成人社区获得性肺炎指南课件.pptx

1、1精选ppt2006年年中华医学会呼吸病学分中华医学会呼吸病学分会颁布会颁布了我国第一部了我国第一部社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南诊断和治疗指南。此后，我国此后，我国CAPCAP重要病原菌耐药谱出现了新变化，同时新的突发呼吸道重要病原菌耐药谱出现了新变化，同时新的突发呼吸道传染病陆续出现，传染病陆续出现，CAPCAP临床和病原学诊断面临新挑战，抗感染药物治疗临床和病原学诊断面临新挑战，抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新证据，因此，有必要对和疫苗预防积累了新证据，因此，有必要对20062006年年社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAPCAP）诊断和治疗指南）诊断和治疗指南进行更

2、新，更好地指导我国进行更新，更好地指导我国CAPCAP临床诊治临床诊治。2精选ppt指南修订工作流程简介主体结构特色主要内容3精选ppt+指南修订组成员中除了有呼吸病学、临床微生物学和临床药学专家外，流行病学专家也全程参加指南的修订工作。+中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员多次讨论并确定指南需要更新的科学问题，由核心成员带领八个小组以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿，推荐等级由指南全体编写成员投票决定。4精选ppt2014.12.272015.02.142015.03.042015.03.222015.03.292015.05.092015.06.082015.06.2720

3、15.07.042015.07.262015.07.262015.09.032015.09.06指南指南修订修订启动启动会会(第一次全体会议第一次全体会议)定培训和定培训和撰写小组撰写小组(第二次全体会议第二次全体会议)指南修订方法学指南修订方法学第一次培训第一次培训(第三次全体会议第三次全体会议)第二次培训第二次培训(第四次全体会议第四次全体会议)确定总体框架和确定总体框架和指南更新内容指南更新内容(第五次全体会议第五次全体会议)封闭写作封闭写作(修订稿第一稿修订稿第一稿)(第六次核心小组会议第六次核心小组会议)(修订稿第二稿修订稿第二稿)与北美与北美CAP指南指南执笔专家交流执笔专家交流(

4、修订稿第三稿修订稿第三稿)(第七次工作会议第七次工作会议)(修订稿第四稿修订稿第四稿)(第八次全体会议第八次全体会议)与欧州临床微生物与欧州临床微生物和感染和感染病病学会主席座谈学会主席座谈(第九次工作会议第九次工作会议)学组外专家意见征询会学组外专家意见征询会(修订稿第五稿修订稿第五稿)(第十次工作会议第十次工作会议)推荐等级投票推荐等级投票(修订稿第六稿修订稿第六稿)(第十一次全体会议第十一次全体会议)指南指南发布发布 十一次工作会议，六次大修 其他学组专家（临床微生物、急诊、ICU、药学等）国外专家交流5精选ppt6精选ppt7精选ppt8精选ppt一定义和诊断二病情严重程度评价、住院标

5、准及重症CAP诊断标准三病原学诊断四抗感染治疗五辅助治疗六治疗后评价和处理、出院标准七特殊类型CAP八预防分为8个部分9精选ppt+补充我国补充我国病原学病原学最新资料最新资料+明确提出明确提出CAP诊治思路诊治思路+增加增加CAP主要主要类型类型+病情病情严重度评价明确采用严重度评价明确采用CURB-65、精简重症、精简重症CAP标准标准+病原检测病原检测以以表格形式表达表格形式表达，简明实用，简明实用+经验性治疗的药物推荐根据病情严重程度、年龄或基础疾病、药物经验性治疗的药物推荐根据病情严重程度、年龄或基础疾病、药物特点进行分层，加入抗病毒治疗，以备注形式点明注意特点进行分层，加入抗病毒治

6、疗，以备注形式点明注意点点+针对特定病原给出目标治疗针对特定病原给出目标治疗推荐推荐+体现重症肺炎体现重症肺炎辅助治疗辅助治疗价值和呼吸专科特色价值和呼吸专科特色+明确明确初始治疗失败的定义及诊初始治疗失败的定义及诊治治流程流程+增增加加特殊类型特殊类型肺炎肺炎+疫苗预防策略更加细化疫苗预防策略更加细化10精选ppt证据等级 等级I（高等级）高质量的随机对照临床研究（RCT）；权威指南；以及高质量系统综述和meta分析。等级II（中等级）有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）；队列研究、病例系列研究、病例对照研究。等级III（低等级）病例报道；专家意见；无临床资料的抗

7、菌药物体外药敏研究。推荐等级 A（强推荐）该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳。B（中度推荐）该方案多数人会采纳，但仍有部分人不采纳，要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定。C（弱推荐）证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定。采用循证医学方法修订11精选ppt12精选ppt 第一部分：社区获得性肺炎的定义和诊断第一部分：社区获得性肺炎的定义和诊断l社区获得性肺炎（CAP）的定义l成人CAP的发病率及病死率l中国成人CAP的病原学特点lCAP的临床诊断标准lCAP诊治思路13精选ppt社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指

8、在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。14精选pptCAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见CA-MRSA罕见病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位15精选ppt合理的经验性抗感染药物推荐离不开对我国成人CAP常见病原谱及其耐药现状的了解。新指南引用了大量我国成人CAP病原学研究的最新成果，其

9、中最重要的特征有：我国肺炎链球菌对口服青霉素、大环内酯类耐药率高；部分研究显示肺炎支原体对大环内酯类耐药率高；社区获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）以及耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌少见。需要注意的是，现有的耐药数据主要来自中心城区三级医院的研究，我国幅员辽阔，在CAP的经验性抗菌药物治疗选择时应注意不同地区耐药情况可能存在的差异。16精选ppt 社区获得性肺炎临床诊断标准社区获得性肺炎临床诊断标准1.社区发病。2.肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细

10、胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。17精选ppt第一步 判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别第二步 评估CAP病情严重程度 选择治疗场所第三步 推测CAP可能的病原体及耐药风险第四步 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗第五步 动态评估CAP经验性抗感染效果

11、初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案第六步 治疗后随访 健康宣教18精选ppt可能病原体可能病原体临床特征临床特征细菌细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变。支原体、衣原体支原体、衣原体年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外

12、周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。19精选ppt 第二部分：第二部分：CAPCAP病情严重程度评价病情严重程度评价l社区获得性肺炎病情严重程度评价l社区获得性肺炎住院标准l重症社区获得性肺炎诊断标准20精选ppt CAP病情严重程度评估、住院标准l推荐使用CURB-65评分对患者进行病情严重程度评估，并据此选择治疗场所（I A）：CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可；2分建议住院或严格随访下的院外治疗；3-5分应住院治疗 l结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合

13、判断（II B）l新指南中其他评分系统：CRB-65、PSI、CURXO、SMART-COP 21精选ppt 重症肺炎诊断标准主要标准：主要标准：次要标准：次要标准：外周血白细胞4000/ml血小板100000/ml低体温呼吸频率30 breaths氧合指数250 多肺叶浸润意识障碍和/或定向障碍 血尿素氮 20 mg/dL 收缩压90mmHg需要积极的液体复苏 The three minor criteria occur in less than 5%case需要机械通气脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药参考美国参考美国2007年年IDSA指南，并移指南，并移除除3条次要标准条次要标准

14、符合1项主要标准或3项次要标准（II A）：22精选ppt 第三部分：社区获得性肺炎的病原学诊断第三部分：社区获得性肺炎的病原学诊断l病原学诊断方法的选择（选择原则）病原学诊断方法的选择（选择原则）lCAP致病原的主要检测方法及诊断意义致病原的主要检测方法及诊断意义 23精选ppt 病原学诊断方法的选择门诊患者：不必常规进行病原学检查（除群聚性发病或初始经验性治疗无效外）（III B）住院患者（中重度）：通常需要进行病原学检查（综合考虑年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等）（I A）特定临床情况下病原学检查项目致病原主要检测方法和意义侵入性病原学标本采集人

15、群选择24精选ppt临床情况临床情况痰涂片痰涂片及及培养培养血血培养培养胸腔积胸腔积液培养液培养支原体支原体/衣原体衣原体/军团菌军团菌筛筛查查呼吸道病呼吸道病毒毒筛查筛查LP1尿尿抗原抗原SP尿尿抗原抗原真菌真菌抗原抗原结核结核筛查筛查群聚性群聚性发病发病初始经验性治疗初始经验性治疗无效无效重症重症CAP特 殊 影 像特 殊 影 像学学表现表现坏 死 性 肺炎 或 合 并空洞合 并 胸 腔积液双 肺 多 叶病灶基础疾病基础疾病合并COPD合 并 结 构性肺疾病免疫缺陷发病前发病前2周内外出旅行周内外出旅行史史25精选ppt CAP致病原主要检测方法和意义细菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、军团菌

16、、病毒、真菌、伯氏考克斯体、寄生虫26精选ppt 第四部分：第四部分：CAP抗感染治疗抗感染治疗l经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则l初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择lCAP目标性抗感染治疗目标性抗感染治疗27精选ppt+首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用（IIB）正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断+对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗(IB)+肺炎类型的倾向性判断+对于吸入因素、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提示+疗程 轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长疗程 非典

17、型病原体治疗反应较慢者可延长至10-14天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，可延长至14-21天（IB）28精选ppt不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注门诊治疗（推荐口服给药）门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青无基础疾病青壮年壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）多西环素/米诺环素；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒

18、性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或有基础疾病或老年人（年龄老年人（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类年龄65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素1，不宜单用多西环素米诺环素或者大环内酯类药物。29精选ppt不同人

19、群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青无基础疾病青壮年壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅

20、9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；(2)疑似非典型病原体感染首选多西环素/米诺环素或呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。有基础疾病或有基础疾病或老年人（老年人（65岁）岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌

21、感染的风险；（2）老年人需关注吸入风险因素。30精选ppt不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础疾病无基础疾病青壮年青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类（1）肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。（2）流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合治疗MRSA肺炎

22、的药物。有基础疾病有基础疾病或老年人或老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类（1）评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。31精选ppt不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择药物推荐备注有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感

23、染危险因素CAP，需住院或者入住，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有结构性肺病有结构性肺病患者患者铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合。危险因素包括：（1）气道铜绿假单胞菌定植；（2）因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素。重症患者或明确耐药患者推荐联合用药。初始经验性抗感染药物选择-43

24、2精选ppt CAP目标性抗感染治疗针对不同病原及耐药情况，给出首选及次选推荐33精选ppt 第五部分：第五部分：CAP的辅助治疗的辅助治疗l在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗是必要的(II B)l合并低血压患者早期液体复苏（II B）l氧疗(II B)l雾化、体位引流、胸部物理治疗等(II B)l目前为止无确切证据证明IVIG（静脉注射丙种球蛋白）、他汀类药物的有效性(II B)l糖皮质激素 l能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d（II C）l感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（II C）34精选ppt 第六

25、部分：第六部分：CAP治疗后评价和处理、出院标准治疗后评价和处理、出院标准l初始治疗后评价 72hl初始治疗有效的定义及处理（II A）临床稳定：符合下列所有五项指标：（1）体温37.8C；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，吸空气条件下）l初始治疗失败的定义及处理 初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败（II A）l出院标准 临床稳定+可口服药物、无需要进一步处理的并发症及精神障碍(I A)35精选ppt36精选ppt按病原体分病毒性肺炎军团菌

26、肺炎CA-MRSA按人群分老年吸入性肺炎37精选ppt+新指南在我国成人CAP病原学最新资料的基础上，强调了病毒性肺炎在CAP诊治中的地位+在成人CAP病毒谱、流行病学和临床特征、抗病毒治疗方面给出了推荐意见+明确核酸诊断是病毒性肺炎诊断的首选方法，提出在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用38精选ppt 第八部分：预防第八部分：预防l生活方式（III B）：吸烟、酗酒、低体重、口腔环境差l良好的卫生习惯（III A）手部卫生习惯 咳嗽、喷嚏等呼吸

27、道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻 l疫苗 肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）（I B）肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）（I B）流感疫苗（I A）联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者病死率(II B)39精选ppt+补充我国补充我国病原学病原学最新资料最新资料+明确提出明确提出CAP诊治思路诊治思路+增加增加CAP主要主要类型类型+病情病情严重度评价明确采用严重度评价明确采用CURB-65、精简重症、精简重症CAP标准标准+病原检测病原检测以以表格形式表达表格形式表达，简明实用，简明实用+经验性治疗的药物推荐根据病情严重程度、年龄或基础疾病、药物经验性治疗的药物

28、推荐根据病情严重程度、年龄或基础疾病、药物特点进行分层，加入抗病毒治疗，以备注形式点明注意特点进行分层，加入抗病毒治疗，以备注形式点明注意点点+针对特定病原给出目标治疗针对特定病原给出目标治疗推荐推荐+体现重症肺炎体现重症肺炎辅助治疗辅助治疗价值和呼吸专科特色价值和呼吸专科特色+明确明确初始治疗失败的定义及诊初始治疗失败的定义及诊治治流程流程+增增加加特殊类型特殊类型肺炎肺炎+疫苗预防策略更加细化疫苗预防策略更加细化2016版版新指南共引用文献新指南共引用文献336篇，中国作者论文篇，中国作者论文7777篇篇（23%）40精选ppt2006-2016，十年磨一十年磨一剑剑！感谢感谢所有为所有为指南指南更新贡献更新贡献心血与力量的心血与力量的专家专家们们，是您们的真知灼见和，是您们的真知灼见和胸怀胸怀大大仁仁，才让，才让20162016版指南得以更新呈现！版指南得以更新呈现！41精选ppt