社区获得性肺炎案例分析培训课件.ppt

1、社区获得性肺炎案例社区获得性肺炎案例分析分析第一部分第一部分第一部分第一部分第一部分第一部分 CAP的概念、诊断与治疗 第一部分第一部分 CAP常用抗菌药物特征与应用注意事项 第第 二部分二部分 Contents2 一例CAP病例的诊疗分析 第三部分第三部分社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 第一部分第一部分 CAP CAP的概念、诊断与治疗的概念、诊断与治疗 一、一、CAP的概念与病原学的概念与病原学 二、二、CAP的诊断的诊断 三、三、CAPCAP的经验性抗感染方案的经验性抗感染方案3社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析肺炎肺炎 Pneumonia及分类及分类 肺炎：是指

2、肺的急性渗出性炎症肺炎：是指肺的急性渗出性炎症 肺炎分类：肺炎分类：目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有目前没有统一的肺炎分类方法，常用的有:按病因：按病因：感染性肺炎感染性肺炎 细菌性、病毒性、非典型病原体性、细菌性、病毒性、非典型病原体性、真菌性、寄生虫性肺炎。真菌性、寄生虫性肺炎。理化性肺炎理化性肺炎放射性、吸入性、类脂性肺炎。放射性、吸入性、类脂性肺炎。变态反应性肺炎变态反应性肺炎过敏性、风湿性肺炎。过敏性、风湿性肺炎。按解剖：大叶性肺炎（肺泡性）按解剖：大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）、小叶性肺炎（支气管性）、间质性肺炎间质性肺炎 按患病环境：按患病环境：社区获得性肺炎社

3、区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎(HAP)4社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 一、一、CAP的概念与病原学的概念与病原学 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的指在医院外罹患的感染性肺感染性肺实质实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症炎症，包，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。潜伏期内发病的肺炎。CAP是最常见的呼吸道感染之一，指是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及住院前及住院住院48小时内出现

4、肺部炎症。小时内出现肺部炎症。感染性社区获得性肺炎感染性社区获得性肺炎5社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 引起引起CAP常见病原体常见病原体 细菌：细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 非典型病原体：非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌 病毒：病毒：最常见的是最常见的是感冒病毒，其次是副流感病毒感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘些肠道病毒：如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹、风疹、麻疹病毒，呼吸

5、道病毒，呼吸道合胞病毒。合胞病毒。真菌：真菌：曲霉、念珠菌、曲霉、念珠菌、新型隐球菌新型隐球菌 寄生虫：寄生虫：弓形体、肺吸虫等弓形体、肺吸虫等 6社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析7社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析国外报道国外报道CAP常见病原体常见病原体资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)Woodhead MA,19988社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 CAP常见病原体常见病原体 2010年成人肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎诊治专家共识中提到，全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，亚洲地区12.2%。我国肺炎支原体

6、肺炎的发病率更高。上海26.7%，北京22.3%。9社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 2006年中华医学会年中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗社区获得性肺炎诊断和治疗指南指南CAP常见病原菌常见病原菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 需氧需氧G杆菌杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等肺炎链球菌流感嗜血杆菌混合感染需氧G杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等 肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、但不需入院治疗、但

7、不必收住必收住ICU的患者的患者青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者病病原原菌菌10社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 A组常见病原体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌需氧G杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌B B组：组：有铜绿有铜绿假单胞菌感假单胞菌感染危险因素染危险因素需入住需入住ICUICU的重的重症患者：症患者：A A组：组：无铜绿假无铜绿假 单胞菌感染危单胞菌感染危险因素险因素病病原原菌菌11 2006年中华医学会年中华医学会社区获得性肺炎诊断社区获得性肺炎诊断和治疗指南和治疗指南CAP常见病原菌常见病原菌 社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例

8、分析病病原原菌菌IDSA/ATS指南指南CAP常见病原体常见病原体 肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体住院患者住院患者（非（非ICU）住院患者住院患者ICU门诊患者门诊患者12社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析13某些特定状态下易感病原体某些特定状态下易感病原体状态状态或合并并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感

9、嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌CAP易感染特定病原体的危险因素（易感染特定病原体的危险因素（2006年中华医学会年中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南）社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析14常见病原体感染的临床表现常见病原体感染的临床表现 肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战，肌肉酸痛。体温可高达4041。最初数日多咳嗽不重，无

10、痰，后可有痰呈铁锈色。肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。肺炎衣原体肺炎：通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。多见于学龄儿童。嗜肺军团菌肺炎：典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等。咳黏痰带少量血丝或血痰。社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析以下以下 1-41-4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，并排除肺项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞

11、浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断：胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音 WBC10109/L或或10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）呼吸道标本培养呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌：肺炎支原体、

12、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;血清血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高抗体滴度升高 4 4倍倍 血清流感病毒血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高 4 4倍倍;肺炎链球菌肺炎链球菌尿尿抗原检测阳性抗原检测阳性(儿童除外儿童除外)社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析21检测结果判定检测结果判定有意义有意义 合格痰标本合格痰标本培养优势菌中度以上生长培养优势菌中度以上生长(3+);3+);合格痰标本合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺

13、炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌););3d3d内多次培养到相同细菌内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1 1：32 32 血清血清嗜肺军团菌嗜肺军团菌试管凝集试验试管凝集试验抗体滴度升高抗体滴度升高达达1:3201:320 （ELISAELISA）或）或间接荧光抗体间接荧光抗体1 1：512512社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析注意事项注意事项 耐药问题：耐药问题：耐药耐药肺炎链球菌肺炎链球菌的感染风险增大。的感染风险增大。IDSA/ATS和我国指南均提到了和我国指南均提到了耐药肺炎链球菌（耐药肺炎链球菌（DRSP），），应用应用大环内酯类、部分喹

14、诺酮类（左氧氟大环内酯类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。沙星、环丙沙星）可导致治疗失败。住院及住院及ICU重症重症CAP患者中，患者中，军团菌感染军团菌感染不容忽视不容忽视。不常见的病原菌的感染风险增大：不常见的病原菌的感染风险增大：，通常指医院相，通常指医院相关性病原菌，如关性病原菌，如假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐假单胞菌、不动杆菌、甲氧西林耐药金葡菌药金葡菌(MRSA)。22二、二、CAP的病因及病原学的病因及病原学社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析u因因CAPCAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因

15、此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗。u经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗抗感染治疗。u指南与专家共识指南与专家共识23三、三、CAP的经验性抗感染方案的经验性抗感染方案社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析CAP有关研究指南有关研究指南中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会20062006年年社区获得性肺炎诊断社区获得性肺炎诊断和治疗指南和治疗指南 2007年年成人社区获得性肺炎诊疗指南成人社区获得性肺炎诊疗指南修订版修

16、订版美国传染病学会美国传染病学会(IDSA(IDSA)美国胸科学会美国胸科学会(ATS)(ATS)成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 2010儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订修订)中华医学会儿科学分会：中华医学会儿科学分会：24中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 CAP治疗措施治疗措施 药物治疗：药物治疗：主要为抗感染治疗主要为抗感染治疗 痰液引流痰液引流 营养支持营养支持25社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 治疗药物选择应考虑的因素治疗药物选择应考虑的因素 病原菌耐药

17、性病原菌耐药性 病人情况：严重程度病人情况：严重程度 抗菌谱抗菌谱 用药安全性：禁用？用药安全性：禁用？26社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析中华医学会CAP指南门诊病人青壮年、无基础疾病：1.青霉素类（青霉素、阿莫西林）2.多西环素3.阿奇霉素（大环内酯类）4.一代或二代头孢菌素5.呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者1.二代头孢单用或联合大环内酯类2.呼吸喹诺酮类3.-内酰胺+酶抑制剂单用或联合大环内酯类。27三、三、CAP的经验性抗感染方案的经验性抗感染方案社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析入院治疗入院治疗但不必入住但不必入住ICU的患者的患者ICU的重症患者的重症患者

18、A组组无铜绿假单胞菌感染无铜绿假单胞菌感染危险因素危险因素ICU的重症患者的重症患者B组组有铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险因素因素二代头孢单用或二代头孢单用或联用大环内酯类联用大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类（内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，联合大环内酯类，必要时联用氨基糖苷类必要时联用氨基糖苷类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类联合氨呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类基糖苷类-内酰胺类内酰胺类/酶抑酶抑制剂单用制剂单用或

19、联用或联用大环内酯类大环内酯类-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）联用舒巴坦）联用大环内酯类大环内酯类具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合喹诺酮类内酰胺类联合喹诺酮类头孢噻肟、头孢头孢噻肟、头孢曲松单用或联合曲松单用或联合大环内酯类大环内酯类厄他培南联合大环内厄他培南联合大环内酯类酯类环丙沙星或左氧联合氨基环丙沙星或左氧联合氨基糖苷类糖苷类住院病人：中华医学会CAP指南28社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析IDSA/ATS指南-门诊病人身体健康且无身体健康且无DRSP大环内酯类药物，阿齐霉素、克

20、拉霉素大环内酯类药物，阿齐霉素、克拉霉素或红霉素或红霉素(强力推荐强力推荐）多西环素多西环素(-般推荐）般推荐）1.CAP并存在慢性病并存在慢性病2.先前先前3个月内使用抗个月内使用抗生素。生素。3.对于来自耐大环内对于来自耐大环内酯类肺炎链球菌感染酯类肺炎链球菌感染高发地区的任意高发地区的任意CAP患者患者呼吸氟哇诺酮类，如呼吸氟哇诺酮类，如莫西沙星莫西沙星、吉米沙、吉米沙星或左氧氟沙星星或左氧氟沙星(750mg)(强力推荐强力推荐）内酞胺类内酞胺类+大环内醋类大环内醋类推荐前者最好采用：高剂量阿莫西林推荐前者最好采用：高剂量阿莫西林(1g，tid)或阿莫西林一克拉维酸钾或阿莫西林一克拉维酸

21、钾(2g，bid)，也可选用头抱曲松、头抱泊肟和头孢呋辛也可选用头抱曲松、头抱泊肟和头孢呋辛(500mg，bid)29三、三、CAP的经验性抗感染方案的经验性抗感染方案社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析：IDSA/ATS指南-住院病人入院治疗但不必入院治疗但不必入住入住ICU的患者的患者ICU的重症患者的重症患者ICU的重症患者有铜绿假单胞菌的重症患者有铜绿假单胞菌呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类（强力推荐强力推荐）-内酰胺类内酰胺类（头孢曲松或（头孢曲松或氨苄西林舒巴氨苄西林舒巴坦）与阿齐霉坦）与阿齐霉素或喹诺酮类素或喹诺酮类联用联用一种对肺炎链球菌和假单胞菌一种对肺炎链球菌和假单胞菌有活

22、性的有活性的-内酰胺类（哌拉西内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）联用环丙沙培南或美罗培南）联用环丙沙星或左氧（星或左氧（0.75g）上述上述-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类上述上述-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类+氟喹诺酮。氟喹诺酮。-内酰胺类内酰胺类（最好头孢噻肟、（最好头孢噻肟、头孢曲松，厄他头孢曲松，厄他培南）联用大环培南）联用大环内酯类（多西环内酯类（多西环素）。素）。CA-MRSA感染万古霉素或利奈感染万古霉素或利奈唑胺（中等力度）唑胺（中等力度）30三、三、CAP的经验性抗感染方案的经验性抗感染方案社区获得性肺炎案例

23、分析社区获得性肺炎案例分析31 抗感染疗程抗感染疗程 抗感染治疗一般可于抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改退热和主要呼吸道症状明显改善后善后3-5d3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。物的指征。普通细菌性感染：普通细菌性感染：用药至患者热退后用药至患者热退后72 h72 h 易导致肺组织坏死的致病菌：易导致肺组织坏死的致病菌：如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等厌氧菌等 建议抗菌药物疗

24、程建议抗菌药物疗程22周周 非典型病原体：非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d10-14d 军团菌属感染的疗程建议为军团菌属感染的疗程建议为10-21d10-21d社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析CAP抗感染治疗的几点说明抗感染治疗的几点说明(1)(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗口服抗感染药物治疗。(2)(2)我国我国肺炎链球菌肺炎链球菌对对大环内酯类大环内酯类耐药率普遍在耐药率普遍在60%

25、60%以以上，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致上，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAPCAP时时不宜单独不宜单独应用大环内酯类应用大环内酯类；对于；对于高水平耐药的肺炎链球菌高水平耐药的肺炎链球菌应应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。类或万古霉素。(3)(3)支气管扩张支气管扩张症并发肺炎，症并发肺炎，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是常见病原是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联联合喹诺酮类或大环内酯类合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生

26、物被膜。或破坏细菌的生物被膜。32社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析(4)(4)疑有疑有吸入吸入因素时应优先选择氨苄西林因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠舒巴坦钠、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸等有克拉维酸等有抗厌氧菌抗厌氧菌作用的药物，或作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(5)对于危及生命的重症肺炎，对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用建议早期采用广谱强广谱强效效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针

27、对性治疗，或行针对性治疗，或降阶梯治疗降阶梯治疗。(6)重症肺炎重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。呼吸道分泌物引流亦十分重要。(7)提倡提倡CAPCAP初始经验治疗需初始经验治疗需覆盖非典型病原体覆盖非典型病原体。CAP抗感染治疗的几点说明抗感染治疗的几点说明33社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析（8）疗程：）疗程：抗感染治疗一般抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸可于热退和主要呼吸道症状明显改善后道症状明显改善后3-5d停药停药，但疗程视不同病原体，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作、病情

28、严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。为停用抗菌药物的指征。（9）由静脉滴注转为口服给药的时间：）由静脉滴注转为口服给药的时间：在患者处在患者处于血流动力学稳定，临床症状得到改善，能够吞咽于血流动力学稳定，临床症状得到改善，能够吞咽药物，而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药物，而且胃肠道功能正常的情况下应该由静注给药转换为口服给药（改用同类或抗菌谱相近、或对药转换为口服给药（改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，序贯治疗）。致病原敏感的制剂口服给药，序贯治疗）。34CAP抗感染治疗的几点说明抗感染治疗的几点说明社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析

29、CAP 治疗常用抗菌药物特征与用药注意事项治疗常用抗菌药物特征与用药注意事项-内酰胺类内酰胺类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 四环素类四环素类35第二部分第二部分社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析1.-内酰胺类（内酰胺类（-Lactams）36社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 青霉素类品种分布青霉素类品种分布窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、苄星青霉素苄星青霉素、青霉素、青霉素V V。的。的G G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、苯

30、唑西林、氯唑西林、双氯西林、双氯西林、氟氯西林氟氯西林（骨组织（骨组织C C高）高）替莫西林替莫西林 广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、羧苄西林、替卡西林替卡西林 、磺苄西林磺苄西林、哌拉西林哌拉西林、呋苄西林呋苄西林美洛西林、美洛西林、阿洛西林阿洛西林（胆（胆CC血血C)-内酰胺类 -内酰胺类内酰胺类 37社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡

31、菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+-+青霉素青霉素V+-+-甲氧西林甲氧西林+-奈夫西林奈夫西林+-苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氨苄西林氨苄西林+-+阿莫西林阿莫西林+-+替卡西林替卡西林+-+哌拉西林哌拉西林+-+注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+”表示临床敏感表示临床敏感/耐药不确定或敏感耐药不确定或敏感菌菌30%-60%30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。38社区获得性肺炎案例分

32、析社区获得性肺炎案例分析药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青霉素青霉素G-+-青霉素青霉素V-甲氧西林甲氧西林-奈夫西林奈夫西林-苯唑西林苯唑西林-氯唑西林氯唑西林-双氯西林双氯西林-氨苄西林氨苄西林+-+-+阿莫西林阿莫西林+-+-+替卡西林替卡西林+-+-+哌拉西林哌拉西林+注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+”表示临床敏感表示临床敏感/耐药不确定或敏耐药不确定或敏感

33、菌感菌30%-60%30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。39社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代：G G+G G-酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性 代：代：+不稳定不稳定 无效无效 -+-+代：代：+稳定稳定 无效无效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：+稳定稳定 有效有效 +代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均

34、具有强大的抗菌活性。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 R2抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 对酶稳定性对酶稳定性40社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 代头孢代头孢（抗抗G+G+菌）菌）代头孢代头孢（19621970）品种品种:头孢氨苄头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定头孢拉定、头孢罗齐、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢硫脒 头孢唑林（头孢唑林（Cefa

35、zolin）：G+，预防切口感染，预防切口感染 头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染 头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效，肠球菌有效 代缺点：代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 41社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O 代：对代：对G G+、G G-有效有效 头孢孟多头孢孟多：代中对代中对G G+菌作用最强（同菌作用最强（同

36、代），代），对酶不稳；对酶不稳；头孢呋辛头孢呋辛：可通过血脑屏障，：可通过血脑屏障，毒性低；毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的口服制剂血药浓度是静脉的1/10,1/10,单纯尿路感染与中耳炎单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药围手术期预防用药 头孢克洛头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者），对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用强。作用强。头孢替安：头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高高,难以透过血脑屏障，难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙烯头孢丙

37、烯:（施复捷）施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛头孢呋辛42社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S (1979(197919881988）抗抗G-G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效 头孢他啶头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳定，诱导产生，对酶稳定，诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强；对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差；头孢哌酮头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用对

38、链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。肝肾双途经排泄。头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，有良好作用。对酶稳定，t t1/21/2=8,=8,可以可以ODOD 给药给药。肝肾。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、厌氧菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。不敏感。头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G-与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h

39、,=0.5-1h,需需q6q6-8h8h给药。给药。肾排，在胆囊不形成淤积。肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪头孢地嗪：有免疫调节作用。有免疫调节作用。头孢唑肟头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.头孢匹胺头孢匹胺：（斯壮）（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易 出现乳白色结晶。出现乳白色结晶。内酰胺类内酰胺类 43社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析代口服头孢菌素代口服头孢菌素 头孢地尼：头孢地尼：定位：社区获得性感染定位：社区获得性感染(CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作

40、用优于头孢克洛,耐酶：耐酶：对由于产酶而耐青对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感，对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。头孢布烯：头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效无效。头孢克肟（康哌）：头孢克肟（康哌）：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌

41、、阴沟肠杆菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。但对葡萄球菌无效。酯型前体药酯型前体药：头孢特仑酯（头孢特仑酯（美爱克）美爱克）、头孢他美酯（头孢他美酯（珍良）珍良）、头孢泊肟酯头孢泊肟酯44社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析代头孢：代头孢：头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）、头孢噻利头孢噻利（Cefoselis）、头孢匹罗（、头孢匹罗（Cefpiome）更易透过更易透过G G-外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。强，作用快，抗绿脓作用强。对

42、对G G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想；对对-内酰胺酶较三代稳定，但对内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLsESBLs仍不稳定。仍不稳定。产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效酶菌感染：可用四代头孢，三代无效 老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛-内酰胺类内酰胺类 MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）45社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较常见革兰阳性菌对头

43、孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏甲氧西林敏感金葡菌感金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌粪肠粪肠球菌球菌头孢唑林头孢唑林+-头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-头孢替坦头孢替坦+-头孢丙烯头孢丙烯+-+-氯碳头孢氯碳头孢+-头孢克肟头孢克肟+-头孢布烯头孢布烯+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢唑肟头孢唑肟+-头孢曲松头孢曲松+-头孢他啶头孢他啶+-头孢地尼头孢地尼+-头孢吡肟头孢吡肟+-头孢吡普头孢吡普+46社区获得性肺炎案例分析社区获得

44、性肺炎案例分析药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希大肠埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇异变形奇异变形杆菌杆菌普通变形普通变形杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌头孢唑林头孢唑林+-+-+头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-+头孢替坦头孢替坦+-+头孢丙烯头孢丙烯+-+氯碳头孢氯碳头孢+-+头孢克肟头孢克肟+-+头孢布烯头孢布烯+-+头孢噻肟头孢噻肟+头孢唑肟头孢唑肟+头孢曲松头孢曲松+头孢他啶头孢他啶+头孢地尼头孢地尼+-+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+47社区获得

45、性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类 特点：特点：抗菌谱广，对抗菌谱广，对 G G 、G G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。透力强。对对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：品种分布：类类：厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。对绿脓杆菌无效。类：类：亚胺培南亚胺培南+西司他丁钠西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫，泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南美洛培南对对肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，

46、又降低稳定，提高了抗菌活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。了其对肾及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡尔倍宁卡尔倍宁 多利培南：多利培南：抗绿脓活性最强抗绿脓活性最强 比阿培南：比阿培南：中枢毒性低中枢毒性低 类：类：抗抗G G 、G G 菌，包括耐药菌。菌，包括耐药菌。临床应用：临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBLESBL或或AmpCAmpC菌菌 局限性局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSAMRSA、PRSPPRSP、难辩梭状芽孢杆菌。难辩梭状芽孢杆菌。-内酰胺类-内酰

47、胺类内酰胺类 48社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析49碳青霉烯类碳青霉烯类 肾脱氢肽酶抑制剂肾脱氢肽酶抑制剂 制剂名称制剂名称 *亚胺培南亚胺培南imipenem imipenem 西司他丁西司他丁cilastatin cilastatin 泰能泰能tienem tienem*帕尼培南panipemem 倍他米隆bectamipron 克倍宁carbenin*美洛培南美洛培南meropenem meropenem 不需与肾肽酶不需与肾肽酶抑制剂同用抑制剂同用 美平，倍能美平，倍能merrem merrem*比阿培南Biapenem不需与肾肽酶抑制剂同用安信*厄他培南Ertapene

48、m 不需与肾肽酶抑制剂同用 Invanz 怡万之临床应用的碳青霉烯类抗生素临床应用的碳青霉烯类抗生素社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 头霉素类、氧头孢烯类头霉素类、氧头孢烯类 氧头孢烯类氧头孢烯类：氟氧头孢（氟氧头孢（MRSAMRSA）、）、拉氧头孢拉氧头孢 作用与三代头孢相当，作用与三代头孢相当，对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素类：头霉素类：(G G+、G G-，耐酶，耐酶)头孢西丁：头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治盆腔炎一线治 疗药物，

49、也用于治疗混合感染，包括糖尿病足疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足 头孢替坦：头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌抗厌氧菌、淋病双球菌)头孢美唑：头孢美唑：抗抗ESBLESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌、革兰氏阳性厌氧 菌菌(消化球菌、消化链球菌消化球菌、消化链球菌)头孢米诺：头孢米诺：皮试皮试 50社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析51 头霉素类、氧孢烯类头霉素类、氧孢烯类分代分类中文名外文名缩写第二代第二代头霉素类 头孢西丁Cefoxitin CFX头孢美唑CefmetazoleCMZ头孢替坦CefotetanCTT第三代第三代 头霉素类头霉素类 头孢米诺头孢米诺 Cefminox

50、 Cefminox CMNCMN氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢 Latamoxef Latamoxef LMOXLMOX氟氧头孢 Flomoxef FMCX抗菌谱与相应的二、三代头孢烯相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。社区获得性肺炎案例分析社区获得性肺炎案例分析 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 单环菌素类：单环菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南 (G G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌对厌氧菌 无效无效)定位？定位？-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，克拉维酸、舒