放疗适应症NCCN指南解读课件.ppt

1、 近十余年放疗技术进步，肝细胞肝癌（下称肝近十余年放疗技术进步，肝细胞肝癌（下称肝癌）的放疗日益普及。临床实践表明，对于肝癌癌）的放疗日益普及。临床实践表明，对于肝癌，无论肝内原发病灶，还是肝内或肝外转移病灶，无论肝内原发病灶，还是肝内或肝外转移病灶，都有放射治疗的适应证。美国，都有放射治疗的适应证。美国NCCNNCCN肝癌诊治指肝癌诊治指南自南自20132013年推荐，不论肿瘤位于何处都适合放疗年推荐，不论肿瘤位于何处都适合放疗。NCCNNCCN肝癌诊疗指南的放疗解读肝癌诊疗指南的放疗解读外放射的肝癌获益外放射的肝癌获益小肝癌的立体定向放疗肝内肿瘤的立体定向放射治疗主要针对小的肝癌。立体定向

2、放射治疗可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。肝移植前的放射治疗肝移植前的放射治疗符合移植适应证的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。但由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。因此，延缓肿瘤进展的衔接治疗非常重要。立体定向大分割放疗是肝癌患者等待肝移植前一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益。巩固介入治疔效果巩固介入治疔效果临床资料证实，对于局限于肝内的不能切除的肝癌病灶，如果介入栓塞治疗后碘油沉积不佳，结合放疗可以提高疗效。尤其是肿块5cm的患者，介入栓塞化疗很难达到肿瘤完全缺血坏死，介入栓塞化疗结合放疗，可以

3、弥补单纯介入治疗的不足。国内外已经有大量报道，接受介入栓塞化疗结合外放疗的肝癌患者，其2年生存期50%60%，其3年生存率较单纯介入提高10%28%。伴门静脉伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗下腔静脉癌栓的放疗 伴有静脉癌栓的肝癌患者其预后很差，如未予治疗，患者的中位生存期仅34个月。回顾性比较肝癌伴门静脉和（或）下腔静脉癌栓，接受放疗与同期不接受放疗的效果，均支持放射治疗可以延长患者的生存期。中央型肝癌是指与门静脉分叉部、三支主肝静脉、下腔静脉汇合部和肝后下腔静脉主干距离1 cm的肝癌。对于大部分中央型肝癌（位于肝脏IV、V和段）和一少部分外周型肝癌（位于肝脏、VI和段），肿瘤邻近或累及肝门部血管

4、主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足安全界 1 cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。针对这类患者，中国医学科学院肿瘤医院首次报道了肝细胞肝癌窄切缘术后辅助放疗的结果，窄切缘手术联合术后放疗组在总生存和无病生存上均取得和宽切缘组相近的疗效，且优于单纯窄切缘手术组，充分显示术后辅助放疗弥补了窄切缘手术的不足，而且未带来严重的治疗毒副作用，此结果有待设计良好的前瞻研究进一步证实。肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗肝癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等。这些情况需进行包括放疗在内的多学科综合治疗。回顾性研究结果发现，与不接受放疗者相比，

5、接受外照射放疗的患者，中位生存期延长6.1个月。对肝癌出现肾上腺、骨或软组织转移的患者，接受外照射放疗可使转移灶缩小、症状缓解，对肺或脑转移的肝癌患者也有效果。肝癌是常见病、多发病，放疗方法简单易行，立体定向放疗仅需一周就可以达到根治，放疗费用适中，合理的放疗剂量和放射野，患者毒副作用较轻，肝癌放疗可谓多快好省，应充分考虑放射治疗可能带来的好处，并鼓励进行高级别的临床研究。肝外转移灶的放疗肝外转移灶的放疗 肿瘤：放射治疗过程中和放疗结束时，肿瘤大小保持稳定，未能观察出缩小，对介入治疗后，碘油沉积，肿瘤存活体积更加难定。放疗结束后6周，方有影像学上的缩小。肝脏：放射治疗后早期，CT和MRI T1

6、表现为低密度变化（平扫、动脉相、静脉相），病理表现为肝血窦内血流变慢，红细胞淤积在肝血窦内，加之水肿、脂肪浸润，即使平扫也呈低密度变化影像学的变化影像学的变化放疗前后必须完成血常规、血生化、出凝血酶原时间，作为判断肝脏功能的指标。肿瘤标志物（AFP、CA199、CEA）作为鉴别肝内胆管细胞癌、转移性肝癌的指标和评判治疗效果。放疗前查肝炎病毒指标，对中国人而言，HBV-DNA很重要，如果有病毒复制，则治疗前后需要结合抗病毒治疗。化验室检查化验室检查美国NCCN肝癌诊治指南自2013年就推荐：肝癌患者无论肿瘤位于何处，都适合外照射放疗。根据循证医学等级（见表），引用证据质量和推荐强度相结合，证据质

7、量根据可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。推荐强度主要考虑患者对治疗效果的关注程度、治疗方法的利弊和简便程度、治疗价格和资源获取。指南推荐指南推荐1.小肝癌不宜手术切除者，立体定向放射治疗与射频消融一样，作为肝癌的替代治疗手段。循证级别2级或B1。2.对局限于肝内病灶患者，接受介入栓塞者，有肿瘤残存，外照射放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期。循证级别2级或B1。3.伴有门静脉/下腔静脉癌栓者，应该考虑外照射放疗。循证级别2级或B1。4.肝癌肝外转移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等），转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外照射放疗可以有效缓解

8、症状，提高生存质量。循证级别2级或B1。放疗原则(REC-D)放射野应包括肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结应用多野照射技术（一般 3-4 个照射野）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。调强放疗（IMRT）仅限于临床试验或特定的临床情形如：之前接受过放疗后复发的患者或特殊的解剖部位。放疗剂量：盆腔剂量 45-50Gy/25-28 次。1 1、直肠癌的放疗、直肠癌的放疗NCCNNCCN指南指南 对于可切除肿瘤，照射 45Gy 之后应考虑瘤床和两端 2cm 范围予 追加剂

9、量。术前放疗追加剂量为 5.4Gy/3 次，术后放疗为 5.4-9Gy/3-5 次。小肠受量应限制在 45Gy 以内。短程放疗（25Gy/5 次分割），伴随 1-2 周后的完全手术治疗，对于超声内镜或者盆腔 MRI 为 T3 直肠癌的患者是可以考虑的术中放疗（IORT），如果可行，应该考虑在切缘很近或者有阳性切缘的肿瘤患者作为额外的治疗手段，特别适用于 T4 或者复发肿瘤患者。如果术中放疗不可行的话，在辅助性化疗之前可考虑缩野靶区予额外的 10-20Gy 外照射联合/或近距离照射。对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量可能需要高于 54Gy。放疗期间应同期使用氟尿嘧啶为基础的化疗。动脉导

10、向治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是化疗耐药或难治性、主要为肝转移严格挑选的患者的一个选择。肝或肺转移瘤数目局限为几个时，放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验。放疗不应替代手术切除。放疗方法应该使用高度适型的方式。可以考 3D 适型放疗，IMRT（调强放疗）或者立体定位放疗刀（SBRT）。副反应处理：女性患者应该考虑并使用阴道扩张器来缓解阴道狭窄带来的症状。男性患者应该被告知不孕不育的风险，并提供相关精子库的信息。女性患者应该被告知不孕不育的风险，并在治疗前提供相关卵母细胞、卵细胞、卵巢组织库的信息 2 2、复发乳腺癌的治疗、复发乳腺癌的治疗保乳乳腺癌的放疗原则（保乳乳腺癌的放疗原则（

11、BINV-I）个体化治疗的优化实施：个体化治疗的优化实施：放疗计划和实施的个体化很重要。鼓励基于放疗计划和实施的个体化很重要。鼓励基于CT的治疗计划来勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。巨大的治疗计划来勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。巨大靶区剂量的均匀性和正常组织的保护可以利用补偿器如楔形物、使用分段正向规划以及调强放射治疗（靶区剂量的均匀性和正常组织的保护可以利用补偿器如楔形物、使用分段正向规划以及调强放射治疗（IMRT）来实现。）来实现。可尝试呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，以进一步降低相邻正常组织特别是心脏和肺的剂量。可尝试呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，以进一步降低相邻正常

12、组织特别是心脏和肺的剂量。在保乳治疗情况下推量照射可以使用表浅电子、光子或近距离放射治疗来实现。当胸壁瘢痕有指征推量在保乳治疗情况下推量照射可以使用表浅电子、光子或近距离放射治疗来实现。当胸壁瘢痕有指征推量照射时，通常使用电子或光子治疗。照射时，通常使用电子或光子治疗。每周每周1次影像验证每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的成像可能是合理的。不建议每天次影像验证每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的成像可能是合理的。不建议每天1次成像次成像。全乳照射：靶区界定为整个乳房组织。全乳应接受4650Gy/2325fr或4042.5Gy/1516fr（首选低分割）。所有的剂量计划均是每周给予5天

13、。在复发风险更高的患者中建议对瘤床推量照射。典型的追加剂量是10-16Gy/4-8fr胸壁放疗(包括乳房重建）：靶区包括同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。取决于该患者是否已经乳房重建，一些使用光子和/或电子的技术是合理的。鼓励基于CT的治疗计划以确定肺脏与心脏容积并将这些脏器的暴露减到最低程度。剂量为胸壁46-50Gy/23-25fr疤痕推量2Gy/fr至总剂量大约60Gy。所有的剂量计划均是每周给予5天。应特别考虑使用填垫材料以确保皮肤剂量足够。区域淋巴结照射：靶区勾画最好通过利用基于CT的治疗计划完成。对于锁骨旁与腋窝淋巴结，处方深度根据患者的解剖不同而各异。对于内乳淋巴

14、结的识别，乳房内动脉与静脉可用于代替该淋巴结位置（因为这些淋巴结本身在计划影像上通常看不见）。根据乳腺切除术后放疗的随机研究和近期试验，当给予区域淋巴结照射时，应该认真考虑内乳淋巴结的放射治疗。当处理内乳淋巴结体积时，应使用CT治疗计划以评估正常组织特别是心脏和肺的剂量，并重视剂量限制。区域淋巴结的剂量为46-50Gy/23-25fr。所有的剂量计划均是给予5天。加速部分乳房照射(accelerated partial breast irradiation，APBI)：加速部分乳房照射的初步研究提示在选择性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以与接受标准的全乳放疗治疗者相比较。但是，与标准的全乳照射

15、相比，最近一些研究证明加速部分乳房照射美容结果较差。随访有限且研究正在进行中。鼓励患者参加临床试验。如果不符合试验条件，根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)的共识声明，可能适于加速部分乳房照射的患者是60岁、非BRCA 1/2突变的携带者者、单病灶T1N0 ER阳性肿瘤初次手术治疗的女性。组织学应该是浸润性导管或一种良好的导管亚型并且没有广泛的导管内癌成分或小叶原位癌以及边缘应该是阴性的。瘤床处方34Gy/10fr bid近距离照射或38.5Gy/10fr bid外光子束治疗。其它的分割方案目前正在研究中。术前全身治疗：接受术前全身治疗患者的放疗适应证和治疗野应基于治疗前最差的临床分期、病理分期

16、和肿瘤特征进行考虑。一般原则 治疗意见应该由肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队会诊后确定。多学科团队应对相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如果有这些结果）进行会诊，这样可以在模拟定位之前使全部医生了解治疗靶区和放射野边界。所有来自治疗前的诊断研究的有价值信息均应用于决定靶区。总体上，Siewert 型和型肿瘤放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部肿（EJG）指南。Siewert 型肿瘤则需要根据临床不同情况，考虑参照食管癌和食管胃结合部肿瘤（EJG）或胃癌放疗指南。这些推荐可以根据主要肿瘤负荷的位置而做相应的更改。可

17、适当使用影像引导增大临床靶区。3 3、胃癌放射治疗原则（、胃癌放射治疗原则（GAST-GGAST-G）模拟定位和治疗计划 强烈建议使用CT模拟定位和三维适形放疗。调强放疗（IMRT）临床用于减少存在风险器官（如心、肺、肝、肾）和重要组织的受量，三维适形放疗达不到这一要求。告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。可使用静脉或/和口服造影剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。4维CT扫描或其他运动管理可能适合用于伴随呼吸器官活动幅度大的情况。需要仔细确定靶区剂量和设计IMRT计划，应该考虑到由于胃的充盈状况

18、和呼吸运动的影响。靶区（总原则）术前1 治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。2,3特定淋巴引流区内淋巴转移发生的几率与原发肿瘤的部位和其他因素相关，包括肿瘤浸润胃壁的深度和范围。术后4 治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。2,3残胃的治疗应该在正常组织并发症和残胃。局部复发的风险之间相平衡。对应的淋巴结转移相对风险与原发肿瘤的部位和其他因素有关，包括肿瘤侵犯胃壁的深度和范围。5 近端三分之一/贲门/胃食管结合部癌剂量 术前和术后治疗 近端胃或胃食管结合部癌（EGJ）

19、，照射野应该包括远端食管35 cm和高危淋巴结区，高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、脾门、肝门淋巴结。淋巴结野根据临床实践和毒性风险可能有变化。中三分之一/胃体癌术前和术后 高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔、脾门、肝门、胰十二指肠淋巴结。远端三分之一/胃窦/幽门原发癌术前 如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠第一段和第二段。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结。术后 如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠残端35 cm。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。正常组织耐受剂量限度 治疗计划必须减少具备风险器官不必要

20、的照射剂量，包括：肝脏（60%肝脏30 Gy，全肝25Gy；肾脏（至少一侧肾脏的2/320 Gy）；脊髓（45 Gy）；心脏（1/3心脏40 Gy，应该努力使左心室的剂量降到最低）和肺a。专家已达成共识：指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。剂量 4550.4 Gy（1.8 Gy/d）在选择性病例中，高剂量或可以用于手术切缘阳性患者该区域的推量照射。注解：a.在胃/胃食管结合部癌化放疗的患者中，虽然理想的评估计划标准未有共识，但肺的剂量体积直方图（DVH）需作为预测放射性肺损伤的重要参数，需尽量使肺的受照体积和剂量降到最低。负责治疗的医师需了解，DVH的降低并不是评判放射性肺损伤的唯一危险因

21、素，其预测性是目前NCCN所属和其他研究所正在研究的一个领域。支持治疗 应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。放疗期间，应该至少每周1次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。如果估计摄入热量30Gy）。在初始治疗的急性毒性反应后得到解决后进行PCI。不推荐在全身状况差或神经认知功能受损的患者中使用PCI。脑转移脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT），而非仅行立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS），因为患者多为多发的神经系统转移。既往接受过预防性脑照射（PCI）的患者，

22、再次行全脑放疗（WBRT）应谨慎选择。也可考虑行SRS，尤其是如果从最初确诊到发生脑转移时间间隔较长并且没有颅外病变的患者。WBRT的推荐剂量为30 Gy/10f/每日1次。外照射放疗（EBRT）以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是EBRT的标准方案。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁组织的最佳方法。PET 有助于未手术的患者判断淋巴结转移情况。EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要

23、覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野外照射，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。治疗镜下微小淋巴结转移灶时，外照射剂量约为45 Gy（分割放疗时，常规每天1.82.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为1015 Gy。多数接受外照射的宫颈癌患者同期会接受含铂方案化疗使用顺铂单药或顺铂+氟尿嘧啶（5-FU）。5 5、宫颈癌放疗原则（、宫颈癌放疗原则（CERV-CCERV-C）对于子宫切除术后的患者，IMRT与其他高度适形放疗有助于减少肠道和其他重要器官放射剂量。同样适用于因区域淋巴结

24、肿大而需要接受大剂量放疗的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射仍然是首选。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视计划的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于明确内部软组织定位。总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT中。立体定向放疗（SBRT）可针对某特定区域行高剂量外照射放疗，或许是一种治疗孤立转移灶的方法。近距离放疗对

25、于所有患有原发性宫颈癌且不适合手术的患者来说，近距离放疗是根治性疗法中至关重要的组成部分。常可通过腔内施源器（宫腔内管和阴道插植物保持器）完成。可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。放疗前MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如IA2期），单用近距离放疗即可治愈。对于由于解剖学和肿瘤外形导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；然而，这种组织间插植近距离放疗只

26、允许由具有一定经验的专家在相应医院内个体化实施。对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性或近切缘者），可采用阴道圆柱体近距离放疗作为 EBRT 的辅助治疗。体部立体定向放疗（SBRT）被认为不是一种可常规替代近距离放疗的恰当方法。作为宫颈旁参考点的代表，A 点已成为至今应用最广泛、最可信和最具重复性的剂量参数。不过，A 点计量系统存在局限，事实上，它既没有考虑肿瘤的三维外形，也没有考虑个体化肿瘤与正常组织结构的关系。以MRI、CT或超声图像为基础的容积近距离放射治疗方法正逐渐使用并规范化。放疗剂量讨论最常用的近距离放疗传统剂量参数所采用的系统包括了明确指出的 A 点剂量，并整合

27、基于解剖学考虑的子宫和阴道的“放射源的装置和活度分布”的具体指南。同时计算标准化的 B 点、膀胱和直肠点的剂量。目前的三维影像技术引导下的近距离放疗致力于寻求对肿瘤的最佳植入剂量覆盖，同时有可能减少对邻近的膀胱、直肠和肠道脏器的剂量。然而，大量的经验和肿瘤控制结果，以及大部分不断开展的临床实践，均基于 A 点剂量系统。相对于 A 点剂量系统推荐剂量，通过影像技术引导下的近距离放疗来改进剂量设定的尝试需要谨慎，不要造成肿瘤受量不足。NCCN 指南给出的 A 点剂量推荐是基于传统的并已被广泛证实的剂量分割及低剂量率（LDR）近距离治疗依据之上的。在所提供的剂量建议中，对于 EBRT，剂量分割为 1

28、.8-2.0Gy/日；对于近距离放疗，A 点剂量设定为一个 40-70cGy/h 的 LDR。应用高剂量率（HDR）近距离放疗的临床医生应当依据线性二次型方程来把HDR A 点名义剂量转化成生物等效 LDR A 点剂量（http:/www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。当与EBRT 联合时，有多种近距离治疗方案可用。然而，更常用的 HDR 方法之一为 5 次插入宫腔内管和阴道施源器，每次给予 6Gy 的名义剂量至 A 点。于是，30Gy 的 HDR A 点名义剂量被分割为 5 次照射，这被普遍认可为等同于采用低剂量率近距离放疗时 A 点（代表肿瘤所受剂量）40Gy 的剂量。