心脏检体诊断学培训课件.ppt

1、心脏检体诊断学心脏检体诊断学 一、视诊一、视诊 二、触诊二、触诊 三、叩诊三、叩诊 四、听诊四、听诊心脏检体诊断学2心脏检体诊断学3（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动心脏检体诊断学4先天性心脏病先天性心脏病儿童时期患心脏病伴有心脏增大儿童时期患心脏病伴有心脏增大心脏检体诊断学5 胸骨左缘第胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.51.0cm处处 直径计算为直径计算为2.02.5cm心脏检体诊断学6心脏检体诊断学7 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变心脏检体诊断学

2、8心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响体型不同的影响心脏检体诊断学9 左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 心脏检体诊断学10 胸壁厚与薄胸壁厚与薄 肋间宽与窄肋间宽与窄 运动、激动运动、激动 增强：左室肥大、甲亢、发热等增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等减弱：心肌病变等心脏检体诊断学11 心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎，右心室明显肥大见于粘连性心包炎，右心室明显肥大心脏检体诊断学12胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心

3、室肥大胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间搏动肋间搏动升主动脉瘤、升主动脉瘤、主动脉弓瘤主动脉弓瘤剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤心脏检体诊断学13心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影心脏检体诊断学14二、触诊二、触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（二）震颤（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感心脏检体诊断学15 触诊较视诊准确触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期帮助确定心动周期时期心脏检体诊断学16与杂音相同，系血液经狭与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流窄的瓣膜

4、口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心脏检体诊断学17心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时期时期 部位部位 常见病变常见病变收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未动脉导管未闭闭心脏检体诊断学18心脏检体诊断学19震颤（触诊）与杂音（听

5、诊）震颤（触诊）与杂音（听诊）1产生机制相同2有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤心脏检体诊断学20为器质性心血管病特征性体征之一为器质性心血管病特征性体征之一不同类型的病变，震颤部位及时相不同不同类型的病变，震颤部位及时相不同心脏检体诊断学21急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。心脏检体诊断学22 触诊部位在心前区触诊部位在心前区 收缩期更易触及收缩期更易触及 坐位前倾或呼吸末明显坐位前倾或呼吸末明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失如心包渗液增多，则摩擦感消失心脏检体诊断学23确定心界，判定心脏大小、形状确定心界，判定心脏大小、

6、形状肺部肺部心脏心脏（被肺遮盖）（被肺遮盖）心脏心脏（不被肺遮盖）（不被肺遮盖）（清音）（清音）（相对浊音）（相对浊音）（绝对浊音）（绝对浊音）反映心脏实际大小反映心脏实际大小心脏检体诊断学24心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界心脏检体诊断学25指指叩诊法指指叩诊法患者坐位时，板指与心缘平行患者坐位时，板指与心缘平行患者仰卧时，板指与肋间平行患者仰卧时，板指与肋间平行先左后右（先叩左界，后叩右界）先左后右（先叩左界，后叩右界）由下而上由下而上由外向内由外向内适当力度，用力均匀适当力度，用力均匀心脏检体诊断学26右界（右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm）23 2323 3.54.

7、534 56 79 （左锁骨中线距胸骨中线为（左锁骨中线距胸骨中线为810cm）心脏检体诊断学27心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影心脏检体诊断学28心脏检体诊断学29主动脉瓣关闭不全的心浊音界主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）（靴形心）心脏检体诊断学30二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）心脏检体诊断学31 指心脏各瓣膜开放与关闭时产生指心脏各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。位。心脏检体诊断学32心脏检体诊断学33心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏检体诊断学34听诊器听诊器心脏检体诊断学

8、35二尖瓣区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区心脏检体诊断学36 心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音心脏检体诊断学37 每分钟心跳的次数每分钟心跳的次数 正常成人心率范围正常成人心率范围60100次次/分分 成人心率成人心率 100次次/分，称心动过速分，称心动过速 成人心率成人心率 60次次/分，称心动过缓分，称心动过缓心脏检体诊断学38 心脏跳动的节律心脏跳动的节律正常成人心律规整正常成人心律规整青年和儿童可出现窦性心律不齐青年和儿童可出现窦性心律不齐（心律随呼吸改变）（心律随呼吸

9、改变）心脏检体诊断学39 是在规则心律基础上，突然提前出现一是在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。次心跳，其后有一较长间歇。按其来源可分房性、室性和交界性三种。按其来源可分房性、室性和交界性三种。听诊特点，提前出现的那一次心跳的第听诊特点，提前出现的那一次心跳的第一心音增强，第二心音减弱。一心音增强，第二心音减弱。心脏检体诊断学40 是由于心房内异位节律点发出异位冲动是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。产生的多个折返所致。听诊特点，心律绝对不规则；第一心音听诊特点，心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌（心率快于脉率）。强弱不等；脉搏短绌（心率快于脉

10、率）。心脏检体诊断学41心脏检体诊断学42 心音心音 音调音调性质性质强度强度历时历时最响部位最响部位第一心音低较钝较响较长心尖部 (55-58Hz)(0.1s)第二心音高较S1较S1较短心底部 (62Hz）清脆为弱 (0.08S)第三心音低重浊弱短心尖部 (0.03S，出现出现第一心音分裂第一心音分裂主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不同步，出现同步，出现第二心音分裂第二心音分裂心脏检体诊断学56心室电活动或机械活动延迟心室电活动或机械活动延迟左、右心室明显不同步左、右心室明显不同步三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣第一心音分裂第一心音分裂 电活动延迟：见于

11、完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等心脏检体诊断学57 生理性分裂生理性分裂 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂反常分裂心脏检体诊断学58正常人，尤其是儿童和青年正常人，尤其是儿童和青年 深吸气末可听到深吸气末可听到S2分裂分裂 呼气时又成为单一呼气时又成为单一S2。机制：机制：吸气时胸腔负压吸气时胸腔负压 回心血量回心血量 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣心脏检体诊断学59最常见的类型最常见的类型 完全右束支传导阻滞完全右束支传导阻滞 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺动脉瓣狭窄等肺动脉瓣狭窄等 某些疾病某些

12、疾病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损室间隔缺损心脏检体诊断学60第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。损。房间隔缺损房间隔缺损左房右房分流 右心排血量较左心排血量多肺动脉瓣延迟关闭第二心音分裂心脏检体诊断学61回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量回心血量回心血量右房压右房压左向右分流量左向右分流量无论无论吸气吸气，还是，还是呼气呼气，右房容量保持不变，右室排，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而血时

13、间大致稳定，因而第二心音分裂较固定第二心音分裂较固定。心脏检体诊断学62主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。瓣狭窄等。心脏检体诊断学63第二心音分裂第二心音分裂心脏检体诊断学64 指在正常心音之外听到的附加心音指在正常心音之外听到的附加心音奔马律开瓣音心包叩击音肿瘤朴落音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀刺音心脏检体诊断学65 由出现在由出现在S2之后的病理性之后的病理性S3或或S4，与原，与原有有S1、S2组成的节律，在心率快时（组成的节律，在心率

14、快时（100次次/分），极似马奔跑时蹄声，故称奔马律。分），极似马奔跑时蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。心脏检体诊断学66 由病理性由病理性S3与与S1、S2所构成的节律，故又称所构成的节律，故又称第三心音奔马律第三心音奔马律。心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重 心肌张力减低与顺应性减退心肌张力减低与顺应性减退 在舒张早期心房血流快速注入心室时，在舒张早期心房血流快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。机制与生理性第三心音产生机制相似机制与生理性第三心音产生机制相似心脏检体诊断学67 健

15、康人（儿童、青少年）健康人（儿童、青少年）严重心脏病患者严重心脏病患者心率心率 100次次/min生理性生理性S3距距S2近，近，病理性病理性S3与与S1、S2三三声音较低声音较低 音间隔大致相等，声音间隔大致相等，声音较响音较响心脏检体诊断学68音调较低，强度较弱音调较低，强度较弱 额外心音出现在舒张期即额外心音出现在舒张期即S2后后 最清晰部位：最清晰部位：左室奔马律左室奔马律在心尖部（常见）在心尖部（常见）右室奔马律右室奔马律在胸骨下段左缘在胸骨下段左缘反映心功能低下，心室舒张期容反映心功能低下，心室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍量负荷过重，心肌功能严重障碍心脏检体诊断学69 由病

16、理生由病理生S4与与S1、S2所构成的节律，所构成的节律，也称也称 舒张末期左室压力增高和顺应舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致。而加强收缩所致。多见于压力负荷过重引起心室肥厚的多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病。心脏病。心脏检体诊断学70 指除心音和额外心音之外，血液在指除心音和额外心音之外，血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。心脏检体诊断学71 血流加速血流加速 瓣膜口或大血管狭窄瓣膜口或大血管狭窄 瓣膜关闭

17、不全瓣膜关闭不全 异常血流通道异常血流通道 心腔异物或异常结构心腔异物或异常结构 大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张心脏检体诊断学73心脏检体诊断学741）最响部位）最响部位2）时期）时期3）性质）性质4）传导）传导5）强度）强度6）体位、呼吸和运动对杂音的影响）体位、呼吸和运动对杂音的影响心脏检体诊断学75 杂音最响部位与病变部位相关杂音最响部位与病变部位相关 杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。变在该区相应的瓣膜。心脏检体诊断学76 不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变 房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄 舒张期杂

18、音：舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全 连续性杂音：连续性杂音：动脉导管未闭动脉导管未闭 舒张期杂音和连续性杂音均为病理器质性杂音舒张期杂音和连续性杂音均为病理器质性杂音 收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能心脏检体诊断学77 指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同 临床上常以生活中的类似声音来形容 （高调）：二、三尖瓣关闭不全（高调）：二、三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 （低调）：二尖瓣狭窄（低调）：二尖瓣狭窄 ：主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 ：动脉导管未闭：动脉

19、导管未闭 ：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂心脏检体诊断学78 杂音沿血流方向传导，一定的杂音向一定部位传导杂音沿血流方向传导，一定的杂音向一定部位传导可根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其可根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。病理性质。二尖瓣关闭不全（收缩期）杂音向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全（收缩期）杂音向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣狭窄（舒张期）杂音局限于心尖部二尖瓣狭窄（舒张期）杂音局限于心尖部主动脉瓣狭窄（收缩期）杂音向颈部、胸骨上窝传导主动脉瓣狭窄（收缩期）杂音向颈部、胸骨上窝传导主动脉瓣关闭不全（舒张期）杂音沿胸

20、骨左缘下传可达心尖主动脉瓣关闭不全（舒张期）杂音沿胸骨左缘下传可达心尖心脏检体诊断学79心脏检体诊断学80 即杂音的响度即杂音的响度 杂音的强度取决于狭窄程度血流速杂音的强度取决于狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力度压力阶差心肌收缩力 杂音强度通常采用杂音强度通常采用Levine 6级分级法，级分级法，主要用于收缩期杂音，舒张期杂音只分轻、主要用于收缩期杂音，舒张期杂音只分轻、中、重三级中、重三级心脏检体诊断学81级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱很弱 无无 2轻度轻度 较易听到较易听到 无无 3中度中度 较响亮较响亮无或有无或有 4响亮响亮 响亮响亮 有有 5

21、很响很响 很强很强 明显明显 6最响最响 震耳震耳 强烈强烈心脏检体诊断学82某些体位使一些杂音容易听到某些体位使一些杂音容易听到左侧卧位：可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音左侧卧位：可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显更明显坐位前倾：可使主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水坐位前倾：可使主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显样杂音更明显仰仰 卧卧 位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显的杂音更明显心脏检体诊断学83深吸气深吸气回心血量回心血量使与右心相关的使与右心相关的杂音杂音（三尖瓣、肺动脉瓣）（三尖瓣、肺动脉瓣）运动时心率增快，心排血量增加，可使运

22、动时心率增快，心排血量增加，可使器质性杂音增强器质性杂音增强心脏检体诊断学84 杂音对判定心血管疾病有重要意义，但杂音对判定心血管疾病有重要意义，但不能音凭有无杂音来判定有无心脏病。不能音凭有无杂音来判定有无心脏病。有杂音不一定有心脏病有杂音不一定有心脏病 有心脏病也可无杂音有心脏病也可无杂音心脏检体诊断学85 指壁层与脏层心包由于炎症或其他原指壁层与脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏因发生纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时互相摩擦而产生振动，搏动时互相摩擦而产生振动，性质粗糙，呈搔抓样，与心跳性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，整个心前区可听到，以胸骨左缘一致，整个心前区可听到，以胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾时更明显肋间最响，坐位前倾时更明显各种心包炎。各种心包炎。心脏检体诊断学86