1、医者仁心 恪尽职守 共创未来低氧血症的鉴别和治疗1 病历1：李*，女，28岁突发下腹痛半天，急诊入院卵巢黄体破裂，腹腔内出血当晚行急诊腹腔镜探查术术中总入量4200ml，出量2500ml术中脱机拔管，（未吸氧瞬间）SPO2 80%，转ICU2 CVP 8 cmH2O 胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊 液体过负荷？ALI？3 NIPPV，利尿剂 次日面罩吸氧转回妇科 第三日停止吸氧4 病例病例2王王*，男，男，41岁岁脑膜瘤术后3天，胸闷1天，行全麻下脑膜瘤切除术术中总入量3000ml，出量2800ml术中脱机拔管，术后第3天出现胸闷吸氧5L/分，SPO2 85%，转ICU56 PaO2/FiO2
2、300mmHg且PEEP5cmH2O 诊断ARDS NIPPV 强有力的抗感染，广覆盖病原菌78重症医学的工作目标重症医学的工作目标 增加氧输送 DO2=COCaO210 =CO(1.34HbSaO2+0.0031PaO2)10 降低氧消耗 或兼治本 治标与专科合作治本9低氧血症的定义低氧血症的定义 动脉血氧分压（PaO2）：血液中物理溶解的氧分子产生的压力 PaO2(mmHg)=100-年龄0.33(FiO221%)PaO2 低于80mmHg：即为低氧血症 PaO2 6080mmHg：轻度低氧血症 PaO2 4060mmHg：中度低氧血症 PaO2 40mmHg：重度低氧血症 PaO2 20
3、mmHg：有氧代谢停止 10 低氧血症的定义低氧血症的定义2011年ARDS柏林标准 轻度：PaO2/FiO2 201300mmHg且PEEP5cmH2O 中度：PaO2/FiO2 200mmHg 且PEEP5cmH2O 重度：PaO2/FiO2 100mmHg且PEEP5cmH2O 11病因病因 神经系统疾病 肌肉及呼吸肌疾病 呼吸道阻塞性疾病 肺组织疾病 肺血管疾病 胸膈及胸膜疾病 12发病机制发病机制 肺通气功能障碍 通气/血液比例失调 肺动-静脉样分流增加 弥散障碍 氧耗量增加 13鉴别诊断鉴别诊断 呼吸功能障碍 循环功能障碍 Sepsis/SIRS 手术麻醉相关 肺血管疾病 诊断的目
4、的是治疗 鉴别的目的是有针对性的治疗 14呼吸功能障碍呼吸功能障碍 神经肌肉疾病 胸廓及胸膜疾病 上气道梗阻 气道梗阻性疾病 肺组织疾病 15神经肌肉疾病神经肌肉疾病 中枢：脑卒中，颅内肿瘤，颅脑外伤，颅内感染，中毒及各种原因造成的意识障碍和颅内压增高，直接或间接影响呼吸中枢 外周：肌萎缩侧索硬化、格林巴利综合症、重症肌无力、肌炎等，直接或间接影响呼吸肌 16胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病 胸廓畸形 多根多处肋骨骨折 气胸：闭合性、开放性、张力性 胸腔积液 胸膜粘连 17上气道梗阻上气道梗阻 喉头水肿 气管异物 反流误吸 18气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病 慢性阻塞性疾病 支气管哮喘 19肺组织疾病肺
5、组织疾病 肺源性ARDS 肺间质疾病 20肺源性肺源性ARDS 严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有害气体 氧中毒 淹溺.21肺源性肺源性ARDS 寻常性间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）隐原性机化性肺炎（COP）淋巴样间质性肺炎（LIP）特发性肺间质纤维化（IPF）22循环功能障碍循环功能障碍 左心功能不全 右心功能不全 23左心功能不全左心功能不全 心源性肺水肿 24右右心功能不全：心功能不全：肺栓塞和其他原因导致的肺动脉高压 25Sepsis/SIRS 肺外源性ARDS 腹内压增高（IAH）和
6、腹腔间室综合症（ACS）26肺外源性肺外源性ARDS 重症肺外感染 严重非胸部创伤 重症急性胰腺炎 大量输血 体外循环 弥散性血管内凝血 27腹内压增高（腹内压增高（IAH）和腹腔间（）和腹腔间（ACS）ACS=IAH+器官功能不全 28手术麻醉相关手术麻醉相关 患者相关因素 手术麻醉相关因素 围手术期处理 29患者相关因素患者相关因素 年龄 合并心肺基础疾病 吸烟史 术前肺功能 其他脏器功能不全 30手术麻醉相关因素手术麻醉相关因素 手术部位：肺部手术、食道手术、上腹部手术 麻醉：镇痛镇静效果和氧合功能的平衡 体外循环：导致肺外源性ARDS 31围手术期处理围手术期处理 呼吸支持：支持减低，
7、过早脱机拔管，通气换气不足，气道保护不足 循环支持：出血过多，引流过多，麻醉药物致血管扩张，低血压，大量输液，低蛋白血症，大量输注晶体液，间质肺水肿 32呼吸处理不当呼吸处理不当 气道管理 机械通气的方式和参数 痰液引流 药物应用 33低氧血症的处理原则低氧血症的处理原则 对症治疗 尽快将氧饱和度提升至安全范围 对因治疗 尽可能控制或去除导致低氧血症的原发病 34低氧血症的处理思路低氧血症的处理思路 氧疗：鼻导管、面罩 无创或有创机械通气的选择 RM及俯卧位 ECMO 气道维护及痰液引流 正确处理镇痛镇静与呼吸的关系 35低氧血症的处理思路低氧血症的处理思路 循环支持 术后并发症的预防：外科并发症 早期活动 DVT的预防 抗感染 病因的控制或去除 每天评估氧合情况、SBT，尽早撤机拔管 36 谢谢您的聆听！Thanks A Lot!37
