HP的诊治策略课件.ppt

1、HP感染的诊治策略云南省第二人民医院 消化内科王敏主任医师幽门螺杆菌感染现状幽门螺杆菌感染现状 世界上没有哪种病原体像世界上没有哪种病原体像HpHp一样一样感染全球半数以上人口！感染全球半数以上人口！世界上没有一种细菌像世界上没有一种细菌像HpHp一样诱一样诱发如此多的消化疾病！发如此多的消化疾病！世界上没有一个国家像中国一世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染样有如此多的感染HpHp的人群！的人群！幽门螺杆菌发现者获诺贝尔奖幽门螺杆菌发现者获诺贝尔奖19832005Dr.Warren和和Dr.Marshall诺贝尔奖在普通大众中推广了诺贝尔奖在普通大众中推广了HpHp知识知识,也引起了大

2、众警觉也引起了大众警觉!幽门螺杆菌与慢性胃病幽门螺杆菌与慢性胃病之间的之间的联系引起了社会的广泛关注甚联系引起了社会的广泛关注甚至焦虑至焦虑?幽门螺杆菌与慢性胃病幽门螺杆菌与慢性胃病幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）HpHp是一种专性微需氧革兰氏阴性菌是一种专性微需氧革兰氏阴性菌 定植于宿主胃内黏液层下胃小凹表面以及肠道黏膜的胃上皮化生区域；HpHp的毒力：的毒力：细胞毒素是最重要的致病因子细胞毒素是最重要的致病因子 泡毒素(VacA)蛋白 细胞毒素相关基因(CagA)蛋白 鞭毛的动力 粘附因子、脂多糖、尿素酶 蛋白水解酶、磷脂酶A和过氧化氢酶1994年年WHO的

3、国际癌症研的国际癌症研究机构将究机构将Hp的感染列入胃的感染列入胃癌的癌的类致癌因素类致癌因素Hp感染与慢性胃病感染与慢性胃病Suerbaum S.et al.N Engl J Med 2002;347:1175高水平的酸生成高水平的酸生成正常胃粘膜正常胃粘膜急性幽门急性幽门螺杆菌感染螺杆菌感染低水平的酸生成低水平的酸生成童年童年晚年晚年胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡MALT淋巴瘤淋巴瘤无症状性无症状性幽门螺杆幽门螺杆菌感染菌感染异型增生异型增生慢性幽门慢性幽门螺杆菌感染螺杆菌感染肠化生肠化生萎缩性胃萎缩性胃体胃炎体胃炎萎缩性胃窦萎缩性胃窦胃炎胃炎非萎缩性非萎缩性胃炎胃炎Hp感染

4、与慢性胃病感染与慢性胃病l 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。终胃癌的发生。l 胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。的结果。l 根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃萎缩性胃炎、肠化生炎、肠化生)发生和发展。发生和发展。l 根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除时间为癌前变化发生前。时间为癌前

5、变化发生前。预防胃癌预防胃癌Maastricht-3共识共识 幽门螺杆菌流行病学幽门螺杆菌流行病学 世界有近半数人口感染世界有近半数人口感染p发达国家感染率：成人发达国家感染率：成人 30%50%儿童儿童 5%15%发展中国家感染率：发展中国家感染率：成人成人60%儿童儿童 10%年龄每增长一周岁，感染率平均增加年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明：多项流行病学研究资料表明：Hp感染可使消化性溃疡发感染可使消化性溃疡发生的风险增加生的风险增加68倍倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363

6、.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.美国美国/加拿大加拿大30-40%西欧西欧30-50%东欧东欧70-90%亚洲亚洲 70-80%澳大利亚澳大利亚20%拉丁美洲拉丁美洲70-90%非洲非洲70-90%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率消化科医生消化科医生慢性胃病慢性胃病Hp感染诊断与根除的思考感染诊断与根除的思考初治失败初治失败抗抗Hp指征指征Hp都都必须根除？必须根除？抗生素的耐药性抗生素的耐药性方案选择方案选择幽门螺杆菌根除指征幽门螺杆菌根除指征历史回顾历史回顾国际共识国际共识 Maastricht（I-）共识报告

7、 第二次世界胃肠病组织(WGO)发展中国家的共识 第二次亚太共识我国已发布了4次关于HP感染处理中若干问题的共识国内共识国内共识 1999年海南第一次全国共识会议。2003年安徽桐城第二次次全国共识会议。2007年庐山第三次全国共识会议。2012年井冈山第四次全国共识会议。20032003年桐城第二次全国共识年桐城第二次全国共识HpHp根除适应证根除适应证Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史20072007年庐山第三次全国会议提出的年庐山第三次全国会议提出的HPHP根除指征根除指征胃肠病学20

8、08年第l3卷第1期HP阳性的下列疾病必须支持消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAID胃癌家族史胃癌家族史不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜其他其他HPHP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）个人要求治疗个人要求治疗20122012年井冈山第四次全国年井冈山第四次全国HpHp共识会议根除共识会议根除HpHp适应症适应症H

9、.pylori阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（无论是否活动和有无并发病史）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用PPI胃癌家族史计划长期使用NSAID(包括低剂量阿司匹林)不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他Hp.pylori)相关的胃病（如淋巴细胞性胃炎、为增生性息肉、Menetrier病个人强烈要求治疗2012年井冈山共识与年井冈山共识与2007年庐山共识的比较年庐山共识的比较n 对所列对所列HpHp阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更阳性疾病分为强烈推荐和推荐两种意见，表述更为合理为合理n 增加了一项适应证：对增

10、加了一项适应证：对“长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂”的的HpHp阳阳性患者，推荐根除性患者，推荐根除HpHp治疗治疗n 有有2 2项适应证由原项适应证由原必须根除必须根除修改为修改为支持根除支持根除（推荐）：（推荐）：慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切术n 提出了根除提出了根除HPHP的益处与争议的益处与争议根除幽门螺杆菌的益处及争议根除幽门螺杆菌的益处及争议 全国全国Hp感染处理井冈山共识报告感染处理井冈山共识报告根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌的益处：的益处：促进溃疡愈合，降低溃疡复发率

11、，治疗低级别胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，长期缓解功能性消化不良及预防胃癌根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌的争议：的争议：HP“检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？根除HP是否会增加胃食管反流病发生风险？争议争议1:HP“检测和治疗检测和治疗”策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？策略能否减少消化不良处理中的内镜检查？检测和治疗策略对幽门螺杆菌感染率高于感染率高于20%人群中人群中未经调查的消化不良者是合适的。这一方法应考虑当地的费用-效益比，不适不适用于有报警症状患者或老年患者用于有报警症状患者或老年患者（年龄应根据当地癌症风险确定）证据水平:1a,推荐级别:A 2012年Maastr

12、icht共识意见Hp“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。2012年第四次全国共识意见 HP“检测和治疗检测和治疗”策略在我国不能减少消化不良处理中策略在我国不能减少消化不良处理中的内镜检查的内镜检查!幽门螺杆菌感染可以增加或降低胃酸分泌，这取决于胃内炎症的分布。2b,B 平均而言，幽门螺杆菌状态对胃食管反流病（GERD）症状的严重性、症

13、状复发和治疗效果无影响。根除幽门螺杆菌不会加重原本根除幽门螺杆菌不会加重原本已存在的已存在的GERD，不会影响治疗效果，不会影响治疗效果。1a,A 流行病学研究表明，幽门螺杆菌感染率与幽门螺杆菌感染率与GERD严重性和食道腺严重性和食道腺癌发病率呈负相关癌发病率呈负相关。2a,B 2012年Maastricht共识意见根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？2012年第四次全国共识意见对于对于GERD患者中需患者中需PPI长期维持治疗且长期维持治疗且Hp阳性者，需要根除阳性者，需要根除Hp治疗治疗争议争议2：根除根除HP是否会增加胃食管反流病发生风险？是否会增加胃食管反流病发生风险？不明原因缺铁

14、性贫血 糜烂性胃炎导致机体慢性失血糜烂性胃炎导致机体慢性失血 慢性胃炎导致铁吸收的减少慢性胃炎导致铁吸收的减少 细菌摄取和利用铁细菌摄取和利用铁H.pylori感染导致缺铁性贫血的可能原因感染导致缺铁性贫血的可能原因幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌感染的诊断幽门螺杆菌检测方法幽门螺杆菌检测方法从本质上：观察细菌形态学观察细菌形态学 测定细菌尿素酶活性测定细菌尿素酶活性 测定标本中的抗原或抗体测定标本中的抗原或抗体 确定细菌确定细菌DNADNA从方式上：根据是否需要胃镜检查分为 侵入性侵入性 非侵入性非侵入性 侵入性检测方法侵入性检测方法快速尿素酶试验（RUT）直接涂片染色镜检组织切片染色镜检 细

15、菌培养 PCR非侵入性检测方法非侵入性检测方法13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便Hp抗原检测(单抗/多抗两类)血清及分泌物抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测尿素呼气试验 非侵入性检测方法非侵入性检测方法 诊断诊断H.pylori感染准确性高感染准确性高 首选用于首选用于H.pylori根除后的判断根除后的判断13C 尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作尿素呼气试验价格昂贵、需专人操作14C 尿素呼气试验价格便宜、安全尿素呼气试验价格便宜、安全14C 尿素呼气试验安全性尿素呼气试验安全性尿素呼气试验尿素呼气试验 14C尿素呼气试验尿素呼气试验0.75微居14C-尿素胶囊 其辐射剂量仅相当于胸透照射

16、剂量的其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7 或者或者1/500次钡餐次钡餐 或者暴露于自然环境中或者暴露于自然环境中24小时小时 乘坐飞机高空飞行乘坐飞机高空飞行2小时所受到的辐射剂量小时所受到的辐射剂量尿素呼气试验 14C尿素呼气试验安全性1414C C是天然产生和存在的同位素（是天然产生和存在的同位素（1212C C、1313C C和和1414C C）只要有碳元素的地方就有只要有碳元素的地方就有1414C C存在，正常成年人体内约含存在，正常成年人体内约含18kg碳，其中碳，其中14C约约30000dpm 尿素形态的尿素形态的1414C C在体内能迅速排出体外，尿素从体内各部在体内能迅速

17、排出体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为分排至膀胱的生物半衰期约为6小时小时 14C是纯是纯核素，核素，0.30.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将即能将1414C C的射线完全阻挡的射线完全阻挡 H.pylori检测仪中测到的检测仪中测到的CPM计数，是计数，是1414C C的的射线被样品射线被样品瓶中闪烁液完全阻挡后，瓶中闪烁液完全阻挡后，射线能量转化成的光子计数，射线能量转化成的光子计数，而而非非电离辐射电离辐射 14C-尿素呼气试验 美国核条例委员会（美国核条例委员会（American Nuclear Regulation Commissio

18、n）于）于1997年年12月月2日批准日批准14C-尿素药盒的尿素药盒的使用可豁免放射药品管理，使用可豁免放射药品管理，“任何一个内科医生都任何一个内科医生都可以在其办公室内对病人进行可以在其办公室内对病人进行14C-尿素呼气试验检尿素呼气试验检查查”。中国国家环境保护总局中国国家环境保护总局2002年年5月月20日：日：“含有含有0.75微居的微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常微小的，从辐射防护角度判断都是安全的；在诊断微小的，从辐射防护角度判断都是安全的；在诊断过

19、程产生的废物可作为普通废物处理。因此，过程产生的废物可作为普通废物处理。因此，“含含有有0.750.75微居的微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊断，无须采取任何辐射防护措施。断，无须采取任何辐射防护措施。”14C-尿素呼气试验为健康查体领域的幽尿素呼气试验为健康查体领域的幽门螺杆菌感染检测提供了技术支持门螺杆菌感染检测提供了技术支持14C-呼气试验已应用十几年，安全可靠14C-呼气试验在全球已累计开展了四千多万人次 美国和中国等国家都将14C-呼气试验列入医保范畴和多个共识意见常用常用HPHP检测方法的敏感性及特异性对比检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏

20、感性(%)特异性(%)细菌培养70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-99.0 尿素呼气试验(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶试验(RUT)88.0-98.088.0-98.0 粪便抗原检测(HpSA)89.0-96.087.0-94.0 血清HP抗体88.0-99.086.0-99.0-摘自 2007.庐山幽门螺杆菌共识意见HpHp感染的诊断标准感染的诊断标准以下方法检查结果阳性者可诊断以下方法检查结果阳性者可诊断Hp现症感染现症感染n 胃黏膜组织胃黏膜组织RUT、组织切片染色、组织切片染色、Hp培养三项任一项阳性培养三项任一项阳性n13

21、C-或或14C-UBT阳性阳性n HpSA检测检测(单克隆法单克隆法)阳性阳性n 血清血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染抗体检测阳性提示曾经感染(Hp根除后，抗体滴度根除后，抗体滴度在在5至至6个月后降至正常个月后降至正常)，从未治疗者可视为现症感染，从未治疗者可视为现症感染2012年井冈山第四次全国共识意见年井冈山第四次全国共识意见HpHp感染根除的判断感染根除的判断下述三项符合一项即可判断为下述三项符合一项即可判断为HP根除：根除：13C或或14C UBT阴性阴性 HP抗原检测阴性抗原检测阴性 基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性均阴性根除根除HPHP的判断应

22、在根除治疗结束至少的判断应在根除治疗结束至少4 4周后进行，首选方法周后进行，首选方法为尿素呼气试验为尿素呼气试验2012年井冈山第四次全国共识意见年井冈山第四次全国共识意见影响影响HPHP根除率的因素根除率的因素什么是理想的什么是理想的HPHP根除率？根除率？n 理想的理想的Hp根除率应根除率应95%（按感染性疾病的治疗要求）（按感染性疾病的治疗要求）n HP根除率根除率（ITT）80%（按（按Maastricht 1）（according to Maastricht 1）HPHP根除治疗现状根除治疗现状根除率越根除率越来越低来越低耐药率耐药率越来越越来越高高多次治多次治疗无效疗无效影响影响

23、HPHP根除率的因素根除率的因素遗传因素药物代谢遗传因素药物代谢 依从性依从性不良生活方式不良生活方式耐耐 药药定植部位定植部位球形变球形变 抑酸剂和抗生素剂量不足抑酸剂和抗生素剂量不足方案欠佳方案欠佳副作用副作用(一一)HP)HP菌株因素菌株因素 n HP耐药性耐药性 n HP球形变球形变 n HP基因型及毒力因子基因型及毒力因子：S1/M1和和S1/M2型菌株（多为型菌株（多为cagA+）较）较S2/M2 型（多为型（多为cagA-）对抗生素更敏感）对抗生素更敏感n HP定植部位定植部位：定植于细胞内、胃底部、及胃窦与胃体交界区的定植于细胞内、胃底部、及胃窦与胃体交界区的Hp不容易不容易被

24、根除被根除 n HP定植密度定植密度：形成对其有保护作用的生物被膜形成对其有保护作用的生物被膜 n 不同基因型不同基因型HP菌株的菌株的混合感染混合感染(二二)宿主因素宿主因素 n 遗传因素药物代谢遗传因素药物代谢 1.宿主基因型宿主基因型 细胞色素细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性基因多态性2.胃内胃内pH 阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH3.临床疾病临床疾病 DU患者患者Hp根除失败率根除失败率 NUD n 患者依从性：患者依从性：不按时间、剂量、方案、疗程服药，滥联合用药不按时间、剂量、方案、疗程服药，滥联合用药n 不良生活方式不良生活方式1

25、.饮酒饮酒 饮酒者饮酒者HP根除失败率根除失败率非吸烟者非吸烟者n 其他其他1.不同菌株混合感染不同菌株混合感染 存在交叉耐药性存在交叉耐药性2.口腔口腔HP根除胃内菌株有相同酶切图谱根除胃内菌株有相同酶切图谱(二二)宿主因素宿主因素 CYP2C19CYP2C19代谢类型对疗效的影响代谢类型对疗效的影响 RACRAC组组 治疗方案治疗方案 RAMRAM组组 治疗方案治疗方案何兴祥等，中华内科杂志2004年1月第 4 3卷 第1期雷贝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨苄青霉素1.0g，2次/d雷贝10mg、2次/d，羟氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d 纯合子强代谢型

26、纯合子强代谢型(hom-Ems)、杂合子强代谢型、杂合子强代谢型(het-Ems)、弱代谢型、弱代谢型(PMs)(三三)药物因素药物因素n 抑酸剂的抑酸剂的选择与剂量选择与剂量:n 抗生素的抗生素的选择与剂量选择与剂量:联合用药,避免长期用药 使用前行药敏实验n 治疗方案欠佳治疗方案欠佳:规范化治疗规范化治疗n 药物副作用药物副作用:考虑患者肝肾功能肝肾功能n 服药方法服药方法:在Hp根除治疗前治疗前2周周使用过PPI类抑酸药物或抗生素会影响细菌活性、降低根除率(三三)药物因素药物因素 破坏细菌破坏细菌生存环境生存环境 抑制细菌产生抑制细菌产生尿素酶尿素酶 破坏细菌破坏细菌胞壁结构胞壁结构PP

27、I对幽门螺杆菌的作用对幽门螺杆菌的作用 减少减少酸降解（特别对克拉霉素）酸降解（特别对克拉霉素）减慢减慢胃排空胃排空 通过减少胃液量通过减少胃液量增加增加药物浓度（特别对阿莫西林）药物浓度（特别对阿莫西林）增进增进向粘液层的转移向粘液层的转移PPI在抗在抗HP治疗中所起的作用治疗中所起的作用-质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）-根除幽门螺杆菌的抗生素根除幽门螺杆菌的抗生素-内酰胺类内酰胺类(阿莫西林阿莫西林)硝基咪唑类硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑)大环内酯类大环内酯类(克拉霉素，四环素等克拉霉素，四环素等)呋喃唑酮呋喃唑酮(痢特灵痢特灵)喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）喹诺酮类

28、（左氧氟沙星、莫西沙星等）利福酶素类利福酶素类(rifabutine、rifaximin)(三三)药物因素药物因素体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同体外试验对许多抗生素敏感，但体内不同n 与与HPHP自身发生耐药性突变有关自身发生耐药性突变有关n 影响抗生素作用的因素：影响抗生素作用的因素：胃酸、胃内粘液、胃排空运动胃酸、胃内粘液、胃排空运动n 根治根治HPHP需要在胃内稳定的抗生素联合应用需要在胃内稳定的抗生素联合应用抗生素对幽门螺杆菌的作用抗生素对幽门螺杆菌的作用胃液中的半衰期（小时）pH 1pH 1pH 7pH 7 pH 7+pH 7+奥美奥美拉唑拉唑阿莫西林阿莫西林15 15 167

29、1676868甲硝唑甲硝唑8008001600160019001900克拉霉素克拉霉素1.01.0205205301301 药物因素药物因素 抗生素在胃液中的稳定性抗生素在胃液中的稳定性 这个研究涉及中国这个研究涉及中国16个省市，个省市，20个中心个中心 由中华医学会全国由中华医学会全国Hp学组完成学组完成 时间：时间：2005.3-2007.12n 甲硝唑甲硝唑：73.3%(50-100%)n 克拉霉素克拉霉素：23.9%(0-40%)n 阿莫西林阿莫西林：2.7%Chinese H.pylori study groupChinese J of Gastroenterology,2007;

30、12：525-530average HP对多种抗生素的耐药现状对多种抗生素的耐药现状 -全国性全国性HP耐药流行病学调查耐药流行病学调查中国不同地区中国不同地区Hp对抗生素耐药率对抗生素耐药率(Megraud报道报道)HP对甲硝唑对甲硝唑耐药率是全球性的耐药率是全球性的发展中国家发展中国家耐药率达耐药率达50%-80%发达国家发达国家9%-12%全球甲硝唑耐药性分析全球甲硝唑耐药性分析n 抗菌素抗菌素饲料添加饲料添加n 抗菌素抗菌素应用谱交叉应用谱交叉（畜间与人间）（畜间与人间）n 家庭抗菌素家庭抗菌素滥用滥用n 临床抗菌素临床抗菌素滥用滥用n 抗幽门螺杆菌抗幽门螺杆菌不规范用药不规范用药 滥

31、用抗菌素所致的耐药，滥用抗菌素所致的耐药，是是HPHP根除失败最重要的因素根除失败最重要的因素规范的根除幽门螺杆菌治疗至关重要！规范的根除幽门螺杆菌治疗至关重要！(张建中，张建中，2008)中国中国HP耐药相关的因素耐药相关的因素耐药耐药HPHP治疗对策治疗对策 PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢代谢CYP2C19基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效好、受基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效好、受CYP2C19基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率贝拉唑，可提高根除率 强力抑酸

32、强力抑酸 非酶代谢非酶代谢对策一：合理使用对策一：合理使用PPI 严格掌握严格掌握HpHp根除适应症根除适应症 强调联合用药强调联合用药:单药治疗易增加其耐药性单药治疗易增加其耐药性 疗程规范化疗程规范化 恰当的二线疗法和补救疗法恰当的二线疗法和补救疗法 个体化治疗个体化治疗:治疗之前先做药敏实验治疗之前先做药敏实验对策二：合理选用抗生素对策二：合理选用抗生素n 推荐铋剂铋剂+质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）+2+2种抗菌药物种抗菌药物组成的四联疗法（PBAC;PBAL;PBAF;PBTM;PBTF）；P:PPI；B:铋剂；铋剂；A:阿莫西林阿莫西林 1g bid；C:克拉霉素克拉霉

33、素 0.5g bid；M:甲硝唑甲硝唑0.4g bid；T:四环素四环素 0.75g bid;L:左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g bid:F:呋喃唑酮呋喃唑酮 0.1g bid2012年井冈山第四次全国共识意见年井冈山第四次全国共识意见对策三：第四次全国对策三：第四次全国Hp共识报告推荐方案共识报告推荐方案n 对青霉素过敏者推荐方案对青霉素过敏者推荐方案 （PBCL;PBCF;PBTM;PBTF;PBCM）；n 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推推荐的疗程为荐的疗程为1010或或1414天，放弃天，放弃7 7天方案天方案；Maastricht-共识推荐这共识推荐这5种方案种方

34、案5 5种根除方案种根除方案1.1.标准三联方案：标准三联方案：n 有有2 2个方案：个方案：质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)+(PPI)+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林，阿莫西林，PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑；甲硝唑；n 由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐药率高地区由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐药率高地区的应用受到限制；的应用受到限制；n 我国报道的克拉霉素耐药率为我国报道的克拉霉素耐药率为27%27%38%38%；2.2.铋剂四联方案：铋剂四联方案：n 经典铋剂四联方案由铋剂经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+四环素四环素+甲硝唑组成甲硝唑组成。其。其他抗生素如克拉霉

35、素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于铋剂四联方案也有用于铋剂四联方案n 这一制剂加这一制剂加PPI组成的组成的10d四联方案在欧洲多中心大样本四联方案在欧洲多中心大样本研究中的根除率为为研究中的根除率为为93%，而作为对照的标准三联方案，而作为对照的标准三联方案7d根除率仅为根除率仅为70%和和55%n 国内研究显示国内研究显示,经典四联方案经典四联方案10d根除率为根除率为91.6%，作为对，作为对照的标准三联方案照的标准三联方案7d的根除率为的根除率为65.1%。标准三联方案加。标准三联方案加铋剂疗效可提高约铋剂疗效可提高约10%14

36、%5 5种根除方案种根除方案3.3.序贯疗法：序贯疗法：n 经典方案由两个经典方案由两个5d组成：组成：前前5d PPI+阿莫西林阿莫西林,后后5d PPI+克拉克拉霉素霉素+甲硝唑甲硝唑n 有荟萃分析表明，序贯疗法的根除率有荟萃分析表明，序贯疗法的根除率(90%)高于标准三联方高于标准三联方案案7d或或10d的根除率。的根除率。n 序贯疗法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐药。序贯疗法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐药。n Maastricht-共识推荐序贯疗法作为供选择的一线方案，但共识推荐序贯疗法作为供选择的一线方案，但亚太共识则认为在亚洲目前资料不足以推荐序贯疗法。亚太共识则认为

37、在亚洲目前资料不足以推荐序贯疗法。n 我国多中心大样本研究，序贯疗法我国多中心大样本研究，序贯疗法PP分析根除率为分析根除率为75.2%,对对照标准三联方案照标准三联方案10d根除率为根除率为75.1%(P-0.528)，序贯疗法未显，序贯疗法未显示优势示优势5 5种根除方案种根除方案4.4.伴同疗法：伴同疗法：n 将序贯疗法中的将序贯疗法中的3种抗生素和种抗生素和PPI合起来一起服用合起来一起服用(不分先不分先后后)即伴同疗法，因此后者是与前者相对应的方案。即伴同疗法，因此后者是与前者相对应的方案。n 事实上，伴同疗法的出现早于序贯疗法，不过早年称为事实上，伴同疗法的出现早于序贯疗法，不过早

38、年称为PPI加加3种抗生素或不含铋剂的四联疗法。种抗生素或不含铋剂的四联疗法。n 荟萃分析表明，伴同疗法的根除率与序贯疗法基本相同，荟萃分析表明，伴同疗法的根除率与序贯疗法基本相同，高于标准三联方案根除率，我国缺乏相关研究资料。高于标准三联方案根除率，我国缺乏相关研究资料。5 5种根除方案种根除方案5.5.左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星三联方案：n 该方案该方案质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)+左氧氟沙星左氧氟沙星+阿莫西林阿莫西林，初衷初衷是用左氧氟沙星替代高耐药率克拉霉素，以提高根除率。是用左氧氟沙星替代高耐药率克拉霉素，以提高根除率。n 我国多中心、大样本的研究显示我国多中心、大样本的

39、研究显示,左氧氟沙星三联方案左氧氟沙星三联方案7d作为初次治疗作为初次治疗PP分析的根除率分析的根除率(83.0%，122/147)与标准三与标准三联疗法联疗法(PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林)7d(78.2%，111/142)相相当，疗效不够理想。当，疗效不够理想。5 5种根除方案种根除方案中国应该采用什么方案中国应该采用什么方案n 标准三联方案：标准三联方案：不适合在我国大多数地区使用不适合在我国大多数地区使用 我国克拉霉素耐药率远超我国克拉霉素耐药率远超15%20%15%20%阈值；延长疗程作用有限阈值；延长疗程作用有限n 序贯疗法：序贯疗法：不宜采用不宜采用 在我国多中心大

40、样本研究中未显示优势在我国多中心大样本研究中未显示优势n 伴同疗法：伴同疗法：不宜采用。不宜采用。缺乏我国的资料。缺乏我国的资料。n 左氧氟沙星三联疗法：左氧氟沙星三联疗法：不宜采用。不宜采用。我国左氧氟沙星耐药率已接近或超过克拉霉素我国左氧氟沙星耐药率已接近或超过克拉霉素n 铋剂四联疗法：无新的方案问世之前，应作为我国根除铋剂四联疗法：无新的方案问世之前，应作为我国根除H.pyloriH.pylori最主要或惟一方案。最主要或惟一方案。根除率更高、价廉根除率更高、价廉、安全性较高。荟萃分析结果显示，铋安全性较高。荟萃分析结果显示，铋剂四联疗法剂四联疗法1212周与不含铋剂方案相比，惟一有显著

41、差别的不良周与不含铋剂方案相比，惟一有显著差别的不良反应是粪便呈黑色。反应是粪便呈黑色。刘文忠，萧树东：专家解读刘文忠，萧树东：专家解读HP新国际共识新国际共识 四联疗法可作为一线治疗四联疗法可作为一线治疗 ！为什么？为什么？n HP耐药导致耐药导致PPI三联疗法的三联疗法的HP根除率随时间变迁而降低根除率随时间变迁而降低n 体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP耐药株的抗耐药株的抗菌活性菌活性n 反复治疗失败意味着反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药对常用抗生素原发或继发耐药n 与其多次给药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐与其多次给

42、药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐药药 HP根除治疗中应注意的问题根除治疗中应注意的问题 强调个体化治疗强调个体化治疗 避免不规范的抗避免不规范的抗Hp感染治疗方案，如：感染治疗方案，如：长期（2周以上）单一或同时使用几种抗生素小剂量或大剂量的使用某种或某几种抗Hp药物单独使用抗酸剂没有期限的疗程或断断续续用药 补救治疗应间隔补救治疗应间隔2-3个月个月 告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性2012年井冈山第四次全国共识意见年井冈山第四次全国共识意见根除根除HP感染治疗中的探索感染治疗中的探索n联合利用微生态制剂：某些微生态制剂可减

43、轻或消除根除联合利用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或消除根除Hp治疗所致肠道微生态失衡治疗所致肠道微生态失衡n胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂:个别胃粘膜保护剂被证实有抗个别胃粘膜保护剂被证实有抗HP作用作用,替代替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效铋剂用于四联疗法可获得相同疗效n重视口腔重视口腔HP在胃在胃HP根除和复发中的作用根除和复发中的作用n中中 药药:某些中成药及草药有提高某些中成药及草药有提高Hp根除率的作用根除率的作用 其确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证其确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证2012年井冈山第四次全国共识意见年井冈山第四次全国共识意见个体化治疗原则 了

44、解患者既往治疗时用药依从性，判断治疗失败原因了解患者既往治疗时用药依从性，判断治疗失败原因 有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素 近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效（90%90%以上），以上），但我国的资料尚少，需在这方面进行研究但我国的资料尚少，需在这方面进行研究 推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等素等 对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（对多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2323个个月或半年）月或半年）本原则主要针对治疗失败

45、本原则主要针对治疗失败者者如何避免耐药如何避免耐药 严格掌握严格掌握H.pylori根除的适应症根除的适应症 治疗规范化，按照正规方案治疗治疗规范化，按照正规方案治疗 联合用药联合用药 治疗前先作治疗前先作MIC试验试验,尤其对于反复治疗失败者尤其对于反复治疗失败者避免避免使用使用H.pylori耐药的抗生素耐药的抗生素 在治疗方案中加入铋制剂可能提高在治疗方案中加入铋制剂可能提高H.pylori根除疗效根除疗效 努力研制和开发努力研制和开发H.pylori疫苗，疫苗，使免使免疫防治变成现实疫防治变成现实小小 结结n 临床临床HpHp诊断方法的正确选择诊断方法的正确选择n 在初始治疗中选用抗生

46、素考虑在初始治疗中选用抗生素考虑HpHp耐药情况耐药情况n 规范的抗规范的抗HpHp感染治疗感染治疗铋剂四联疗法铋剂四联疗法应作为首选应作为首选 延长疗程至延长疗程至1010天，原则上不超过天，原则上不超过1414天！天！n 选用受选用受CYP2C19CYP2C19基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPIPPIn 强调个体化治疗强调个体化治疗n 中医中药联合应用可提高中医中药联合应用可提高HPHP根除率！根除率！人类总得不断地总结经验，有所发人类总得不断地总结经验，有所发现、有所发明、有所创造、有所前进。现、有所发明、有所创造、有所前进。停止的论点、悲观的论点、无所作为和停止的论点、悲观的论点、无所作为和骄傲自满的论点，都是错误的。骄傲自满的论点，都是错误的。