尿毒症急慢肾衰竭参考课件.ppt

1、尿毒症：急、慢性腎衰竭尿毒症：急、慢性腎衰竭 馬偕醫院 腎臟內科 潘吉豐醫師1急、慢性腎衰竭，最終的臨床表現就是尿毒症。所謂尿毒症就是指腎功能幾乎全部喪失（極度衰竭）時，所引起的症狀（臨床上為一症候群）。尿毒症和腎功能（肌酸酐廓清率CCr）的關係：一般當CCr降至0.100.15 ml/min/kg淨體重 以下時，可預期尿毒症狀會出現。（但尿毒症的臨床症候受許多因素影響，而且個人對含氮物質增高時的耐受性不同，故尿毒症狀的輕重並不一定與Bun/Cr濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子堆積的速度而有差異。一般而言，糖尿病患者更易受影響，因此常需早期透析。）2 腎臟主要的功能：腎臟主要的功能：(一)

2、排泄廢物排泄廢物：每天排出12升之水份及2535公克的蛋白質 代謝的含氮廢物。（主要為尿素、尿酸、肌酸酐）(二)調節水份及電解質調節水份及電解質：維護鈉、鉀、鈣、鎂、磷之穩定 及維持血漿滲透壓。(三)調節酸鹼平衡調節酸鹼平衡(四)調整血壓調整血壓：經由腎素體系進行調節。(五)荷爾蒙的製造荷爾蒙的製造：製造活性vit.D3(以維持骨頭的鈣、磷 代謝)，製造紅血球生成素（維持血紅素之平穩）、腎 素（renin）、前列腺素等。(六)參與荷爾蒙的代謝參與荷爾蒙的代謝：胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素 等。3 尿毒分子尿毒分子(1)(1)雖然尿毒病人的尿毒影響著生物機能，但要精確的分析出每一毒性分子，是有其

3、技術上的困難。因此建立毒性分子與疾病之間的因果關係更是困難的。表表1-1 1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用部分尿毒分子及可能毒性作用:尿素氮（urea）1誘發尿毒症狀：疲倦、頭痛及噁心、嘔吐。2抑制心臟搏出反應。副甲狀腺荷爾蒙（PTH）1抑制造血機制。2減少紅血球對滲透壓的抗性。3抑制心肌的收縮。2微小球蛋白（2-microglobulin）1引起神經、肌腱，及關節的類澱粉沉著。2病理性骨折,腕隧道症候群。4 尿毒分子尿毒分子(2)(2)表表1-1 1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用部分尿毒分子及可能毒性作用:多胺類（polyamine，spermine）1抑制造血機制，使貧血惡化。2引發尿

4、毒症狀，抽慉、低體溫、噁心及免疫不全。胜太鏈（peptides）1抑制藥物及蛋白質的結合。2減少白血球吞噬能力及血小板凝集。3影響葡萄糖耐受性。甲基亞氧基甲二胺（Methylguanidine）1引起胃潰瘍、神經炎、噁心、腹瀉。氧引孕硫酸鹽（Indoxylsufate）1抑制藥物及蛋白質之結合。肌纖維醇（myoinositol）1減少神經之傳導速度。5尿毒症 分類：分類：1急性尿毒症：因急性腎衰竭引起者，有完全復原希望。2慢性尿毒症：因慢性腎病進行至末期引起者，復原無望。3Acute on chronicDDxDDx：1Hb/Ht 2Hx+previous data 3renal size 4

5、Clinical picture6慢性腎衰竭 原因：原因：引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎 （CGN）、糖尿病（DM）、腎硬化 (nephrosclerosis）、多囊腎（ADPKD）、腎小管間質組織腎炎（CTIN）等。7慢性腎病患其腎功能發生衰退通常都是漸進性的，約可分為下面四個階段：1腎之儲備功能減退（Diminished Renal Reserve)CCr:75-50,患者的整個腎功能比正常減少，但其 排泄與調節功能尚足以維持體內環境的正常，病 人毫無症狀。2腎功能不全（Renal Insufficiency)CCr:50-25,腎功能已不足以維持排泄與調節功能 完全正常,血尿素氮

6、與肌酸酐值稍增高，腎濃縮功 能障礙，輕度貧血；但病人仍無症狀，除非病人 發生脫水、感染或心衰竭等。8 3腎衰竭（Renal Failure）CCr:25-10,腎功能已衰退到相當嚴重程度，以致 內在環境持續異常：血尿素氮與肌酸酐值中度增 高，尿液比重固定，夜尿，代謝性酸中毒，血鈣過 低，血磷過高等。4尿毒症候群（Uremic Syndrome）CCr:=15 mEQ/L Mininize hyperphosphatemia by Al(OH)3 with meals Treat hypocalcemia only if symptomatic or if intravenous bicarbo

7、nate is requiredNutrition Restrict protein(o.5 g/kg/day)but maintain caloric intake;consider forms of nutritional support Carbohydrate intake at least 100 gm/day to miniize ketosis and endogenous protein catabolismDrugs Review all medications Stop magnesium-containing medications Adjust dosage for r

8、enal failure;readjust with improvement of GFR20 症狀治療症狀治療噁心、嘔吐、打嗝時可試用下列藥物：prochlorperazine（Novamin），thiethylperazine（Torecan）、metoclopramide（Primperan）等。煩躁不安、激動、失眠可用鎮靜劑與安眠藥,如：diazepam（Valium）、lorazepam（Ativan）、flunitrazepam（Rohypnol）等。發生抽筋時可靜脈注射Valium或其他亢驚厥藥物（anticonvulsants）。皮膚搔癢可服用抗組織胺如Periactin或Vi

9、staril或局部塗擦皮膚滑潤劑，皮質類固醇乳膏或油膏。嚴重貧血會產生疲倦乏力、思睡、心悸與呼吸困難等症狀，影響生活品質，必須矯治。若症狀嚴重，可先輸血，通常多輸注濃縮紅血球或洗滌過的紅血球，否則以注射人類紅血球生成素（erythropoietin）為佳。若有鐵劑、葉酸與維生素B12等缺乏，亦應同時補充。高血壓應予適當控制，尿量不足可使用利尿劑，感染發生須使用抗生素時應避免選用有腎毒者，若必須使用，其劑量宜按腎衰竭之程度予以修正。若一般保守療法無法控制尿毒症狀時，就必須及早接受定期透析治療或 腎臟移植。21 什麼時候需要透析治療什麼時候需要透析治療 用了許多方法仍無法使病情穩定，腎功能持續迅速

10、惡化 造成更多合併症時，該考慮進行透析治療。一般所定透 析治療的適應症包括：（一）出現明顯的尿毒症狀及徵象。（二）頑固性的肺水腫。（三）嚴重的高鉀血症。（四）嚴重的代謝性酸中毒。（五）病人處在高代謝分解狀態（hypercatabolism）。（六）血中含有高農度且可透析的腎毒性藥物。（七）病人要進行高靜脈營養治療（parenteralhyperalimentation）。透析治療的適應症：.意識障礙、神經病變 .尿毒症狀 .高血鉀 .酸血症 .體液滯留22 什麼時候需要透析治療什麼時候需要透析治療急性透析療法急性透析療法:以症狀為依據以症狀為依據慢性透析療法慢性透析療法:只要只要CCrCCr降

11、至某一水準降至某一水準(通常是通常是0.10-0.10-0.15 0.15 ml/min/kgml/min/kg淨體重淨體重)即應開始接受透析治療即應開始接受透析治療.早期開早期開始維持性透析治療仍優於長期嚴格的食物控制始維持性透析治療仍優於長期嚴格的食物控制.23 目前常用於治療急性腎衰竭的透析方法包括：目前常用於治療急性腎衰竭的透析方法包括：（一）血液透析（hemodialysis）。（二）腹膜透析（peritoneal dialysis）。（三）連續性動靜脈血液過濾（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）24 不同種類透析治療的適用對象

12、不同種類透析治療的適用對象Favor HemodialysisFavor Peritoneal DialysisFavor Continuous HemofiltrationHemodynamically stable,nonhypotensive patientCatabolic patient Undiagnosed intra-abdominal diseaseRecent abdominal or retroperitoneal surgery（avoids peritoneal dialysate leaks）Hemodynamically unstable patientNonca

13、tabolic patientPoor vascular accessActive hemorrhage（avoids anticoagulation）Hemodynamically unstable（hypotensive）with volume-overloadPartial preservation of renal functionIntra-abdominal disease or recent surgeryModified from Conger.J.D.,and Anderson,R.J.:Acute renal failure including cortca necrosi

14、s inMassry.S.G.and Gassock,R.J.(eds):Textbook of Nep Batrnmore,Wiliams&Wisbins,1983,p.6,215,with permission25 INDICATIONS FOR DIALYSISNonurgent indications Uremic symptoms Difficult to control hypertension Preoperative preparationUrgent indications Pericarditis Hyperkalemia with ECC changes Pulmonary edema(fluid overload)Severe metabolic acidosis Drug overdose Conscious change26 慢性腎衰竭的預後及死亡慢性腎衰竭的預後及死亡 長期透析治療的死亡三大原因：infection，Cardiovascular disease,cerebrovascular disease 目前台灣:HD約30 years歷史。CAPD約15 years歷史。好好控制一些risk factor，存活率高。糖尿病患預後通常較差。27