外科阑尾炎课件.ppt

1、阑阑 尾尾 炎炎appendicitis 外外 科科1解剖与生理解剖与生理手术中沿结肠带向下追手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。踪可找到阑尾。大小大小:5-100.5-0.7cm。体表投影体表投影:McBureny点点阑尾位置常见六种阑尾位置常见六种:回肠回肠前位、盆位、盲肠后位、前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等回肠后位等(图图)。少见。少见的如腹膜后位。的如腹膜后位。a:a:盲肠右位盲肠右位 b:b:盲肠前位盲肠前位 c:c:回肠右位回肠右位 d:d:回肠前位回肠前位 e:e:回肠下位回肠下位 f:f:盲肠内位盲肠内位 g:g:盲肠下位盲肠下位 h:h

2、:盲肠外位盲肠外位234回肠前位回肠前位回肠后位回肠后位盆位盆位盲肠下位盲肠下位盲肠外侧位盲肠外侧位盲肠后位盲肠后位56解剖与生理解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。显微外科显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如利用自

3、体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。输尿管、尿道的缺损和狭窄。7891011急性阑尾炎急性阑尾炎acute appendicitis【概述】【概述】急腹症的首位。急腹症的首位。青少年多见青少年多见。1886年年Fitz首先命名。首先命名。1889年年McBureny提出外科手术治疗。以他的提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。12【病因学】【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导

4、致管阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。腔易于阻塞。淋巴小结增生占淋巴小结增生占60%、粪石占、粪石占35%、异物、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。细菌入侵细菌入侵多为多为G和厌氧菌。和厌氧菌。13急性阑尾炎病因病理急性阑尾炎病因病理 细菌感染细菌感染阑尾阻塞阑尾阻塞坏疽性坏疽性阑尾炎阑尾炎化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎阑尾阑尾穿孔穿孔弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎局部脓肿局部脓肿死亡死亡

5、单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎炎症炎症消退消退痊愈痊愈神经反射神经反射14【病理类型】【病理类型】急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。急性化脓性急性化脓性(蜂窝织炎性蜂窝织炎性)阑尾炎阑尾炎:病变扩展到肌层和病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也

6、有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性急性穿孔性(坏疽性坏疽性)阑尾炎阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。内脓液呈血性。病理转归病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散炎症消退、炎症局限化、炎症扩散15正常正常阑尾阑尾急性阑尾炎急性阑尾炎 慢

7、性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎死死亡亡16【临床表现】【临床表现】腹痛腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。起的内脏神经反射性疼痛。数小时数小时(6-8h)后，后，腹痛转移并固定在右下腹部腹痛转移并固定在右下腹部，呈，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的

8、体神经定位疼痛。刺激引起的体神经定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。17胃肠道症状：胃肠道症状：全身症状：全身症状：恶心、呕吐最常见，恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。与腹膜炎有关。便秘或腹泻。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，症刺

9、激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、胀和停止排气排便、持续性呕吐。持续性呕吐。乏力、头痛、发热等乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温全身中毒症状，体温多在多在37.5-3937.5-39之间。之间。化脓性、坏疽性阑尾化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎炎或腹膜炎:畏寒、畏寒、高热，体温可达高热，体温可达39-4039-40以上。以上。门静脉炎门静脉炎:黄疸。黄疸。18主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。提问:青年女性右下腹急性疼痛，拟诊阑尾炎，以下哪些鉴别诊断方法是正确的病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。

10、卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。刺激子宫易流产、早产。病人在分娩后两月，可排除宫外孕高龄不是手术的禁忌症。诊断为急性阑尾炎收入住院。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。刺激子宫易流产、早产。阑尾是具有免疫功能的器官体征：体征：强迫体位强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但变异而改变，但始终固定在一个位置始终固定在一个位置。病变。病变早期腹痛尚未转移至右下

11、腹时，压痛已固定早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。于右下腹部。腹膜刺激征腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。19特殊检查特殊检查结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing试验试验):用一手压住左下用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内

12、积腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包块腹部包块:阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。边界不清、有触痛。20罗氏征罗氏征(Rovsing试验试验)腰大

13、肌征的示意图腰大肌征的示意图 21闭孔内肌试验闭孔内肌试验皮肤感觉过敏区皮肤感觉过敏区 皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏:第第1012胸髓节段胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。则皮肤感觉过敏现象消失。22【诊断】【诊断】转移性右下腹痛转移性右下腹痛:注意约注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固

14、定压痛和腹膜刺激征右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查辅助检查:WBC、N青年女性和有停经史的已婚妇女，青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。23【鉴别诊断】【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不

15、明显，右下腹压痛不存在。胸部征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。线确诊。急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎局限性回肠炎:为非特异性炎症，为非特异性炎症，20-30岁的青年人岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限

16、于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。泻，大便检查成分异常。24与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触

17、痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急性附件炎急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经

18、来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。25与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。可抽出上消

19、化道液体。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末为先天畸形，主

20、要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。米，以免遗漏发炎的憩室。26胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例例 病历报告病历报告:患者，男性，患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛移性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、院前曾在当地卫生院诊断为急性

21、胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。年。体检体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音下未触及，肠鸣音23/min。化验化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁

22、外溢，后将切口向上延伸至胆阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一囊显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。痊愈出院。27讨论讨论胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加

23、上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。从本例误诊中，以下几点应引以为戒从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症患对急腹症患者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；应常规行应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；

24、对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；B型超声检查有助于急腹症的诊断。型超声检查有助于急腹症的诊断。28【治疗】【治疗】治疗原则治疗原则急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿孔性阑尾炎化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，先行非手术治疗，

25、3-6个月后如仍有个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。并可能破溃时，应急诊引流。29非手术治疗非手术治疗适应症适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础治疗基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌治疗抗菌治疗:广谱抗生素广谱抗生素(如氨苄如氨苄)和抗厌氧菌和抗厌氧菌(如如灭滴灵灭滴灵)静滴。静滴。中药治疗中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周可内服、外敷。外敷适用于

26、阑尾周围脓肿。如四黄散围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏大黄、黄连、黄芩和黄柏)或或大蒜芒硝大蒜芒硝。针刺治疗针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。足三里、阑尾穴，强刺激。30手术治疗手术治疗 适应症适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备术前准备:禁饮食禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。弥蔓性腹膜炎者，

27、需行胃肠减压，静脉输液。手术方法手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。术后处理术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。

28、及时拔除，切口按时折线，防治并发症。31阑尾切除图解阑尾切除图解32333435逆行切除阑尾逆行切除阑尾363738特殊情况下的阑尾切除术特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在阑尾在腹膜后腹膜后并粘连固定，不能按常规方法并粘连固定，不能按常规方法切除，而应切除，而应打开后腹膜打开后腹膜行行逆行切除逆行切除方法，即方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。阑尾系膜，切除整个阑尾。盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。合方法埋入阑尾残端。阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又阑尾炎性

29、水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。外加间断浆肌层内翻缝合。3940急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。超诊断和定位。应及时手术切开引流

30、。内、外瘘内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、肝肿大和压痛、黄疸黄疸、畏寒、高热等。可发展为细、畏寒、

31、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。菌性肝脓肿。41阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症切口感染切口感染:最常见。未穿孔最常见。未穿孔1%，穿孔达，穿孔达7-9%，穿，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后

32、体温持续升高，腹痛、腹胀，落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。全身中毒症状加剧。腹腔内出血腹腔内出血粪瘘粪瘘阑尾残株炎阑尾残株炎粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻42小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎发展快，病情重。发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达岁内婴儿穿孔率高达80%。死亡率高达死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。小儿查体常不合作。体征不明显。应

33、立即手术切除阑尾。应立即手术切除阑尾。43老年急性阑尾炎老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。高龄不是

34、手术的禁忌症。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。44妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约胎儿死亡约20。妊妇死亡。妊妇死亡2。随子宫增大，阑尾尖端呈反时针随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限而扩大网膜上移，炎症不易局限而扩散。散。腹膜刺激征不明显，容易误诊。腹膜刺激征不明显，容易误诊。妊娠妊娠6月内，急诊切除阑尾。月内，急诊切除阑尾。围手术期用黄体酮、不用腹腔引围手术期用黄体酮、不用腹腔引流

35、、抗生素应用注意对胎儿影响。流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。剖宫产切除阑尾。图图 妊娠期阑尾的位置妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月最高点为妊娠八个月45异位急性阑尾炎异位急性阑尾炎 低位低位(盆腔位盆腔位):腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。高位高位(肝下位肝下位):先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上

36、腹，于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。高位阑尾炎，急诊切除阑尾。左侧急性阑尾炎左侧急性阑尾炎:转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。46慢性阑尾炎慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性演变而来。多由急性演变而来。多有粪石虫卵多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。阑尾壁纤维化

37、、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。钡灌阑尾不显影为特征。钡灌阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。47病案病案1患儿，男，患儿，男，10岁岁,主诉主诉:腹痛腹痛2天天,加重加重3 小时。病史小时。病史:2天前

38、患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻、天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻、发烧，发烧，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输液，静滴氨苄、庆大，服中药等，未见好转，液，静滴氨苄、庆大，服中药等，未见好转，3小时小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿纳前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿纳差，大小便正常。检查差，大小便正常。检查:T39.9,P108次次/分，分，R27次次/分，分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧张，以右下及蠕动波，全腹有压痈，反跳

39、痛和肌紧张，以右下腹为甚腹为甚,肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠 鸣 音 减 弱。血 常 规肠 鸣 音 减 弱。血 常 规:R B C 4.8 1 01 2/L，WBC29109/L，N90%，L10%。尿常规尿常规:色黄、清色黄、清亮、酸性、亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白尿蛋白(-)X线检查线检查:胸、胸、腹透未见异常。腹透未见异常。1.诊断，写出依据诊断，写出依据 2.治疗原则，治疗原则，拟定术前准备拟定术前准备48病案病案2男，男，65岁。岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。呕吐，呕

40、吐为胃内容物。12小时后腹痛转移小时后腹痛转移到右下腹，伴发热。到右下腹，伴发热。PE:T38,P 120次次/分分,Bp 150/80mmHg。腹稍腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音12次次/分。分。辅助检查辅助检查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿右下腹穿刺抽出黄色稀脓液刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。未见膈下游离气体影。49病案病案3男男,40岁岁,主诉主诉

41、:右下腹突然剧痛持续右下腹突然剧痛持续18小时。现小时。现病史病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小小时时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀刀割样。伴恶心割样。伴恶心,呕吐数次呕吐数次,吐出物为食物和酸水吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后腹痛很快扩展到全腹后略有缓解略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热觉畏寒发热,始终无肛门排气排便始终无肛门排气排便,小便无异常。小便无异常。18小时后转来我院。既往史小时后转来我院。既往史:无右下腹疼

42、痛病无右下腹疼痛病史史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史史6年年,服服“胃痛药胃痛药”或少量食物能缓解或少量食物能缓解,无黑无黑便及呕血史。便及呕血史。50检查检查:T38.5,P88次次/分分,BP15.96/10.64KPa。腹部轻度膨隆腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按全腹肌紧张、拒按,明显压痛及明显压痛及反跳痛反跳痛,以右下腹为明显以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常四肢、脊柱正常,肛指检肛指检查查:

43、直肠窝饱满未扪及肿块直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化右侧触痛明显。化验验:血血:W B C l 1.8 1 09/L,中 性 粒 细 胞中 性 粒 细 胞10.8109/L,淋巴细胞淋巴细胞0.9109/L。腹部透视。腹部透视:全部肠曲明显充气全部肠曲明显充气,未见肠腔积液未见肠腔积液,膈下游离气膈下游离气体可疑。体可疑。1.诊断及依据诊断及依据.2.请写出手术前准备要点请写出手术前准备要点.51病案病案4张某，女，张某，女，17岁，下腹部疼痛岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热天，寒战、发热2天。天。病史病史:患者入院前患者入院前4天吃生黄瓜后天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下小时感脐周及脐下腹

44、部持续隐痛，腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。右下腹痛史。检查检查:T39.5，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心

45、出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。52血常规血常规:RBC3.6101 2/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，单核单核6%。尿常规尿常规()，血淀粉酶，血淀粉酶110U(索氏法索氏法)。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便减轻，

46、次日出现腹泻，大便78次次/日，呈粘液日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。痛及饱满感。1.本病的诊断本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作若需手术，拟定术前准备工作53病历摘要病历摘要男性，男性，18岁，以急性右腹痛岁，以急性右腹痛18小时来院急诊。小时来院急诊。右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，未进食。未进食。入院体检入院体检:P80次次/分，分，T37.5，右下腹有压，右下腹有压痛点。痛点。诊断为急性阑尾炎收

47、入住院。诊断为急性阑尾炎收入住院。54提问提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？1.年龄的两极发病率较低年龄的两极发病率较低2.腹痛以前先有恶心呕吐腹痛以前先有恶心呕吐3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊先在上腹或脐周疼痛，范围模糊4.腹痛的同时有低热腹痛的同时有低热5.腹痛开始麦氏点即有压痛腹痛开始麦氏点即有压痛6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛8.WBC计数多在计数多在1015109/L范围范围9.急性阑尾炎穿孔可在起病急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生小时内发生10.不典型阑尾

48、炎表现约占总发病率不典型阑尾炎表现约占总发病率20%检查提示检查提示:病员有典型临床表现，病员有典型临床表现，WBC计数为计数为12.5109/L，麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。55提问提问:急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗4.手术疗法现在的手术死亡率为手术疗法

49、现在的手术死亡率为05.手术应尽早进行手术应尽早进行6.手术切口仍以麦氏切口为首选手术切口仍以麦氏切口为首选7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流麦氏切口术毕均需放置卷烟引流检查提示检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后后5天拆线出院天拆线出院 56术前一小时内肌肉注射广谱

50、抗生素，可减少切口感染可出现直肠或膀胱刺激症状。急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便78次/日，呈粘液稀便。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血体表投影:McBureny点腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。McBureny点腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。若全身毒血症明显，WBC计数升高，体温升高，右下腹痛性肿块增大，应手术引流诊断为急性阑尾炎收入住院。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变