复旦内科新理论新技术急性胰腺炎课件.ppt

1、nAcute Pancreatitisn 解放军第八十九医院n 消化内科【概概 述述】急性胰腺炎急性胰腺炎:是多种病因激活胰酶后引是多种病因激活胰酶后引起胰腺自身消化、水肿、出血、甚至坏起胰腺自身消化、水肿、出血、甚至坏死等局部炎症反应，伴不同程度的死等局部炎症反应，伴不同程度的SIRS。表现为急性上腹疼痛、腹胀、恶心、呕表现为急性上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和血胰淀粉酶升高。吐、发热和血胰淀粉酶升高。分急性轻型和急性重型胰腺炎分急性轻型和急性重型胰腺炎（暴发性）（暴发性）。nAMP：70%80%n 有有AP的临床表现及生化改变，但的临床表现及生化改变，但无器官功能障碍及局部并发症，对无器

2、官功能障碍及局部并发症，对液体治疗反应好，液体治疗反应好，Ranson3,或或APACHE176.8mol/L)(Cr176.8mol/L)；n呼吸衰竭呼吸衰竭(Po260mmHg)(Po260mmHg)；n休克休克(收缩压收缩压80mmHg80mmHg，持续，持续15min)15min)；n凝血功能障碍凝血功能障碍(PT70%)(PT 150 mg/LCRP 150 mg/L提示胰提示胰腺组织坏死可能。腺组织坏死可能。6.6.细胞因子：细胞因子：IL-6IL-6、TNFTNF、IL-1IL-1等。等。【实验室及其它检查】【实验室及其它检查】n血、尿淀粉酶：血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查

3、。血清诊断本病的重要化验检查。血清淀粉酶在发病后淀粉酶在发病后6 61 12 2小时开始增高，至小时开始增高，至2424小时达小时达最高峰，最高峰，4848小时后开始下降，小时后开始下降，3 35 5日逐渐降至正日逐渐降至正常；而尿淀粉酶在发病后常；而尿淀粉酶在发病后12122424小时开始增高，小时开始增高，4848小时达高峰，下降缓慢，维持小时达高峰，下降缓慢，维持1 12 2周。周。注：注：a.a.500500苏氏单位，对急性胰腺炎有诊断意义；苏氏单位，对急性胰腺炎有诊断意义；b.b.淀粉酶不能作为评估病情的指标；淀粉酶不能作为评估病情的指标；c.c.淀粉酶值淀粉酶值降后复升，提示病情有

4、反复；降后复升，提示病情有反复；d.d.如持续增高可能如持续增高可能有并发症发生；有并发症发生；e.e.胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻时，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于值可有不同程度的增高，但一般多低于2NUL2NUL。【实验室及其它检查】【实验室及其它检查】n胸、腹部平片：胸、腹部平片：腹部可见局限或广泛性肠麻腹部可见局限或广泛性肠麻痹、小网膜囊内积液积气、胰腺周围有钙化痹、小网膜囊内积液积气、胰腺周围有钙化影或阳性胆结石影。胸部可见膈肌抬高、胸影或阳性胆结石影。胸部可见膈肌抬高、胸腔积

5、液、盘状肺不张，或腔积液、盘状肺不张，或ARDSARDS时的时的“毛玻璃毛玻璃状状”改变。改变。nB B超：超：在发病初期在发病初期24244848检查，能显示胰腺检查，能显示胰腺肿大、胰内及周围回声异常、假性囊肿、脓肿大、胰内及周围回声异常、假性囊肿、脓肿。同时有助于判断有无胆道疾病，但受急肿。同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。炎常不能作出准确判断。【实验室及其它检查】【实验室及其它检查】nCTCT：是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强时行增强CT

6、CT或动态增强或动态增强CTCT检查。根据炎症的严重检查。根据炎症的严重程度分级为程度分级为A-EA-E级。级。A A级：正常胰腺。级：正常胰腺。B B级：胰腺实质改变。局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。局部或弥漫的腺体增大。C C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D D级：级：除除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。周单个液体积聚。E E级：级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪 坏死，胰腺脓肿。坏死，胰腺脓肿。【诊断及鉴别诊断】【诊断及鉴别诊

7、断】诊断：诊断：1.1.临床表现：突发性上腹部疼痛、腹胀、恶心、临床表现：突发性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等；呕吐、发热等；2.2.诱因：有胆结石、胰管结石病史，或暴饮暴食诱因：有胆结石、胰管结石病史，或暴饮暴食史；史；3.3.腹部体征：上腹部压痛、反跳痛、肠胀气、腹腹部体征：上腹部压痛、反跳痛、肠胀气、腹水征；水征；4.4.相关实验室及影像学检查：相关实验室及影像学检查：5.5.腹腔穿刺腹腔穿刺。【诊断及鉴别诊断】【诊断及鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：胰腺炎胰腺炎 疡穿孔疡穿孔 胆石症胆石症病史病史 常于暴饮常于暴饮 突发上腹突发上腹 脂餐后诱发脂餐后诱发 暴食后突暴食后突 痛迅速痛

8、迅速 右上腹痛右上腹痛 发急性腹痛发急性腹痛 弥散全腹弥散全腹 向右肩放射向右肩放射过去史过去史 胆结石史胆结石史 有溃疡病有溃疡病 类似发作史类似发作史体征体征 轻度肌紧轻度肌紧 板样腹板样腹 莫非征阳性莫非征阳性 肠麻痹肠麻痹 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 可有黄疽可有黄疽 肝浊音界消失肝浊音界消失辅检辅检 淀粉酶增高淀粉酶增高 膈下游离气体膈下游离气体 胆囊胆管结石胆囊胆管结石【诊断及鉴别诊断】【诊断及鉴别诊断】Ranson指标 符合Ranson诊断指标3项-重症急性胰腺炎【诊断及鉴别诊断】【诊断及鉴别诊断】nBalthazarCT严重指数 CTSICTSI=CT分级评分+坏死评分 010分【治

9、【治 疗】疗】轻型：轻型：35天可治愈。天可治愈。1.禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；-胰腺休息胰腺休息2.维持水、电解质及酸碱平衡；维持水、电解质及酸碱平衡；3.保障能量供应；保障能量供应；4.止痛：止痛：阿托品、阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、吗啡、度冷丁、氯丙嗪、吗啡5.抑酸治疗：抑酸治疗：H2-RA、PPI6.生长抑素：常用八肽、十四肽生长抑素：常用八肽、十四肽7.抗生素。抗生素。【治【治 疗】疗】重型：病死率重型：病死率30%60%（早期治疗）（早期治疗）1.1.监护：生命体征、尿量、腹部体征、实验监护：生命体征、尿量、腹部体征、实验室及影像学检测。室及影像学检测。2.2.抗休克

10、及纠正水电解质平衡紊乱；抗休克及纠正水电解质平衡紊乱；3.3.抑制或减少胰液分泌：抑制或减少胰液分泌：a.a.禁食、胃肠减压；禁食、胃肠减压；b.b.抑酸；抑酸；c.c.生长抑素类药物。生长抑素类药物。4.4.抑制胰酶活性：加贝酯（抑制胰酶活性：加贝酯（FoyFoy）、抑肽酶、）、抑肽酶、5-5-氟尿嘧啶、盐酸普鲁卡因等。氟尿嘧啶、盐酸普鲁卡因等。用于早期，用于早期，疗效？疗效？5.5.解痉止痛：阿托品、解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。杜冷丁啡。6.6.防治感染：防治感染：针对针对G G-杆菌用药，兼顾厌氧，预杆菌用药，兼顾厌氧，预防用药防用药？【治【治 疗】疗】【治【治 疗】疗】重型

11、：病死率重型：病死率30%60%（早期治疗）（早期治疗）7.7.血管活性药物：如丹参、前列腺素血管活性药物：如丹参、前列腺素E1等等。8.8.营养支持：营养支持：TPNTPN？、ENEN、EENEEN。鼻空肠要素。鼻空肠要素饮食。能量密度为饮食。能量密度为4.184J/ml4.184J/ml。9.9.防治肠道衰竭：防治肠道衰竭：a.a.尽早恢复肠道功能；尽早恢复肠道功能；b.b.调节肠道菌群，改善宿主肠道微生态平调节肠道菌群，改善宿主肠道微生态平衡；衡；c.c.选择性肠道去污（选择性肠道去污（SDDSDD）；）；d.d.尽早尽早实施肠内营养实施肠内营养;e.;e.补充外源性生长因子和补充外源性

12、生长因子和代谢必需物质代谢必需物质。10.10.并发症处理：并发症处理：ARDSARDS、急性肾衰、心衰。、急性肾衰、心衰。【治【治 疗】疗】【治【治 疗】疗】重型：病死率重型：病死率30%60%（早期治疗）（早期治疗）11.EST：用于胆源性胰腺炎、胰管结石等。：用于胆源性胰腺炎、胰管结石等。12.腹腔灌注：慎重腹腔灌注：慎重13.血液静化：血液静化：14.外科手术：外科手术：a.与其它急腹症难鉴别；与其它急腹症难鉴别；b.内内科治疗无效；科治疗无效；c.并发胰腺脓肿、弥漫性腹并发胰腺脓肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹肠坏死；膜炎、肠麻痹肠坏死；d.急性状态胆源急性状态胆源性胰腺炎性胰腺炎【治【治

13、疗】疗】重型：病死率重型：病死率30%60%（中期治疗）（中期治疗）1.1.此期指急性胰腺炎发病二周之后，此期指急性胰腺炎发病二周之后，主要矛盾转化为坏死胰腺的感染与主要矛盾转化为坏死胰腺的感染与脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。2.2.继续加强前期治疗：继续加强前期治疗：3.3.外科手术治疗：是否外科手术治疗外科手术治疗：是否外科手术治疗取决于有无感染，通常认为无菌性取决于有无感染，通常认为无菌性坏死不需外科手术治疗，而感染性坏死不需外科手术治疗，而感染性坏死则需手术治疗。坏死则需手术治疗。【治【治 疗】疗】重型：病死率重型：病死率30%60%（晚期治疗）（晚期治疗）1.1.胰腺脓肿：经临床及胰腺脓肿：经临床及CT检查证实有脓肿检查证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。形成者，应立即作手术引流。2.2.假性囊肿：假性囊肿：a.a.直径小于直径小于6cm6cm，无症状者不无症状者不作处理，作处理，b.b.若出现现症状，或体积增大可若出现现症状，或体积增大可以先行经皮穿刺引流术；以先行经皮穿刺引流术；c.c.若继发感染则若继发感染则需行外引流术。囊肿直径大于需行外引流术。囊肿直径大于6cm，经皮经皮穿刺引流术、内引流。穿刺引流术、内引流。3.3.瘘：胰管支架置入、禁食、低负压胃减瘘：胰管支架置入、禁食、低负压胃减压、外科手术。压、外科手术。