瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心培训课件.ppt

1、瑞芬太尼麻醉用于心瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心脏手术多中心瑞芬太尼是一直接作用于瑞芬太尼是一直接作用于阿片受体的阿阿片受体的阿片类药物，片类药物，96年开始复合其他静脉麻醉年开始复合其他静脉麻醉药用于心脏手术的麻醉药用于心脏手术的麻醉瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心2瑞芬太尼为瑞芬太尼为阿片受体的激动剂，起效快，可阿片受体的激动剂，起效快，可迅速达峰效应。作用持续时间短，其作用可被迅速达峰效应。作用持续时间短，其作用可被纳洛酮拮抗纳洛酮拮抗瑞芬太尼镇痛效应与芬太尼相似或略强于芬太瑞芬太尼镇痛效应与芬太尼相似或略强于芬太尼，效价比约为尼，效价比约为11.3:1化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织

2、中的化学结构中的丙酸甲酯键可被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受病人体内拟胆碱非特异性酯酶水解代谢，不受病人体内拟胆碱酯酶的影响。大剂量应用也不会延长作用时间酯酶的影响。大剂量应用也不会延长作用时间瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心3镇痛作用消失快，镇痛作用消失快，最大镇痛效果为最大镇痛效果为1 13 3minmin。快分布半衰期为快分布半衰期为1 1minmin，慢分布半衰期为慢分布半衰期为6 6minmin，最终清除半衰期最终清除半衰期为为10-20min，有效生物半衰期有效生物半衰期为为3-10min剂量在剂量在0.06250.0625g/kg-20g/kgg/kg-20g/kg之间，

3、镇痛作之间，镇痛作用呈剂量依赖性。用呈剂量依赖性。副作用亦呈剂量依赖性副作用亦呈剂量依赖性血脑平衡时间约血脑平衡时间约11min，药效与血药浓度相药效与血药浓度相关。药物在体内快速分布和清除，与给药持续关。药物在体内快速分布和清除，与给药持续时间无关时间无关瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心4严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑制作用明显制作用明显性别和体重不影响药代动力学性别和体重不影响药代动力学随年龄增长，清除和分布容积下降，作用效能随年龄增长，清除和分布容积下降，作用效能增强增强瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心5对吸入麻醉药对吸入麻醉药MACMAC的

4、影响符合剂量效应或浓度的影响符合剂量效应或浓度效应曲线效应曲线降低安氟醚降低安氟醚MACMAC，与剂量相关，最大可降低与剂量相关，最大可降低65%65%，与芬太尼的封顶效应相同与芬太尼的封顶效应相同血药浓度血药浓度0 03232ng/mlng/ml，异氟醚异氟醚MACMAC呈对数降低，呈对数降低，并受年龄影响。全血浓度并受年龄影响。全血浓度1.31.3ng/mlng/ml，异氟醚异氟醚MACMAC下降下降50%50%。8 81212ng/mlng/ml达封顶效应，达封顶效应，MACMAC下降下降85%85%瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心6异氟醚、异氟醚、N N2 2O O复合麻醉，瑞芬太尼复合

5、麻醉，瑞芬太尼5 5g/kgg/kg出现剂量依赖性血压下降，心率减慢出现剂量依赖性血压下降，心率减慢全麻病人瑞芬太尼大于全麻病人瑞芬太尼大于2 2g/kgg/kg，心率减心率减慢的病人超过慢的病人超过20%20%瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心7异丙酚血浆浓度异丙酚血浆浓度1 1g/ml(44g/kg/min)g/ml(44g/kg/min)，瑞瑞芬太尼芬太尼ECEC5050为为14.314.3ng/ml(0.44g/kg/min)ng/ml(0.44g/kg/min)异丙酚血浆浓度异丙酚血浆浓度4 4g/ml(200g/kg/min)g/ml(200g/kg/min)，瑞瑞芬太尼芬太尼ECEC

6、5050为为1.41.4ng/ml(0.07g/kg/min)ng/ml(0.07g/kg/min)瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心8单次小剂量（单次小剂量（0.30.30.50.5g/kgg/kg）注射瑞芬注射瑞芬太尼一般不发生心动过缓和低血压太尼一般不发生心动过缓和低血压血流动力学变化的机理最可能为中枢性交血流动力学变化的机理最可能为中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓感张力降低和迷走性心动过缓瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心950%50%的病人意识消失的中位数剂量为的病人意识消失的中位数剂量为1212g/kgg/kg低于低于5 5g/kgg/kg不能使病人意识消失不能使病人意识消失麻醉诱导的最

7、小剂量，也有麻醉诱导的最小剂量，也有4040的病人出现肌的病人出现肌肉 强 直。不 适 于 单 独 麻 醉 诱 导肉 强 直。不 适 于 单 独 麻 醉 诱 导瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心10N N2 2O 66O 66复合瑞芬太尼复合瑞芬太尼0.050.05g/kg/ming/kg/min可抑制可抑制50%50%病人病人对插管和切皮的体动和血流动力学反应。强烈外科刺对插管和切皮的体动和血流动力学反应。强烈外科刺激需激需0.60.6g/kg/ming/kg/min瑞芬太尼静注瑞芬太尼静注1 1g/kgg/kg后继以后继以1 1g/kg/ming/kg/min输注，输注，3 3minmin后给

8、异丙酚后给异丙酚0.50.51 1mg/kgmg/kg，无明显气管插管反应，但无明显气管插管反应，但15%15%病人出现低血压病人出现低血压瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心11复合复合N N2 2O 66%O 66%，0.30.31g/kg/min1g/kg/min可有效地防止外科刺可有效地防止外科刺激的血流动力学反应激的血流动力学反应0.250.250.40.4g/kg/ming/kg/min复合异丙酚复合异丙酚7575g/kg/ming/kg/min可提供可提供良好的血流动力学及麻醉后快速恢复良好的血流动力学及麻醉后快速恢复1 13 3g/kg/ming/kg/min复合异丙酚复合异丙酚50

9、50g/kg/ming/kg/min可有效抑制可有效抑制心脏外科切皮、锯胸骨和主动脉插管等刺激的反应心脏外科切皮、锯胸骨和主动脉插管等刺激的反应瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心1213研究对象研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者路移植术患者研究方法研究方法 采用随机、开放的设计方案，每例病人采用随机、开放的设计方案，每例病人瑞米芬太尼用量不超过瑞米芬太尼用量不超过10mg瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心14麻醉前用药，推荐方案麻醉前用药，推荐方案 (1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定安定10mg口服，口服，

10、术前术前30min吗啡吗啡10mg（东莨东莨菪碱菪碱0.3mg）肌注肌注 (2)冠心病人麻醉前用药为：术前冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定安定10mg及必要的及必要的心血管活性药物口服。术前心血管活性药物口服。术前30min吗啡吗啡10mg（东莨菪东莨菪碱碱0.3mg）肌注肌注麻醉诱导：麻醉诱导：咪唑安定咪唑安定0.03-0.1mg/kg，瑞芬太尼瑞芬太尼5-20g/kg瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心15麻醉维持：麻醉维持：手术开始前至少手术开始前至少10min持续静注瑞持续静注瑞芬太尼。每例病人瑞芬太尼的用量依手术时间、芬太尼。每例病人瑞芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应

11、而定。瑞芬太病人心功能状况、术中循环反应而定。瑞芬太尼总量不超过尼总量不超过10mg。体外循环开始可从体外体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定循环机注入咪唑安定0.1mg/kg，如需追加，间如需追加，间隔时间不得短于隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安体外循环全程咪唑安定总量不得超过定总量不得超过0.1mg/kg3次。术中全程吸次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过入麻醉药的浓度不超过1%(特指挥发罐指示的特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量推荐为浓度，新鲜气流量推荐为1.0L/min瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心16治疗过程治疗过程 （1）第一阶段第一阶段:试验前期试验前期 患者在试验前期

12、做患者在试验前期做病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试病史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验药物验药物 （2）第二阶段第二阶段:术中治疗期术中治疗期 积极术前准备，积极术前准备，选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第三阶段第三阶段:术后恢复期术后恢复期 术后细心观察血流术后细心观察血流动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与瑞芬太尼有关的其它反气管拔管时间及可能与瑞芬太尼有关的其它反应应瑞芬太尼麻

13、醉用于心脏手术多中心17评价指标评价指标:(1)血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术中，及气管拔管前、后的各项指标中，及气管拔管前、后的各项指标(2)血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的各项指标各项指标(3)围术期血管活性药物的用量围术期血管活性药物的用量(4)术后清醒时间和气管拔管时间术后清醒时间和气管拔管时间v伴随治疗伴随治疗:详细记录合并其他同期手术情况以详细记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或反搏、

14、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等心包穿刺等瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心18慢性瓣膜性心脏病患者慢性瓣膜性心脏病患者 (1)1855岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患者性心脏病患者 (2)(2)根据根据19981998年年1111月月3 3日美国日美国CirculationCirculation发表的关发表的关于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（Guidelines for Guidelines for the Management of Patients with the Management of

15、Patients with ValvularValvular Heart Heart DiseaseDisease）指定的标准指定的标准 (3)患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变所致的心脏功能明显受损的临床表现所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与体征症状与体征)(4)(4)超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左心室射血分数（心室射血分数（LVEFLVEF）50%50%，左心室舒张末期直径左心室舒张

16、末期直径7070mmmm，心胸比心胸比0.700.70瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心19冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 18701870岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证实为冠心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证实为冠状动脉内狭窄状动脉内狭窄60%60%或左主干严重病变，均有或左主干严重病变，均有典型心绞痛或心肌梗塞病史典型心绞痛或心肌梗塞病史 拟择期行冠状动脉旁路移植术患者拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 左心室射血分数（左心室射血分数（LVEFLVEF）440%0%，左心室左心室舒张末期舒张末期直径直径656

17、5mmmm，心胸比心胸比0.650.65瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心20超声心动图及胸片检查示超声心动图及胸片检查示：冠心病患者左室射血分数（冠心病患者左室射血分数（LVEFLVEF）40%40%，左心室舒张末期左心室舒张末期直径直径(LVEDD)LVEDD)6 65mm5mm，心胸比心胸比0.650.65。瓣膜性心脏病患者瓣膜性心脏病患者LVEFLVEF50%50%，LVEDDLVEDD70mm70mm，心胸比心胸比0.700.70既往有心脏手术史既往有心脏手术史感染性心内膜炎所致瓣膜病变感染性心内膜炎所致瓣膜病变重要脏器功能严重受损重要脏器功能严重受损凝血功能异常凝血功能异常严重室性心律

18、失常严重室性心律失常哺乳及妊娠妇女哺乳及妊娠妇女精神或法律上的残疾患者精神或法律上的残疾患者伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤近三个月内有过试验采血者近三个月内有过试验采血者有严重过敏史者有严重过敏史者瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心21 300例受试病人中瓣膜病人160例，搭桥病人140例。两组病人术前心功能分级无显著差异瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心22 麻醉诱导瑞芬太尼用量麻醉诱导瑞芬太尼用量 诱导总量（诱导总量（g）诱导浓度诱导浓度(g/kg)瓣膜组瓣膜组 406.71 270.17 6.09 4.73搭桥组搭桥组 4

19、93.85 289.07 6.51 3.78平均平均 419.49 281.92 6.21 4.78瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心24瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心25瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心26麻醉诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压均较诱导前麻醉诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压均较诱导前显著性下降（显著性下降（p0.05）；）；切皮至锯胸骨期间较切皮前切皮至锯胸骨期间较切皮前血压升高（血压升高（p0.05），），但仍低于诱导前水平但仍低于诱导前水平术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平心率诱导后明显减慢心率诱导后明显减慢(P0.01)

20、；转流后心率增快转流后心率增快（P0.01）；）；气管插管后、切皮、锯胸骨后较切皮前气管插管后、切皮、锯胸骨后较切皮前心率增快，但与诱导前无显著差异心率增快，但与诱导前无显著差异瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心27瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心28诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均较诱导均较诱导前降低（前降低（p0.05）；）；气管插管、切皮、锯胸骨血压有气管插管、切皮、锯胸骨血压有轻度回升，但均低于诱导前水平轻度回升，但均低于诱导前水平术中收缩压、舒张压、平均动脉压轻度低于诱导前水术中收缩压、舒张压、平均动脉压轻度低于诱导前水平平心率诱导后至手术开

21、始减慢有统计学意义（心率诱导后至手术开始减慢有统计学意义（p0.05）；）；停机后心率显著高于诱导前水平（停机后心率显著高于诱导前水平（p0.05），切皮、切皮、锯胸骨后心率增快；气管插管对心率无显著影响锯胸骨后心率增快；气管插管对心率无显著影响瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心29瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心30瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心31诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均较诱导前显著降低心率均较诱导前显著降低(p0.05)；切皮切皮和锯胸骨强刺激后血压略升高，心率略和锯胸骨强刺激后血压略升高，心率略增快，但均低于诱导前水平增快，但均低于诱导前水平

22、术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平于诱导前水平心率诱导后至转流前减慢有统计学意义心率诱导后至转流前减慢有统计学意义(p0.05)。转流后显著增快转流后显著增快(p0.05)瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心32术后恢复时间（小时）术后恢复时间（小时）清醒时间清醒时间 拔管时间拔管时间瓣膜组瓣膜组 5.03 4.50 10.54 6.92搭桥组搭桥组 6.26 5.28 13.74 14.92平均平均 5.26 4.67 11.02 8.60瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心33搭桥组术中瑞芬太尼用量高于瓣膜组搭桥组术中瑞芬太尼用量高于瓣膜组术中输注范围约为

23、术中输注范围约为0.050.8 g/kg/min。以手术开始至以手术开始至锯胸骨和关胸至手术结束期间用量较大锯胸骨和关胸至手术结束期间用量较大停机后瓣膜组约停机后瓣膜组约20%的病人应用了正性肌力药，的病人应用了正性肌力药，15.9的病人应用了硝酸甘油。搭桥组约的病人应用了硝酸甘油。搭桥组约9的病人应用了的病人应用了正性肌力药物，正性肌力药物，40的病人应用了硝酸甘油的病人应用了硝酸甘油瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心34未发现与瑞芬太尼相关的严重不良反应未发现与瑞芬太尼相关的严重不良反应瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心35l心脏瓣膜置换病人以瑞芬太尼6g/kg复合咪唑安定0.07mg/kg，CABG病人以瑞芬太尼7 g/kg复合咪唑安定0.08mg/kg可获得平稳的麻醉诱导和稳定的血流动力学l心脏瓣膜置换和CABG病人麻醉维持期在吸入麻醉药浓度不超过1%（新鲜气流量1.0L/min）的范围内，所需瑞米芬太尼剂量分别为0.05-0.6 g/kg/min和0.08-0.8 g/kg/min瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心36 瑞芬太尼用于心脏手术血流动力学瑞芬太尼用于心脏手术血流动力学稳定，对气管插管、锯胸骨等强刺稳定，对气管插管、锯胸骨等强刺激反应轻微，可安全用于心脏手术激反应轻微，可安全用于心脏手术瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心37瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心38