强直性脊柱炎培训课件-3.ppt

1、强直性脊柱炎资料概述概述v 强直性脊椎炎强直性脊椎炎(Ankylosing Spindylitis)(Ankylosing Spindylitis)又称为竹节状脊又称为竹节状脊椎椎(Bamboo Spine)(Bamboo Spine)：是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱关节，椎旁软组织及外周关节。可伴发关节外关节，脊柱关节，椎旁软组织及外周关节。可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。v 其基本病变是脊椎韧带的风湿性炎症其基本病变是脊椎韧带的风湿性炎症(纤维炎纤维炎)。v 炎性病变由关节韧带延及关节，破坏关节

2、软骨及骨端，出炎性病变由关节韧带延及关节，破坏关节软骨及骨端，出现纤维性强直，最后形成骨性强直；现纤维性强直，最后形成骨性强直；v 发病数年后，发炎的韧带将骨化。发病数年后，发炎的韧带将骨化。2强直性脊柱炎资料概述概述3强直性脊柱炎资料17th Century:首次报告首次报告 Dr.Bernard OConnor(1666-1698)Irish physician in France described aSkeleton so straightly and intimately joined and the articulations so uniform and so effaced t

3、hat they really made one continuous bone4强直性脊柱炎资料AS流行病学流行病学v家族遗传倾向。v与HLA-B27关系密切相关(AS病人B27阳性率达90)v发病率(与地区、人种有关)国外：0.5%2.3%国内：0.4%v男女比例：10：1（in 1949 ）2.6:1（in 1993）5强直性脊柱炎资料AS的病因的病因v不明确v基因有关：HLA-B27的转基因大鼠成功地培育出强直性脊柱炎的动物模型。目前已发现包括B27在内的3种基因与此病相关；并且有明显家族发病倾向。v免疫有关：MHC，T-Cellsv感染有关：相关学说认为，来自尿道、前列腺、精囊的抗原

4、经Batson循环到达骶髂关节、脊柱和眼睛等部位而发生相关病变，解释了男性好发的原因。6强直性脊柱炎资料AS的发病机制的发病机制v不完全清楚，但逐渐被认识。vHLA-B27 和 T-cell 交互作用反应vT-cells,巨嗜细胞,和炎症前期因子-TNF的增高v免疫炎症反应 导致AS7强直性脊柱炎资料TNF诱发关节破坏的发病机制诱发关节破坏的发病机制 祖破骨细胞祖破骨细胞骨侵蚀骨侵蚀巨嗜细胞巨嗜细胞内皮细胞内皮细胞滑膜细胞滑膜细胞 炎症早期细胞因子炎症早期细胞因子 化学激动作用化学激动作用 粘附分子粘附分子 金属蛋白合成金属蛋白合成关节软骨退化关节软骨退化细胞通透性增加细胞通透性增加炎症反应增

5、加炎症反应增加 RANKL 表达表达TNF8强直性脊柱炎资料v正常肌腱在骨质上的附着点与炎性侵润的附着点比较。AS的病理改变的病理改变9强直性脊柱炎资料vAS椎体边缘的改变：炎性侵润破坏了纤维环外层附着点诱发了成骨作用最终骨赘形成。AS的病理改变的病理改变10强直性脊柱炎资料v低倍显微镜下见：韧带骨赘替代了外层纤维环将相邻椎体连接在一起，而间盘正常。AS的病理改变的病理改变11强直性脊柱炎资料 韧带骨赘的演变过程：韧带骨赘的演变过程：椎体边缘附丽的纤维椎体边缘附丽的纤维环浅层发生炎性骨化逐环浅层发生炎性骨化逐渐形成方椎直至形成骨渐形成方椎直至形成骨桥导致椎体融合桥导致椎体融合AS的病理改变的病

6、理改变12强直性脊柱炎资料v受累的椎体呈现出竹节状脊椎AS的病理改变的病理改变13强直性脊柱炎资料v受累的髋关节表现出：关节囊的骨化和关节腔广泛的骨桥形成AS的病理改变的病理改变14强直性脊柱炎资料炎症与骨赘形成炎症与骨赘形成1.K.Pavelka,et al.Clinical and Experimental Rheumatology 2009;27:958-9632.Xenofon Baraliakos,et al.Arthritis Research&Therapy 2008,10:R1043.Maksymowych,W.P.Nat.Rev.Rheumatol.2010;6:7581.v

7、 MRI显示显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿骨髓炎症水肿v 2年后年后X-ray该部位新骨赘形成该部位新骨赘形成基线MRIX-ray15强直性脊柱炎资料骨骼中轴关节炎(骶髂关节炎和脊柱炎)外周关节炎(髋关节 较多见，其他比较少见）其他:肌腱炎,骨质疏松,椎体骨折,椎体融合,假关节形成非骨骼急性前葡萄膜炎心血管受累（主动脉瓣闭锁不全）肺部的受累（肺上叶纤维化）马尾综合症肠粘膜损害淀粉样变性AS的临床特征的临床特征16强直性脊柱炎资料v 起病隐匿起病隐匿v 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，休息不得缓解；腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，休息不得缓解；属于炎症性腰痛属于炎症性腰痛（与机械性腰

8、痛区别！）（与机械性腰痛区别！）v 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一晨僵、夜间痛：病情活动指标之一v 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症v 主要侵犯双侧骶髂关节、脊柱、外周大关节，以及伴发主要侵犯双侧骶髂关节、脊柱、外周大关节，以及伴发关节外表现。关节外表现。AS的临床特征的临床特征17强直性脊柱炎资料AS的体格检查的体格检查渐进性的病变：颈椎因骨化而活动范围减少胸椎产生后凸畸形腰椎生理前凸消失，变平18强直性脊柱炎资料体征：体征：骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆挤压试验压迫试验、髂棘推压试验

9、、骨盆挤压试验附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛关节、耻骨联合等压痛脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等枕墙距、胸廓活动度等AS的体格检查的体格检查19强直性脊柱炎资料v直接以双手拇指按压骶髂关节来引发触痛AS的体格检查的体格检查20强直性脊柱炎资料v Schober test：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。AS的体格检查的体格检

10、查21强直性脊柱炎资料髂后上棘连线可参照两侧的小浅窝连线髂后上棘连线可参照两侧的小浅窝连线Schober test22强直性脊柱炎资料v骨盆挤压实验v一侧髋关节过屈，另一侧过伸实验AS的体格检查的体格检查23强直性脊柱炎资料v Patrick试验（4字试验）v 骨盆侧方挤压试验AS的体格检查的体格检查v 托马斯(Thomas）征 24强直性脊柱炎资料v 枕壁试验：测量耳屏到墙壁的距离AS的体格检查的体格检查25强直性脊柱炎资料v前葡萄膜炎：v角膜周围充血v水肿变色的虹膜v小瞳孔AS的体格检查的体格检查指/趾炎（腊肠趾）26强直性脊柱炎资料AS的实验室检查的实验室检查v血沉增快vC反应蛋白增高

11、vHLA-B27阳性非特异性阳性率在我国患者达91%，大约10%的AS患者为HLA-B27阴性 大约95%以上的HLA-B27阳性者并不发生AS。27强直性脊柱炎资料胸腰段胸腰段 vX-RAY骶髂关节骶髂关节ASAS的影像学检查的影像学检查1 1颈胸段颈胸段 28强直性脊柱炎资料v早期放射线表现为骶髂关节骨质侵蚀样改变（邮票齿样变）和附近骨质的硬化。ASAS的影像学检查的影像学检查2 229强直性脊柱炎资料 椎体边缘间形成的典型的桥梁骨疣椎体边缘间形成的典型的桥梁骨疣ASAS的影像学检查的影像学检查3 3 后期关节融合后形成竹节样脊椎后期关节融合后形成竹节样脊椎30强直性脊柱炎资料AS的影像学

12、检查的影像学检查4vCT、MRI 目的：骶髂关节的早期病变 韧带骨化或椎体骨折对神经的压迫31强直性脊柱炎资料AS的影像学检查的影像学检查532强直性脊柱炎资料AS的骶髂关节分级的骶髂关节分级v0级：正常。v1级：可疑变化。v2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关 节间隙正常。v3级：明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化、关节间隙増宽或狭窄，部分强直；任何一项或一项以上。v4级：严重异常，完全性强直。33强直性脊柱炎资料腰背痛3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)影像学显示骶髂关节炎且具有1个脊柱关节病特征HLA-B27阳性且具有2个脊柱关节病特征或脊柱关节

13、病特征p 克罗恩病/溃疡性结肠炎p NSAID治疗有效p 具有脊柱关节病家族史p HLA-B27阳性p CRP升高p 炎性腰背痛p 关节炎p 肌腱附着点炎(足跟)p 葡萄膜炎p 指(趾)炎p 银屑病ASAS的诊断标准的诊断标准34强直性脊柱炎资料BASDAI评分 v 1.疲劳/困倦的程度v 2.感到颈痛、背痛和髋痛的程度v 3.除颈部、背部或髋关节外，其他关节疼痛或肿胀的程度v 4.肌腱端因触痛或压痛导致不适的程度v 5.清醒后感到晨僵的程度v 6.清醒后晨僵持续多长时间ASAS的评分系统的评分系统35强直性脊柱炎资料BASFI评分评分 v 1.独立穿袜子或衬衣的难易程度。v 2.直腿弯腰拾起

14、地板上的笔的难易程度。v 3.向上取放在高处的东西的难易程度。v 4.从无扶手的椅子中站起的难易程度。v 5.从仰卧在地板上站起来的难易程度。v 6.无支撑的坐立持续10分钟的难易程度。v 7.逐级步行上12-15级台阶的难易程度。v 8.不转身回头看的难易程度。v 9.从事轻度体力活动的难易程度。v 10.从事一整天的活动的难易程度。ASAS的评分系统的评分系统36强直性脊柱炎资料v 1.侧弯测量BASMI评分评分 2.枕墙距离枕墙距离3.前屈测量前屈测量4.下肢外展测量下肢外展测量5.颈部旋转测量颈部旋转测量ASAS的评分系统的评分系统37强直性脊柱炎资料BAS-G评分评分 ASAS的评分

15、系统的评分系统38强直性脊柱炎资料鉴别诊断鉴别诊断v 类风湿关节炎类风湿关节炎v AS在男性多发而在男性多发而RA女性居多。女性居多。v AS无一例外有骶髂关节受累，无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。则很少有骶髂关节病变。v AS为全脊柱自下而上地受累，为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。只侵犯颈椎。v 外周关节炎在外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。v AS无无RA可见的类风湿结节可见的类风湿结节v AS的的RF阴性，而阴

16、性，而RA的阳性率占的阳性率占60%95%。v椎间盘突出椎间盘突出v机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损v坐骨神经痛坐骨神经痛39强直性脊柱炎资料ASAS治疗治疗v目前尚无确定的根治方法v物理、运动疗法v药物治疗：非甾体消炎药非甾体消炎药 柳氮磺吡啶（SASP）甲氨蝶呤（MTX）肾上腺体皮质激素 生物制剂：（抗TNF生物制剂）v手术治疗：40强直性脊柱炎资料功能锻炼以及物理疗法功能锻炼以及物理疗法ASAS物理及运动疗法物理及运动疗法41强直性脊柱炎资料药物治疗：药物治疗：非甾体消炎药（非甾体消炎药（NSAIDsNSAIDs）是治疗有是治疗有疼痛和晨僵的疼痛和晨僵的AS患者的一线用药

17、。患者的一线用药。ASAS的药物治疗的药物治疗42强直性脊柱炎资料前列腺素通路与前列腺素通路与Wnt信号通路交叉关系信号通路交叉关系vNSAIDsNSAIDs通过通过抑制抑制COX-2COX-2，抑制炎症，抑制炎症相关相关PGE2PGE2的产生，的产生，提高提高DKK-1DKK-1的表达，的表达，从而抑制从而抑制WntWnt通路通路来阻止来阻止ASAS新骨形新骨形成。成。Bonewald LF,et al.Bone.2008;(42):606-615.机制：机制：PGE2DKK-1(Wnt负性调节因负性调节因子子)Wnt(促进新骨形成促进新骨形成)43强直性脊柱炎资料NSAIDsNSAIDs延

18、缓延缓ASAS患者影像学进展患者影像学进展Poddubnyy D,et al.Ann Rheum Dis.2012 Mar 29.Epub ahead of print44强直性脊柱炎资料2年后连续组脊柱放射线进展得分明显降低年后连续组脊柱放射线进展得分明显降低放射线(修订SASSS)进展得分 连续组 (0.4 1.7)按需组 (1.5 2.5)Wanders A,et al.Arthritis Rheum,2005,52(6):1756-65.P=0.002调整基线放射线损害或疾病活动参数后,两组间放射线进展的差异仍存在AS患者每日持续用塞来昔布治疗2年,比按需用塞来昔布发生放射学进展(新骨

19、形成)少45强直性脊柱炎资料发生上发生上/下胃肠道不良事件下胃肠道不良事件的患者比例的患者比例(%)20/223881/2246塞来昔布塞来昔布双氯芬酸双氯芬酸+奥美拉唑奥美拉唑4倍倍P0.0001接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍倍Chan FK,et al.Lancet.2010 Jul 17;376(9736):173-9.2010 Lancet 杂志发表CONDOR研究显示：塞来昔布长期应用具有优越的胃肠道安全性剂量塞

20、来昔布200 mg,bid双氯芬酸 75 mg,bid奥美拉唑 20mg,qd46强直性脊柱炎资料我们的工作我们的工作脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎性脊柱炎48强直性脊柱炎资料临床观察中尚未阐明的问题临床观察中尚未阐明的问题v90%的AS患者HLA-B27阳性，但为什么所有HLA-B27阳性患者只有不到5%发病?v为什么其发病部位均位于肌腱、韧带的附着点处？v为什么明显的男性好发？v为什么20左右岁开始发病？v为什么骶髂关节首先发病，而后沿着脊柱上行演变等。显然，遗传和免疫炎症因素并不是显然，遗传和免疫炎症因素并不是AS发病及演发病及演变的全部病理进程。变的全

21、部病理进程。49强直性脊柱炎资料AS发病中的生物力学因素发病中的生物力学因素v人体由肌肉本身的分子粘弹性所产生的肌张力，被称为人体静态肌张力Human resting muscle(myofascial)tone(HRMT)，HRMT的特点为低强度、对抗伸展、不受人意识的控制，对维持躯体静态姿势及动态平衡具有重要作用。如同人体的身高、体重、性格等特征，HRMT在个体间差异较大。50强直性脊柱炎资料v有研究表明：正常肌肉柔软而有弹性，可以通过对应力的转移和吸收有效分散应力集中。然而僵硬、HRMT亢进的肌肉不能吸收或分散应力，直接将超负荷的应力传导到肌腱、韧带与骨骼相连的起、止点处，导致长期、反复

22、超负荷的应力损伤，诱发炎症的发生。AS发病中的生物力学因素发病中的生物力学因素51强直性脊柱炎资料v 具有AS遗传特征，既HLA-B27阳性的部分个体，同时获得了HRMT亢进的生理特质，HRMT亢进导致肌腱、韧带附着点处的应力集中，导致微小损伤的发生，微小损伤又诱发炎症的发生，这一进程被称作AS免疫炎症发生的扳机效应。v HLA-B27作为免疫呈递分子将相关炎性抗原肽呈递给T细胞，通过免疫机制最终引起针对自身组织的炎症反应，炎症造成的微环境刺激周围分布的感觉神经，反作用于疼痛区域的肌肉，引起肌肉反射性痉挛，进一步加重了HRMT亢进，形成恶性循环，长期反复发作，最终演变为AS。这一完整进程已经在

23、最近的动物实验中得到了确证。AS发病机制的免疫炎症发病机制的免疫炎症生物力学学说：生物力学学说：Peggy J,Stijn L,Eveline V,V,Proof of concept:enthesitis and new bone formation in spondyloarthritis are driven by mechanical strain and stromal cells.J.J.Ann Rheum Dis.2014.8.(.8.(73):437445.52强直性脊柱炎资料多裂肌在多裂肌在AS病理演变中的作用病理演变中的作用v 在导致整体脊柱HRMT亢进的各椎旁肌肉中，脊柱

24、椎旁最深层的多裂肌被认为负有主要责任。v 多裂肌肌起于骶骨背面、髂骨脊 向上延伸到颈椎。其解剖特点为跨越式起止，既：其近端起点为每个脊椎的棘突，向下向外行走，跨过35个脊椎终止于椎旁的乳突或横突上。v 如果剥离腰2、3椎体后方的多裂肌将使自胸10到骶1整个胸腰段、腰骶段的多裂肌静态肌张力得到松弛。v 因为多裂肌的跨越式起止特点，仍有其他多裂肌跨越腰2、3起止，而不会导致胸腰段的多裂肌肌力过度降低，影响正常生理功能。53强直性脊柱炎资料脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎v多裂肌在AS发病中的所起的“扳机效应”及其跨越式起止的解剖特点为临床提供了，通过手术松解

25、AS患者静态肌张力亢进的椎旁肌，早期治疗AS、预防脊柱畸形发生、发展的理论基础。54强直性脊柱炎资料脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎脊柱椎旁肌松解术治疗早期强直性脊柱炎v2009年6月2015年6月收集符合强直性脊柱炎诊断标准的活动期患者，给与行脊柱腰2、3节段多裂肌松解术，术后长期随访，获得完整临床资料者240例。其中男性205例女性35例，年龄从17-48岁，患病到手术时间从3-19年。55强直性脊柱炎资料AS患者在手术前后不同时间点各个观察术指标的变化患者在手术前后不同时间点各个观察术指标的变化 随访时间BASDIBASFIBASMIBAS-G术前5.380.792.960.952.

26、512.214.751.162周2.020.90*1.341.53*2.612.193.200.94*6周1.850.87*1.211.42*2.352.153.030.92*12周1.800.76*1.311.44*2.462.181.800.97*24周1.730.76*1.341.55*2.442.171.320.77*1年年1.760.76*1.381.52*2.492.161.290.76*2年年1.790.76*1.331.55*2.442.171.210.75*56强直性脊柱炎资料AS患者在手术前后不同时间点炎症检测指标的变化患者在手术前后不同时间点炎症检测指标的变化术前术前术后

27、术后2 2周周术后术后6 6周周 术后术后1212周周 术后术后2424周周 术后术后1 1年年术后术后2 2年年CRPCRP25.325.336.36.5 519.219.212.12.3 3*6.56.59.79.7*8.18.14.44.4*7.87.812.812.8*9.89.811.311.3*7.27.210.110.1*ESRESR36.236.235.35.6 625.825.814.14.5 5*18.318.314.14.4 4*21.221.210.10.4 4*19.319.313.13.5 5*18.418.419.19.5 5*23.423.420.520.5*术

28、后2周 术后6周术后12周术后24周 术后1年术后2年优良率81.3%*89.6%*92.1%*87.1%*84.6%*86.3%*采用患者对自身疗效的视觉模拟评分法采用患者对自身疗效的视觉模拟评分法(VAS)，对手术疗效进行满意度，对手术疗效进行满意度的综合评价：优：的综合评价：优：10-9分，良：分，良：8-6分，可：分，可：5-3分，差：分，差：2-0分。分。57强直性脊柱炎资料vAS发病机制中存在着免疫炎症与生物力学等因素的共同参与：免疫炎症具有明显的HLA-B27阳性遗传特征，可以认为：具有HLA-B27阳性的个体只有同时存在HRMT亢进的特质，这一个体发生AS的几率才会增大。因此，AS患者90%为HLA-B27阳性，但HLA-B27阳性群体中只有5%才会发病为AS.58强直性脊柱炎资料v本研究观察到，通过手术松解腰2、3节段的多裂肌可以明显降低机体炎症指标，缓解患者腰背僵硬、疼痛等临床症状、阻止炎症沿脊柱向上蔓延，预防患者脊柱畸形发生。这一观察结果证实了AS发病机制为一种“免疫炎症生物力学”模式，即AS的发生演变是机体的免疫炎症与生物力学机制相互作用，相互影响的结果。59强直性脊柱炎资料传统外科干预时机传统外科干预时机外科早期干预时机外科早期干预时机60强直性脊柱炎资料v谢谢聆听！61强直性脊柱炎资料