小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心20102010年手术量年手术量手术室外手术量手术室外手术量手术室内手术量手术室内手术量医院简介医院简介小儿手术：小儿手术：1231812318先心手术：先心手术：762762新生儿手术：新生儿手术：351351胸科手术：胸科手术：236236胎儿手术：胎儿手术：7 7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心EPH(early postoperative hypoxemia)麻醉药物和麻醉技术

2、的影响所致POHOpostope-rative hypoxemiaLPH(Late postoperative hypoxemia)使用阿片类药物所致术后低氧研究的历史术后低氧研究的历史小儿麻醉中，小儿麻醉中，麻醉管理会麻醉管理会有影响吗？有影响吗？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心小儿手术后低氧血症原因呼吸道梗阻呼吸道梗阻肺氧交换障碍肺氧交换障碍氧供不足氧供不足循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏氧运输不足氧运输不足组织组织利用氧障碍利用氧障碍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

3、站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心小儿手术后低氧血症原因呼吸呼吸管理管理循环循环管理管理药物药物管理管理文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心上呼吸道感染能否手术上呼吸道感染能否手术？喉痉挛喉痉挛支气管痉挛支气管痉挛气道阻塞气道阻塞血氧饱和度下降血氧饱和度下降耽误患儿父母工作耽误患儿父母工作 增加住院费用增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑家长和患儿紧张焦虑 手手 术术延期手术延期手术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇

4、女儿童医疗中心咽喉痛咽喉痛咳咳 嗽嗽打喷嚏打喷嚏流鼻涕流鼻涕鼻充血鼻充血支气管哮喘支气管哮喘喉炎喉炎喉部不适喉部不适T38.5 延期延期手术手术延期手术延期手术 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症通气方式的选择，避免肺损伤及肺不张通气方式的选择，避免肺损伤及肺不张v TUGRUL.MTUGRUL.M等研究使用等研究使用VCVVCV，气道内峰压（，气道内峰压（PawPaw），平台压及），平台压及肺内分流明显高于使用肺内分流明显高于使用PCVPCV，应用，应用PCVPCV，PawPaw可降低可降

5、低4%-35%4%-35%v 机制可能为降低了吸入气体的流速，有利于气体在肺内的机制可能为降低了吸入气体的流速，有利于气体在肺内的分布。降低分布。降低PawPaw有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布v 若在若在VCVVCV中出现中出现PawPaw过高，用减少潮气量，增加呼吸次数的过高，用减少潮气量，增加呼吸次数的方法是不妥当的，使肺不张的发生率增高方法是不妥当的，使肺不张的发生率增高文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心避免高压，产生肺损伤避免高压，产生肺损伤PCVPCV比比IPPV

6、IPPV产生更低的气道压产生更低的气道压泄漏补偿泄漏补偿气体在不均一的肺中更好分布气体在不均一的肺中更好分布4123相对相对IPPVIPPV，气体交换平台时间更长，气体交换平台时间更长5PCVPCV的优点的优点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关注吸入氧浓度关注吸入氧浓度v 高压氧环境中肺内产生比其他脏器多的活性氧、自由基：高压氧环境中肺内产生比其他脏器多的活性氧、自由基：（1 1）损害肺组织、细胞生物膜）损害肺组织、细胞生物膜（2 2）使肺泡表面活性物质减少，在早产儿意义更大）使肺泡表面活性物质减少，在早产儿意义更大（3 3）促使肺小血管和微循环血

7、管痉挛、肺循环阻力增加，）促使肺小血管和微循环血管痉挛、肺循环阻力增加，加重右心负担，而且肺内产生的自由基也可随循环损伤其加重右心负担，而且肺内产生的自由基也可随循环损伤其他脏器他脏器小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症关注吸入氧浓度关注吸入氧浓度v 肺最先接触氧气，也是氧浓度和氧分压最高的器官，故肺也最容肺最先接触氧气，也是氧浓度和氧分压最高的器官，故肺也最容易发生氧中毒易发生氧中毒肺型氧中毒肺型氧中毒v 组织缺氧再氧灌注损伤组织缺

8、氧再氧灌注损伤v 新生儿氧中毒可造成严重的肺损害，称为新生儿氧中毒可造成严重的肺损害，称为“支气管肺发育不良支气管肺发育不良”，可出现肺不张，可出现肺不张v 氧中毒肺损害的严重程度与吸入氧浓度和持续时间有关，吸入氧氧中毒肺损害的严重程度与吸入氧浓度和持续时间有关，吸入氧浓度大于浓度大于4040就可以出现肺损害，吸入氧浓度大于就可以出现肺损害，吸入氧浓度大于6060就可能对就可能对肺有不良影响肺有不良影响文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊患儿特殊患儿OSASOSAS的麻醉管理的麻醉管理v OSAS患儿睡眠时呼吸中枢驱动降低，咽扩张肌张力患儿睡眠时呼

9、吸中枢驱动降低，咽扩张肌张力明显下降，难以克服吸气时所出现的咽腔负压状态，明显下降，难以克服吸气时所出现的咽腔负压状态，使咽气道软组织被动性塌陷使咽气道软组织被动性塌陷v 咽气道本身的解剖上的缺陷，使阻塞进一步加重咽气道本身的解剖上的缺陷，使阻塞进一步加重v 非气管插管患儿在静脉麻醉下，梗阻进一步加剧，血非气管插管患儿在静脉麻醉下，梗阻进一步加剧，血氧逐渐降低、二氧化碳逐渐升高、咽腔内负压增加氧逐渐降低、二氧化碳逐渐升高、咽腔内负压增加v 严重可致肺水肿严重可致肺水肿文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心OSA

10、SOSAS患儿吸气时气道变窄和呼气时气道扩张都非常显著患儿吸气时气道变窄和呼气时气道扩张都非常显著对照组横对照组横截面积变截面积变化化15-24%15-24%OSAS潮式呼潮式呼吸时气道横吸时气道横截面积变化截面积变化300300900%900%OSASOSAS患儿呼吸道特点患儿呼吸道特点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症v 存在气道高反应患儿术中应用药物预防术后气道痉挛的发生存在气道高反应患儿术中应用药物预防术后气道痉挛的发生v 插管后常规吸引胃内气体，减少返流误吸的发生插管后常规吸引胃内

11、气体，减少返流误吸的发生v 单侧肺通气，术后通气单侧肺通气，术后通气/血流比值失调血流比值失调v 无不适下拔管？无不适下拔管？v 拔管的患儿不要持续吸引下拔管（现代麻醉学第三版已做改正）拔管的患儿不要持续吸引下拔管（现代麻醉学第三版已做改正）v 不要严重的过度换气离开手术室不要严重的过度换气离开手术室v 术后膨肺，你做了吗术后膨肺，你做了吗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿循环管理与术后低氧血症小儿循环管理与术后低氧血症DO2COCaO2 COCO为心排出量，为心排出量，CaO2CaO2为动脉血氧含量为动脉血氧含量氧供（氧供（DO2DO2）公式）

12、公式文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿循环管理与术后低氧血症小儿循环管理与术后低氧血症v 未能在术中纠正的心律失常，术后低心排未能在术中纠正的心律失常，术后低心排v 麻醉操作导致的气体栓塞未能有效治疗麻醉操作导致的气体栓塞未能有效治疗v 液体的补充：渗透压的影响、量的影响，可能出现循环超液体的补充：渗透压的影响、量的影响，可能出现循环超负荷，左心衰；容量的绝对不足，出现低血压负荷，左心衰；容量的绝对不足，出现低血压v 新生儿或者婴幼儿补液中不含糖，血糖的过低，低血糖昏新生儿或者婴幼儿补液中不含糖，血糖的过低，低血糖昏迷迷常有体温降低，可出现低氧血

13、症常有体温降低，可出现低氧血症 v 红细胞量的缺失，氧运载能力的不足红细胞量的缺失，氧运载能力的不足v 大量输注库存血大量输注库存血文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症肌松药应用的管理肌松药应用的管理v明确肌松药是辅助用药，避免应用太随意，更明确肌松药是辅助用药，避免应用太随意，更不能以外科不能以外科“喊紧喊紧”为应用指挥棒为应用指挥棒v小儿尤其是新生儿和早产儿肌肉欠发达，肌松小儿尤其是新生儿和早产儿肌肉欠发达，肌松要求不高，可以不用或者一次诱导剂量足以要求不高，可以不用或者一次诱导剂量足以v非术后通气的病人，中短效为

14、佳非术后通气的病人，中短效为佳v有条件的实施肌松监测，术后常规拮抗有条件的实施肌松监测，术后常规拮抗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心NaHCO3价值所在价值所在经肾或者胃肠经肾或者胃肠道的碱丢失道的碱丢失外源性摄入酸过多，外源性摄入酸过多，如高蛋白饮食如高蛋白饮食异常代谢导致异常代谢导致的内生酸增多的内生酸增多逆转乳酸中毒NaHCO3与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心19851985年年GrafGraf等

15、应用狗的等应用狗的实验表明：应用实验表明：应用碳酸氢钠使其心碳酸氢钠使其心输出量和血压都输出量和血压都下降下降KetteKette等研究表明：等研究表明：碳酸氢钠使实验室碳酸氢钠使实验室数据趋于正常值范数据趋于正常值范围的同时，使心肌围的同时，使心肌内发生酸中毒内发生酸中毒19901990年年20062006年年19981998年年19911991年年20082008年年KetteKette等发现碳酸等发现碳酸氢钠会影响冠脉氢钠会影响冠脉灌注灌注Surviving Surviving Sepsis Sepsis 指南建议指南建议 pH 7.15 pH 7.15 以上不以上不要使用（要使用（1B

16、 1B 级强级强烈证据）烈证据）北美普查约北美普查约 2/3 2/3 医生在医生在 pH 7.0 pH 7.0 以下才开始使用以下才开始使用（人体耐受的（人体耐受的PH PH 极限极限6.68 6.68）LevyLevy对对CPRCPR中应用碳中应用碳酸氢钠的研究进行酸氢钠的研究进行了分析：了分析：1212项研究项研究认为对心肌有害，认为对心肌有害，2 2项研究认为无影响，项研究认为无影响，没有认为有益没有认为有益逆转乳酸中毒NaHCO3与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心国内在代谢性酸中毒中几

17、乎都有应用；国内在代谢性酸中毒中几乎都有应用；碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随机研究碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随机研究证据上，都没有治疗休克乳酸中毒的依据证据上，都没有治疗休克乳酸中毒的依据 对碳酸氢钠逆转乳酸酸中毒价值的质疑对碳酸氢钠逆转乳酸酸中毒价值的质疑文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低冠脉灌注降低冠脉灌注NaHCO3高钠血症高钠血症低钾血症低钾血症医源性碱中毒医源性碱中毒细胞内酸中毒细胞内酸中毒逆转乳酸中毒NaHCO3与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州

18、市妇女儿童医疗中心逆转乳酸中毒NaHCO3与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心逆转乳酸中毒NaHCO3与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心细胞内酸中毒对机体的危害更大文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心THAMTHAM治疗乳酸酸中毒治疗乳酸酸中毒THAMTHAM三羟甲基氨基甲烷三羟甲基氨基甲烷 trihydrox

19、ymethyl aminomethane trihydroxymethyl aminomethane；Tris Tris 一种广泛用做生物缓冲液成分的化合物，缓冲一种广泛用做生物缓冲液成分的化合物，缓冲pHpH范围范围7 79 9，pKa(20)=8.3pKa(20)=8.3，pKa(37)=7.82 pKa(37)=7.82 v 分子式分子式C4H11NO3C4H11NO3v 线性分子式：线性分子式：NH2C(CH2OH)3 NH2C(CH2OH)3 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心THAMTHAM的缓

20、冲机理的缓冲机理THAMTHAM不产生二氧化碳，反而利用二氧化碳不产生二氧化碳，反而利用二氧化碳产生了碳酸氢盐，能够缓冲体内所有来源的产生了碳酸氢盐，能够缓冲体内所有来源的H H+缓冲代谢性酸：缓冲代谢性酸：THAM+HTHAM+H+=THAM=THAM+缓冲呼吸性酸：缓冲呼吸性酸：THAM+HTHAM+H2 2COCO3 3=THAM+HCO=THAM+HCO3 3-文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心碳酸氢钠与碳酸氢钠与THAMTHAM的比较的比较文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请

21、联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 THAMTHAM的的适用范围适用范围混合型酸中毒混合型酸中毒急性肺损伤、急性呼吸窘迫急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征导致的高碳酸血症综合征导致的高碳酸血症严重的代谢性酸中毒，尤严重的代谢性酸中毒，尤其伴有高钠血症者其伴有高钠血症者THAMTHAM的适用范围的适用范围文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。阿片类药物使用的管理阿片类药物使用的管理v阿片类药物应用的价值不容置疑阿片类药物应用的价值不容置疑v长短效结合使用，避免长效药物的蓄积长短效结合使用，避免长效药物的蓄积v瑞芬太尼的独特药效瑞芬

22、太尼的独特药效v阿片类镇痛药引起的呼吸抑制表现为通气频率阿片类镇痛药引起的呼吸抑制表现为通气频率减慢、分钟通气量度减慢、分钟通气量度(MV)(MV)下降下降小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症镇痛药物的使用管理之多模式镇痛镇痛药物的使用管理之多模式镇痛v 术后剧烈疼痛影响患者的胸廓活动、咳嗽排痰，是麻醉术后剧烈疼痛影响患者的胸廓活动、咳嗽排痰，是麻醉后引起肺气体交换功能障碍、低氧血症、肺部感染的重后引起肺气体交换功能障碍、低氧血症、肺部感染的重要原因要原因v 术后镇痛本身也有诱发肺气体

23、交换功能障碍和低氧血症术后镇痛本身也有诱发肺气体交换功能障碍和低氧血症的可能的可能v 如阿片类镇药本身就有呼吸抑制作用，且还干扰患者的如阿片类镇药本身就有呼吸抑制作用，且还干扰患者的睡眠状态，引起睡眠紊乱或嗜睡睡眠状态，引起睡眠紊乱或嗜睡v 应用阿片药物的同时应用非甾体类的药物应用阿片药物的同时应用非甾体类的药物v 广州市妇女儿童医疗中心一例术后低氧血症的惨痛代价广州市妇女儿童医疗中心一例术后低氧血症的惨痛代价文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心防范意识防范意识深厚的理论基础，深厚的理论基础，病理生理、药理病理生理、药理尤为重要尤为重要娴熟的操作，减娴熟的操作，减少麻醉损伤导致少麻醉损伤导致的低氧血症的低氧血症与时俱进，不与时俱进，不断更新自身知断更新自身知识结构识结构小结小结文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心欢迎您来妇儿中心参观指导！欢迎您来妇儿中心参观指导！