椎管内麻醉后神经并发症课件.ppt

1、 内容提要内容提要一、神经并发症的发病率一、神经并发症的发病率二、神经并发症产生原因二、神经并发症产生原因2一、神经并发症的发病率一、神经并发症的发病率硬膜硬膜外腔外腔3一、神经并发症的发病率一、神经并发症的发病率1.1990-19991.1990-1999瑞典瑞典脊麻脊麻1260000 1260000(1:20-30000)(1:20-30000)硬膜外阻滞硬膜外阻滞450000 450000(1:25000)(1:25000)神经并发症神经并发症127127例例(血肿血肿3333例例、马尾综合征、马尾综合征3232例例、脑、脑膜炎膜炎2929例例、硬膜外脓肿、硬膜外脓肿1313例例与其他与

2、其他2020例例)永久性神经损害永久性神经损害8585例例妇产科较膝部手术，脊麻较硬膜外发病率低，妇产科较膝部手术，脊麻较硬膜外发病率低，骨关骨关节炎节炎是以往被忽略的危险因素是以往被忽略的危险因素永久性神经损害发生率为永久性神经损害发生率为0.02-0.07，部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视 (Anesthesiology,2004 Oct.101(4):950-9)(Anesthesiology,2004 Oct.101(4):950-9)42.1995.1.1-2005.12.312.1995.1.1-2005.12.31美国美国3232项研究项研究椎管内

3、麻醉椎管内麻醉(4185-1260,000(4185-1260,000例例)神经并发症发生率为神经并发症发生率为3.78:10,0003.78:10,000。永久性神经损害永久性神经损害:脊麻脊麻 0-4.2:10,0000-4.2:10,000硬膜外阻滞硬膜外阻滞 0-7.6:10,0000-7.6:10,000分析认为椎管内麻醉后神经并发症是分析认为椎管内麻醉后神经并发症是 4:10000(0.044:10000(0.04)Anesth Analg,2007;104(4)964-974Anesth Analg,2007;104(4)964-97453.(1999.1-2005.12)3.(

4、1999.1-2005.12)美国美国82108210例硬膜外置管术后镇痛例硬膜外置管术后镇痛经经MRIMRI证实发生脓肿证实发生脓肿3 3例例(0.1%)(0.1%)，血肿血肿1 1例例(0.05%)(0.05%)没有永久性神经损害没有永久性神经损害Anethesiology 2007,106:997-1002Anethesiology 2007,106:997-1002.6局麻药毒性局麻药毒性 动物实验动物实验 人体资料人体资料局麻药局麻药 组织生理行为组织生理行为 临床组织生理临床组织生理Lidocaine +NA -+Bupivacaine (+/-)-NA -Tetracaine +

5、NA NA (+/-)2-Chloprocaine +NA -NA NA NAMepivacaine NA NA NA NA NA (+/-)Procaine NA NA NA NA NA NAPrilocaine NA NA NA NA NA -(+)studies support neurotoxicity,(-)studies refuteneurotoxicity,NA no studies availiable(+/-)studies are inconsistent Anesth Analg1999,88;797-8097脊麻神经并发症流行病学研究脊麻神经并发症流行病学研究 Ane

6、sth Analg1999,88;797-809 作者作者/研究形式研究形式 病例病例 并发症并发症 Auroy et al.1997(12)/prospective 40,640 7 radioculopathy 5 cauda equina syndromeHorlocker et al.1997(11)/retrospestive 4767 6 persistent paresthesiaAromaa et al.1997(17)closed claims 550,000 5 paraplegia 1 cauda equina syndrome 6 radioculopathyDahlg

7、ren,1995(11)/pro-and retrospective 8,501 4 radioculopathy Phillips et al.1969(14)/prospestive 10,440 3 0 transient paresthesia 2 paresis 2 sxacerbation of disc diseaseMoore,1969(11)/retrospestive 11,574 1 paresis Sadove,1961(11)/retrospestive 20,000 3 meningitis 1 paraplegia(spinal tumor)Dripps and

8、Vandam,1954(13)/prospective 10,098 71 persistent paresthesia1yr 2 foot drop 11 neurologic exacerbation 8脊麻后脊麻后Neurologic Symptoms(TNS)发病率的随机研究发病率的随机研究 Anesth Analg1999,88;797-809Author Patients Drugs used Incidence of TNSPollock et al.1998(21)109 arthroscopy 2.0%Lidocaine15.80%1.0%Lidocaine22.20%0.5

9、%Lidocaine17.40%Martinez et al 1998a 200 mixed 5.0%Lidocaine4%5.0%Prilocaine0%Liguori et al 1998b 60 arthroscopy 2.0%Lidocaine22%1.5%Mepivacaine0%Hampl et al 1998(22)90 gynecology 2.0%Lidocaine30%2.0%Prilocaine3%0.5%Bupivacaine0%Pollock 1996(21)100 arthroscopy 0.75%Lidocaine0%5.0%Lidocaine16%2.0%Lid

10、ocaine22%59 inguinal hernia 0.75%Bupivacaine0%5.0%Lidocaine16%2.0%Lidocaine0%9Hampl 1995(22)44 gynecololgy 5.0%Lidocaine+7.5 glucose 33%0.5%Bupivacaine 0%5.0%Lidocaine+2.7 glucose 31%Author PatientsDrugs used Incidence of TNSHampl 1996(22)50 gynecology 5.0%Lidocaine 31%2.0%Lidocaine 40%10脊麻后短暂神经症状（脊

11、麻后短暂神经症状（TNS）的发生率）的发生率 -Anesth Analg 88:797-809,199911二、神经并发症产生原因二、神经并发症产生原因12132-2-氯普鲁卡因氯普鲁卡因（在亚硫酸氢钠酸性环境中合成），（在亚硫酸氢钠酸性环境中合成），改变剂型后改变剂型后(不用添加剂不用添加剂)未见神经毒性报道未见神经毒性报道利多卡因（利多卡因（5）蛛网膜下腔阻滞后会引起一过性蛛网膜下腔阻滞后会引起一过性神经症状或持续性鞍区感觉缺失神经症状或持续性鞍区感觉缺失(33%)(33%)，动物实验，动物实验5利多卡因会引起动物离体神经传导的永久性中断利多卡因会引起动物离体神经传导的永久性中断最近有研究

12、报道布比卡因长期使用可引起局部神经最近有研究报道布比卡因长期使用可引起局部神经细胞雕亡细胞雕亡，3例发生马尾综合征例发生马尾综合征(布比卡因布比卡因)局部麻醉后的神经损伤也可能是穿刺针或导管的局部麻醉后的神经损伤也可能是穿刺针或导管的误伤，手术因素或病人体位压迫等误伤，手术因素或病人体位压迫等14罗哌卡因用于脊麻的问题罗哌卡因用于脊麻的问题1.1.实验证明实验证明0.5%0.5%罗哌卡因对罗哌卡因对SCSFSCSF基本无影响基本无影响,短暂可逆，用于脊麻是安全的短暂可逆，用于脊麻是安全的2.2.等浓度与布比卡因作用相似，等剂量较布比卡因弱等浓度与布比卡因作用相似，等剂量较布比卡因弱,重比重罗哌

13、卡因较布比卡因作用好，恢复快重比重罗哌卡因较布比卡因作用好，恢复快3.3.感觉和运动阻滞与罗哌卡因的剂量呈明显依赖性感觉和运动阻滞与罗哌卡因的剂量呈明显依赖性,分离明显，运动阻滞轻分离明显，运动阻滞轻(Bromage 3(Bromage 3分分4mg=100%,4mg=100%,8mg=52%,10mg=3%)8mg=52%,10mg=3%)4.4.血流动力学稳定血流动力学稳定,运动恢复快，尿潴留发生低运动恢复快，尿潴留发生低5.5.心脏、神经毒性小，心脏、神经毒性小，TNSTNS发生率末定。发生率末定。6.6.可用于门诊病人麻醉可用于门诊病人麻醉7.7.国内说明书无适应证国内说明书无适应证1

14、5(2)(2)局麻药的毒性与浓度、剂量局麻药的毒性与浓度、剂量与暴露时间的关系与暴露时间的关系16病例病例2：17(3)(3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响局麻药对脊髓和脊神经血流的影响182.局麻药中加用肾上腺素：局麻药中加用肾上腺素：19局麻药中加用肾上腺素：局麻药中加用肾上腺素：质疑质疑2021局麻药中加用肾上腺素：局麻药中加用肾上腺素：223.3.局麻药毒性与比重和药物局麻药毒性与比重和药物 再分布的关系再分布的关系234.4.其他其他243局麻药毒性作用的机制局麻药毒性作用的机制252627（二）操作引起的神经并发症（二）操作引起的神经并发症281穿刺针造成的损伤29病例介绍病例介绍

15、3：30病例介绍病例介绍4：31病例介绍病例介绍5：322脊髓或神经血肿脊髓或神经血肿33病例介绍病例介绍6：34病例介绍7：35病例介绍8：363脊髓神经缺血脊髓神经缺血374感染并发症38395.原因不明原因不明:病例介绍病例介绍10：40（三）患者并存的神经疾患（三）患者并存的神经疾患41病例介绍11：424344Hebl JRHebl JR,脊麻脊麻325325例例 (57%),(57%),硬膜外阻滞和镇痛硬膜外阻滞和镇痛214 214 例例(38%)(38%)持续脊麻持续脊麻2424例例 (4%)(4%)持续硬膜外持续硬膜外4 4例例(1%)(1%)术前巳有神经病变与糖尿病变椎管内麻

16、醉后加重或术前巳有神经病变与糖尿病变椎管内麻醉后加重或新发生神症状者新发生神症状者2 2例例(0.4%;95%CI 0.1%-1.3%)(0.4%;95%CI 0.1%-1.3%)(Anesth and Analg.2006,Nov.103(5)1294-9)45不用于硬膜外或鞘内给药不用于硬膜外或鞘内给药（含甘氨酸对神经有毒性（含甘氨酸对神经有毒性)46474849（一）局部麻醉神经并发症的诊断（一）局部麻醉神经并发症的诊断50（二）局部麻醉神经并发症的表现（二）局部麻醉神经并发症的表现515253短暂神经综合征短暂神经综合征 :TNS:TNS(1)(1)利多卡因脊麻后利多卡因脊麻后TNS

17、NS 120120例例/1437/1437例例1515天后疼痛消天后疼痛消失，与布比卡因、左旋布比卡因与罗哌卡因有显著差失，与布比卡因、左旋布比卡因与罗哌卡因有显著差异异,浓度高浓度高(5%)(5%)与剂量大危险增加与剂量大危险增加 Medline(1966-1995)Embase(1980-2005)Medline(1966-1995)Embase(1980-2005)(2)5%(2)5%利多卡因利多卡因100mg100mg脊麻后脊麻后TNS 44/120TNS 44/120例例(27%)(27%)7/307/30例例(37%),(37%),临床上再用利多卡因脊麻没有好处临床上再用利多卡因脊

18、麻没有好处(3)(3)布比卡因发生很低，罗哌卡因脊麻仅个案布比卡因发生很低，罗哌卡因脊麻仅个案TNS(1/120TNS(1/120例例)(Cocrane Database Syst Rev.2005.Oct.Drasner K,ASA RCL 140 2005)(Cocrane Database Syst Rev.2005.Oct.Drasner K,ASA RCL 140 2005)5455马尾综合征（相关危险因素）马尾综合征（相关危险因素）56575859(二二)预防硬膜外血肿发生预防硬膜外血肿发生(1)常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为常规穿刺置管硬膜外腔血管损伤率为2.8-11.5%，抗

19、凝治疗可发生出血和血肿、穿刺困，抗凝治疗可发生出血和血肿、穿刺困难或阻滞不全难或阻滞不全(2)141个研究中个研究中9559例证实：施行例证实：施行THR、TKR、HFS,(DVT36-84%),1/3有有MI病人用病人用部位麻醉呼吸抑制发生率与全麻比减少部位麻醉呼吸抑制发生率与全麻比减少59%，肺栓塞死亡率降低，因此老年病需抗凝肺栓塞死亡率降低，因此老年病需抗凝 BMJ 2000,321:1-1260凝血功能、抗凝与硬膜外阻滞凝血功能、抗凝与硬膜外阻滞(1)凝血功能异常凝血功能异常(血小板血小板7.5-8万万/mm3病人病人)禁用禁用硬膜外阻滞、镇痛硬膜外阻滞、镇痛(2)服用阿斯匹林连续服用

20、阿斯匹林连续7天可完全抑制环氧化酶活天可完全抑制环氧化酶活性，一般讲可行硬膜外阻滞，建议麻醉前血小板性，一般讲可行硬膜外阻滞，建议麻醉前血小板计数，德国、西班牙认为仃药计数，德国、西班牙认为仃药3天后才可阻滞天后才可阻滞(3)(3)新抗血小板药塞氯吡（新抗血小板药塞氯吡（ticlopidineticlopidine）、）、血小板膜血小板膜GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂，抑制剂，1414天后才能用硬膜天后才能用硬膜外阻滞，外阻滞，61(4)(4)溶栓治疗溶栓治疗1010天内不宜行硬膜外阻滞，如巳天内不宜行硬膜外阻滞，如巳置导管，每置导管，每2h2h作神经功能评估。仃治疗后作神经功

21、能评估。仃治疗后24h24h才能拔管。才能拔管。624.华法林抗凝：华法林抗凝：635.肝素抗凝：肝素抗凝：64（4）预防性皮下注射肝素）预防性皮下注射肝素5000U（术前（术前2h，最好阻，最好阻滞后滞后1-2h），可行脊麻与硬膜外穿刺置导管，用），可行脊麻与硬膜外穿刺置导管，用4天以上者行血小板计数正常才能施行天以上者行血小板计数正常才能施行（5）最后）最后1次用肝素后次用肝素后4h，行血小板计数正常才能，行血小板计数正常才能施行施行,拔管后拔管后2h才能再用肝素才能再用肝素（6）用低分子肝素）用低分子肝素(enoxaparin 30mg)至少至少12h后才后才能穿刺置管，大剂量需能穿刺置

22、管，大剂量需24h后后,行血小板计数正常才行血小板计数正常才能施行能施行,12h后再拔管，拔管后后再拔管，拔管后2h才能再用肝素，最才能再用肝素，最好术后好术后24h再用肝素再用肝素（7）抗血小板药与其他口服药与低分子肝素合用）抗血小板药与其他口服药与低分子肝素合用则更危险则更危险65体外循环心脏手术用肝素与硬膜体外循环心脏手术用肝素与硬膜外阻滞镇痛外阻滞镇痛66硬膜外血肿的诊治硬膜外血肿的诊治67建议多用神经刺激器或超声引导的下肢建议多用神经刺激器或超声引导的下肢神经阻滞神经阻滞我院报告我院报告109109例重危老年患者在例重危老年患者在神经阻滞神经阻滞下下施行下肢血管手术施行下肢血管手术成

23、功率为成功率为93%93%；术中血；术中血流动力学稳定，无明显不良反应与神经损伤流动力学稳定，无明显不良反应与神经损伤尤其适用于老年、高血压、糖尿病、脑血管病尤其适用于老年、高血压、糖尿病、脑血管病与有下肢神经症状的病人与有下肢神经症状的病人 6869局麻药毒性的预防局麻药毒性的预防701.椎管内麻醉后严重神经并发症发生率虽不高，但后椎管内麻醉后严重神经并发症发生率虽不高，但后果严重果严重2.加强培训与按常规措南操作是有效方法加强培训与按常规措南操作是有效方法3.坚持麻醉前访视和术后随访，严格掌握适应证坚持麻醉前访视和术后随访，严格掌握适应证4.大力推广上、下肢神经阻滞大力推广上、下肢神经阻滞5.研发和应用毒性小的局麻药与和研究脂质或糖蛋白研发和应用毒性小的局麻药与和研究脂质或糖蛋白微粒包裹局麻药，以延长其作用时间微粒包裹局麻药，以延长其作用时间。6.应用神经刺激器和超声引导技术应用神经刺激器和超声引导技术,改革部位麻醉工改革部位麻醉工具和方法，导管法连续输注局麻药具和方法，导管法连续输注局麻药 Anesthesiology Clin N Am 2005,73-8471百年老医院百年老医院仁济西72737475