心房颤动导管消融适应症与方法学演变课件.ppt

1、2001年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南 所有的房颤治疗方法中，消融治疗所有的房颤治疗方法中，消融治疗 只是最后的选择只是最后的选择Circulation.2001;104(17):2118-50.2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南 对有明显症状、抗心律失常药物不能复律或维持对有明显症状、抗心律失常药物不能复律或维持 窦律的窦律的AF及其他各种方法不能控制室率的及其他各种方法不能控制室率的AF，可，可 行导管消融恢复窦律（行导管消融恢复窦律（a）在维持窦律方面，把导管消融及胺碘酮放在同一在维持窦律方面，把导管消融及胺碘酮放在同一 层次的治疗选择或作为胺碘酮不能复律和维

2、持窦层次的治疗选择或作为胺碘酮不能复律和维持窦 律时的二线选择律时的二线选择JACC.2006.48：e149-246 2007年年HRS房颤导管和外科消融专家共识房颤导管和外科消融专家共识 导管消融的适应证主要定位于导管消融的适应证主要定位于类或类或类抗心律类抗心律 失常药物治疗无效或对其无法耐受的有症状房颤失常药物治疗无效或对其无法耐受的有症状房颤 Europace(2007)9,3353792010年年ESC房颤指南房颤指南 消融术前或术中记录到的典型房扑，建议行房扑消融术前或术中记录到的典型房扑，建议行房扑 消融（消融（/B）药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤患者，药物治疗无效、有明

3、显症状的阵发性房颤患者，建议行导管消融（建议行导管消融（a/A）药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤患者，药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤患者，建议行导管消融（建议行导管消融（b/A）Europace.2010;12(10):1360-420.2010年年ESC房颤指南房颤指南 合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不 能控制症状时考虑导管消融（能控制症状时考虑导管消融（b/B）；）；无严重潜在心脏病的阵发房颤，若心室率控制无无严重潜在心脏病的阵发房颤，若心室率控制无 效可在效可在AAD治疗之前直接行导管消融（治疗之前直接行导管消融（b/B）有症

4、状的长程持续房颤，若有症状的长程持续房颤，若AAD治疗无效，可行治疗无效，可行 导管消融（导管消融（b/C）Europace.2010;12(10):1360-420.2011年年 ACCF/AHA/HRS房颤指南房颤指南 症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药 物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部 疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可 作为导管消融（作为导管消融（I，A)对于症状性持续性房颤，导管消融为对于症状性持续性房颤，导管消融为(a，A)对于左房

5、严重扩大或左室功能严重减低的症状性对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性 阵发房颤患者，导管消融为（阵发房颤患者，导管消融为（b,A）JACC.2011;57:223-2422012年年HRS/EHRA/ECAS 房颤导管和外科消融专家共识房颤导管和外科消融专家共识 对一种以上的对一种以上的I类类 或或III类抗心律失常药物无效或无法耐受类抗心律失常药物无效或无法耐受的症状性房颤的症状性房颤Classlevel阵发性阵发性recommendedIA持续性持续性 reasonable IIaB长程持续性长程持续性 consideredIIbBEuropace.2012;14(4):528-6

6、06选择选择AF消融适应证时应考虑消融适应证时应考虑 1.中心和术者的经验中心和术者的经验 2.AF持续时间，合并疾病，左房大小持续时间，合并疾病，左房大小.3.病者的选择病者的选择 4.抗心律失常药物的效果抗心律失常药物的效果 5.手术风险、效益比手术风险、效益比房颤发生机制房颤发生机制房颤的导管消融方式房颤的导管消融方式 PVAI 基石 辅助线:左房顶部,左房前壁,上腔静脉和冠状窦隔 离,二尖瓣峡部 附加碎裂电位消融 附加GP消融房颤消融术式的选择房颤消融术式的选择12 仿外科迷宫线性消融（仿外科迷宫线性消融（Swartz 1994年）年）单点消融局灶性房颤单点消融局灶性房颤:elimin

7、ation of trigger(s)Haissaguerre M et al.N Engl J Med 1998;339:659-666肺静脉口节段性电隔离肺静脉口节段性电隔离 节段性消融造成肺静脉及心房之间电活动的分离，节段性消融造成肺静脉及心房之间电活动的分离，消融终点是肺静脉电位完全消失，处于电静止状消融终点是肺静脉电位完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率及心房的电活动无关及心房的电活动无关 Haissaguerre等对等对70例阵发性房颤患者，进行例阵发性房颤患者，进行Lasso电极标测下节段性射频消融结果显示，电

8、极标测下节段性射频消融结果显示，31例例(44)房颤复发，随继对房颤复发，随继对29例进行再次消融例进行再次消融后，平均随访后，平均随访4个月，个月，73患者无房颤复发患者无房颤复发Circulation.2000;102(20):2463-5.消融部位以远所有的肺静脉电位消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失均消失 PVI前前PVI后后2004年年-大环隔离大环隔离CARTO系统结合双系统结合双LASSO电极电极Circulation,2004,110:2090-2096汉堡术式汉堡术式 41例阵发性心房颤动患者中，采取此策略消融仅例阵发性心房颤动患者中，采取此策略消融仅2例有房颤例有

9、房颤复发复发(成功率成功率95.1%)三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线性消融性消融-Pappone米兰术式米兰术式 Circulation.1999;100(11):1203-8消融过程中，每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少消融过程中，每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少90或或0.05 mV，该方法不追求肺静脉电隔离，该方法不追求肺静脉电隔离心腔内超声（心腔内超声（ICE）指导节段性消融）指导节段性消融肺静脉隔离术肺静脉隔离术 Natale实验室在实验室在ICE指导下，将环肺静脉隔离消指导下，将环肺静脉隔离消融环扩展至肺静脉前庭融环扩展至肺静脉前庭

10、离消融环扩展至肺静脉前庭在离消融环扩展至肺静脉前庭在ICE指导下行指导下行4根肺根肺静脉（距离肺静脉开口静脉（距离肺静脉开口0.5cm-1cm）和上腔静脉）和上腔静脉的消融的消融,终点为实现完全电隔离终点为实现完全电隔离 不管有无器质性心脏病，随访成功率均大于不管有无器质性心脏病，随访成功率均大于90%；各种并发症发生率小于各种并发症发生率小于3%JCE.2004 15(11):1335-40 ICE+Lasso指导下指导下“PV前庭前庭”隔离术隔离术造影显示的造影显示的PV开口开口消融部位（盐水灌注导管）消融部位（盐水灌注导管）PVPV前庭前庭（antrum）Khaykin Y,et al.

11、Heart Rhythm,2004,1:33-39 直接腔内超声显示心内直接腔内超声显示心内结构指导消融结构指导消融 指导房间隔穿刺指导房间隔穿刺 监测有无心包积液监测有无心包积液 费用较高费用较高 额外超声设备和知识额外超声设备和知识阵发性阵发性AF消融方法的结果对比消融方法的结果对比20ptsTargetsSuccess in CAFKanagaratnam,et al.200171PV21%Pappone.82PV82%Oral.200212PV22%Lim,et al.200651PV45%Ouyang,et al.200540Double PVI95%then 4763%Natale

12、,et al.2004PV antrum93%then 57%Nademanee64Egm based82%then 65%Rostok Arentz Willems60Egm based55%Oral,et al.200580Egm based68%CFAEs消融消融（Nademanee)CFAE：心房内呈两个或两个以上曲折的碎裂波，及：心房内呈两个或两个以上曲折的碎裂波，及/或基线在或基线在10s内持续曲折；在内持续曲折；在10s内心房电位平均周长内心房电位平均周长120ms 可能相关机制：可能相关机制：(1)折返环的轴点及缓慢传导。折返环的轴点及缓慢传导。(2)异异向性传导或局灶折返点。

13、向性传导或局灶折返点。(3)局部自主神经局灶过度兴局部自主神经局灶过度兴奋。奋。(4)主频（主频（DF）周围的波形碎裂化）周围的波形碎裂化 消融消融CFAE的终点包括的终点包括 完全消融了具有完全消融了具有CFAE的区域，的区域，CFAE电位消失电位消失 由房颤转为窦性心律由房颤转为窦性心律 对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发JACC,2004,43:2044-2053.CFAEs消融消融（Nademanee)消融消融 95%的患者房颤终止，随访的患者房颤终止，随访 1 年的成功率年的成功率为为 91%JACC,2004,43:2044-2053.心房去迷走神

14、经心房去迷走神经(GP)消融消融需要需要 HFS HFS 刺激仪刺激仪无固定消融范围无固定消融范围 可作为一种辅助治可作为一种辅助治疗疗,提高成功率提高成功率左房有四组植物神经丛，即左上、左房有四组植物神经丛，即左上、左下、右前和右下神经丛左下、右前和右下神经丛Heart Rhythm.2011;8(5):672678GP ablation Jackman等等1报道了在肺静脉电隔离基础上进一报道了在肺静脉电隔离基础上进一 步消融肺静脉口自主神经节的方法，平均随访步消融肺静脉口自主神经节的方法，平均随访6 个月，成功率为个月，成功率为84%Pappone等等2发现在左心房线性消融后，同时实发现在

15、左心房线性消融后，同时实 现迷走神经去神经化能明显减少房颤复发，在现迷走神经去神经化能明显减少房颤复发，在297 例阵发性房颤患者中，能在隔离区发现并达到完例阵发性房颤患者中，能在隔离区发现并达到完 全去神经化的比例为全去神经化的比例为34.5%，随访，随访12个月房颤复个月房颤复 发生率为发生率为10.1%1、JInterv Card Eleetrophysiol,2005,13(Suppll):37-422、Circulation,2004.109:327-334.67例阵发房颤（例阵发房颤（PV对比对比GP+PV）PV group：20/33 例例(60.6%)GP+PV group：2

16、9/34例例(85.3%)Heart Rhythm.2011;8(5):672678.慢性房颤的消融方案慢性房颤的消融方案-逐级消融逐级消融 2006年年Haissaguerre提出了针对持续性房颤的消融方法，提出了针对持续性房颤的消融方法，以以CPVA为起始步骤，结合左心房线性消融、为起始步骤，结合左心房线性消融、CFAEs消融消融 等多种方法，如果某一步骤中不能转复为窦律，则进行下等多种方法，如果某一步骤中不能转复为窦律，则进行下 一步一步 逐级消融方法：逐级消融方法：A：CPVA；B：其他静脉电隔离：其他静脉电隔离(SVC、CS)；C:CFAEs;D：三尖瓣峡部、左房顶部、二尖瓣峡部等线

17、性消融：三尖瓣峡部、左房顶部、二尖瓣峡部等线性消融 该消融策略使消融术中房颤终止率达该消融策略使消融术中房颤终止率达87，长期随访维持，长期随访维持 窦性心律比例更高达窦性心律比例更高达95(部分患者需接受部分患者需接受2次以上消融次以上消融)JCE.2005;16(11):11381147Stepwise ablation for long-standing AFStep 1.Extensive Encircling PV isolation Step 2.LA roof line,LA bottom line Step 3.LA septum anterior&posterior line

18、 Step 4.Mitral annulus/isthmus line Step 5.LAA base lineStep 6.RA septum/CT/RAA ablation Step 7.SVC isolation,CTI ablationJ Cardiol.2011 Sep;58(2):99-107以以 PVsPVs和和/或或PVPV前庭为目标的消融策略是前庭为目标的消融策略是AFAF消消 融的基石融的基石如果目标为如果目标为PVs,PVs,应达到完全电隔离应达到完全电隔离仔细确定仔细确定PVPV口口,避免避免PVPV内放电内放电如果在消融术中发现某如果在消融术中发现某PVPV外触发活动

19、外触发活动,可能情可能情 况下定为靶目标况下定为靶目标HRS consensus statement 2012如果增加辅助线如果增加辅助线,应标测或起搏验证线性损伤应标测或起搏验证线性损伤 完整性完整性仅推荐在有典型仅推荐在有典型AFL病史或诱发的病史或诱发的CTI(下腔下腔-三尖三尖 瓣环峡部瓣环峡部)依赖性依赖性AFL患者消融患者消融CTI对长程的持续性对长程的持续性AF,单独单独PV口消融不充分，应加口消融不充分，应加 上线性消融和上线性消融和/或或CFAEs消融消融左房后壁消融时，应减小能量，以免损伤食道左房后壁消融时，应减小能量，以免损伤食道HRS consensus stateme

20、nt 2012房颤导管消融的三维标测系统房颤导管消融的三维标测系统 Carto系统系统 CartoonXP、CARTO3 CartoMerge功能将三维功能将三维CT及及MRI图像及图像及Carto重重 建图像结合，建立更为直观、更为准确的心脏解建图像结合，建立更为直观、更为准确的心脏解 剖构形剖构形 ESI系统系统 NavX指导下的房颤消融指导下的房颤消融,最新的版本提供了最新的版本提供了DIF功功 能，可将能，可将CT或或MRI的左房三维图像及的左房三维图像及NavX建模建模 融合，此外还提供碎裂电位标测功能融合，此外还提供碎裂电位标测功能新型消融系统新型消融系统 磁导航系统（磁导航系统（

21、magnetic navigation system，MNS）临床试验临床试验1-2显示，及传统手术相比，显示，及传统手术相比，MNS指导肺静脉隔离指导肺静脉隔离术有着可观的急性和远期成功率，并发症发生率也相似；术有着可观的急性和远期成功率，并发症发生率也相似；显著减少显著减少X线曝光时间，但延长了消融和手术操作的时间线曝光时间，但延长了消融和手术操作的时间 机器人导航系统（机器人导航系统（robotic navigation system）多项临床试验多项临床试验3-4已证实及传统方式相比应用已证实及传统方式相比应用RNS同样可行，同样可行，而且有着相似的安全性和有效性；而且有着相似的安全性

22、和有效性；同样显著减少操作和同样显著减少操作和X线曝光的时间线曝光的时间1、Heart Rhythm.2011;8:8-15 2、Europace.2011;13:45-50 3、JACC.2008;51:2407-114、JCE 2011;22:534-540新型消融系统、器械新型消融系统、器械 56孔灌注导管孔灌注导管 CRYO球囊导管球囊导管 HIFU球囊导管球囊导管 直视化激光球囊导管直视化激光球囊导管 “热热”球囊导管球囊导管 2010年年ACC：STOP-AF研究研究 入选了北美入选了北美26个中心个中心245例抗心律失常药物治疗例抗心律失常药物治疗 的阵发房颤，的阵发房颤，2:1

23、分别采用冷冻球囊消融和药物分别采用冷冻球囊消融和药物 治疗转复并维持窦律治疗转复并维持窦律 结果显示结果显示98%首次接受冷冻球囊消融患者治疗成首次接受冷冻球囊消融患者治疗成 功；随访功；随访1年约年约70%接受该项治疗的患者仍维持接受该项治疗的患者仍维持 窦律，而药物组仅为窦律，而药物组仅为7%（P0.001），提示冷冻），提示冷冻 消融隔离肺静脉明显优于抗心律失常药物治疗消融隔离肺静脉明显优于抗心律失常药物治疗小结小结 房颤导管消融适应证等级有了质的提升房颤导管消融适应证等级有了质的提升 房颤消融的策略方法较多，以肺静脉和房颤消融的策略方法较多，以肺静脉和/或肺静脉或肺静脉 前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石 没有任何一种单一的消融方法对所有慢性房颤患没有任何一种单一的消融方法对所有慢性房颤患 者都有效者都有效,各种方法的有机结合及个体化治疗对慢各种方法的有机结合及个体化治疗对慢 性房颤产生了更好的消融效果性房颤产生了更好的消融效果Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程