病率远高于欧美？为什么我国的发病率远高于欧美？占全部医院感染以上占全部医院感染以上 发病率：发病率：中国：中国：欧美：欧美：发病机制与发病机制与危险因素危险因素 什么是最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒2022-10-206 美国医院拯救十万生命运动美国医院拯救十万生命运动 始于年月日始于年月日 目的

4、是改善操作规程，在年月前避免住院病人目的是改善操作规程，在年月前避免住院病人不必要的死亡不必要的死亡 发起创议的医院超过所发起创议的医院超过所 预防三种主要的医院感染预防三种主要的医院感染2022-10-207.设置未来十年医院感染预防的议程设置未来十年医院感染预防的议程.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点.审查和更新在以下几个方面的科学证据审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体：说明，病因和可预防性医院感染和病原体：说明，病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理耐药预防和优化抗生素管理 监测策略，创新方法，技术和陷阱监测策略，创新方

5、法，技术和陷阱 预防和控制的方法学预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群免疫抑制、高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用 .探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新

6、方法行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略防策略.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：包括：监管变化监管变化 报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）地方、国家或国际医院感染率报告的变化地方、国家或国际医院感染率报告的变化.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成

7、功的消除医院感染的项目支持成功的消除医院感染的项目.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程确定未来十年国际医院流行病学研究的议程预防医院内肺炎的有效方法预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生经常口腔卫生 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染()()通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 半卧位半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用管，

8、能进行声门下吸引使用管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 减少外源性污染减少外源性污染 合适的手卫生合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率2022-10-209 ()(),().().()().,().,()().().()().().(),().(.,).().医院感染的科学预防方法医院感染的科

9、学预防方法 预防感染的一揽子方法（）预防感染的一揽子方法（）医院感染预防指南中第类建议的组合医院感染预防指南中第类建议的组合 经循证医学证明有效经循证医学证明有效 容易操作，花费低容易操作，花费低2022-10-2012 美国目前推行的预防美国目前推行的预防 床头抬高至少度床头抬高至少度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 用应激性溃疡预防药物用应激性溃疡预防药物 ()口腔护理：用洗必泰冲洗每小时口腔护理：用洗必泰冲洗每小时 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 ()插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）2022-10-2013 仰卧位与半卧

10、位仰卧位与半卧位发病率发病率 仰卧仰卧 半卧半卧预防措施的证据预防措施的证据 ;预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成度角（）将头部的床摇高形成度角（）2022-10-2015 争议与难点争议与难点 学术争议学术争议 原文设计和结果方面的不足原文设计和结果方面的不足 实施难点实施难点 增加护理工作负担增加护理工作负担 护理上是否有此要求？护理上是否有此要求？如何避免身体下滑？如何避免身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位生命体征平稳才能采取半卧位 插有胃管的病人，半卧位更重要插有胃管的

11、病人，半卧位更重要防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入 半卧位半卧位 经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子 调整进食速度和量以避免反流调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 ()使用特殊的管，能进行声门下吸引使用特殊的管，能进行声门下吸引 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（况，调整给食量和速度，以避免返流（）口腔护理的意义口腔护理的意义重症病人重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液

12、分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 口腔护理的方法（）口腔护理的方法（）含漱法：含漱法：适用于无意识障碍的患者适用于无意识障碍的患者 每餐后和就寝前，每日数次每餐后和就寝前，每日数次 目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干

13、燥和促进口腔自洁作渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动用，有利于口腔周围肌肉的运动 方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后次含漱，一边操作一口腔上下、左右、前后次含漱，一边操作一边解释说明边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出角流出【例】日本介绍老年人的口腔护理【例】日本介绍老年人的口腔护理口腔护理的方法

14、（）口腔护理的方法（）刷牙法刷牙法 适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者 时间：三餐后，就寝前，每日次时间：三餐后，就寝前，每日次 目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。可带来爽快感。用物准备：牙刷个用物准备：牙刷个(要选用刷毛小的个硬一些要选用刷毛小的个硬一些,另另个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢

15、;软刷软刷毛是为了除去舌苔毛是为了除去舌苔,同时对牙床同时对牙床,黏膜和舌进行按黏膜和舌进行按摩摩),牙膏牙膏,舌钳子舌钳子,压舌板压舌板,棉签个棉签个,纱布纱布,毛巾毛巾,吸吸管管,牙线牙线,注射器注射器,口杯口杯,弯盘弯盘,漱口水漱口水(双氧水双氧水,加入薄加入薄荷油的重曹水柠檬水等荷油的重曹水柠檬水等),必要时准备开口器、吸必要时准备开口器、吸引器。引器。口腔护理的方法（）口腔护理的方法（）口腔清拭法口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。时间时间:三餐后三餐后,就

16、寝前就寝前,每日次。每日次。目的和用物：同刷牙法。目的和用物：同刷牙法。如何让护士改进口腔护理方法？如何让护士改进口腔护理方法？现状现状采用盐水棉球作口腔护理采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有办法收口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次费，做一次亏一次 有采用有采用“口泰口泰”（洗必泰和甲（洗必泰和甲硝唑复合制剂）硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收费元口腔护理每人每天只能收费元口腔护理棒，操作不方便口腔护理棒，操作不方便困惑困惑洗必泰作为口腔护理液安全吗？洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？用敏感性会下降吗？用洗必泰，

17、目前药房只有葡萄糖用洗必泰，目前药房只有葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释洗必泰溶液，是否可以稀释利康公司葡萄糖洗必泰溶液在瓶利康公司葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？用作口腔护理？洗必泰用于口腔护理，护理质控洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自行口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚名现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果，很难达到效果口腔卫生用具口腔卫生用具2022-10-2025 2022-10-2026 :;降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化

18、道定植 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染 ()通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（）（）选选择择性性胃胃肠肠道道脱脱污污染染预预防防肺肺炎炎的的作作用用作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR(95%CI)死亡死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun

19、-Bo 19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard199

20、00.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)

21、Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插

22、管？发病率发病率 (,)经口腔经口腔（）（）经鼻腔经鼻腔（）（）预防措施新证据预防措施新证据 使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流 气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展2022-10-2035 无创通气 严格掌握气管插管或严格掌握气管插管或切开适应证。切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无的病人应优先考虑无创通气。创通气。减少外源性污染减少外源性

23、污染 合适的手卫生合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率 吸痰与隔离吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（）在处理下一病人前更换隔离衣（）气管切开应在无菌环境下进行（），更换气切套管要气管切开应在无菌环境下进行（），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（）（）如果是开放

24、吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（）。不同病。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（）引瓶（）上海市环境中污染严重上海市环境中污染严重闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防:().().:(,).,.:(.);(.);.(.,欢迎浏览欢迎浏览 上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的（我国最大的医院感染控制医院感染控制交流平台）交流平台）2022-10-2064Dr.HU Bijie