系统性血管炎的诊疗策略培训课件.ppt

1、概概 念念 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多本组疾

2、病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。数属疑难杂症。系统性血管炎的诊疗策略10/21/20221历史历史1866年年临床医师临床医师Kssmaul和病理医师和病理医师Maier描述了一例描述了一例 具有具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎炎性损害，称之为结节性动脉周围炎(periarteritis nodosa)。1903年年Ferrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎在报道类似病例时称之为结节性

3、多动脉炎(polyarteritis nodosa)，后来被称为，后来被称为“经典的结节性经典的结节性多动脉炎多动脉炎”。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202221936年年描述了韦格纳肉芽肿描述了韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis,WG)1948年年就被提及的就被提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)1951年年描述了变应性肉芽肿性血管炎描述了变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome)。系统性血管炎的诊疗策略10/21/20223历史历史195

4、2年年Zeek在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性血管炎分类，并首次提出了坏死性血管炎(necrotizing angiitis)用以区分用以区分5类系统性血管炎，即超敏性血管类系统性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎肿以及大动脉炎(Takayasu arteritis)。1964年年Alarcn-Segovia分类标准分类标准1975年年d

5、e shazo分类标准分类标准1978年年Fauci分类和分类和1988年年Scott分类标准等。分类标准等。系统性血管炎的诊疗策略10/21/20224历史历史1990年年 美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)发表的血管炎的分类标准，发表的血管炎的分类标准，主要就结节性多动脉炎、主要就结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、综合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜(Henoch-Schnlein purpura)、颞动脉炎以及大动脉、颞动脉炎以及大动脉炎炎7种明确的血管炎病变进行了分析定义。种明确的血管炎病变进行了分析定义。1948年

6、就被提及的年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎显微镜下的动脉周围炎(microscopic form of polyarteritis nodosa)”，即显，即显微镜下多血管炎微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis)并未包括并未包括在在ACR的分类中。的分类中。系统性血管炎的诊疗策略10/21/20225历史历史 1993年年Chapel Hill会议会议（Chapel Hill Consensus Conference,CHCC）主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血

7、和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管炎主要累及微动，因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据Chapel Hill会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。节性多动脉炎的发病。确定了主要血管炎性疾病的分确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准类诊断标准 系统性血管炎的诊疗策略10/21/20226历史历史1994年年Li

8、e就就Chapel Hill会议的阐述了不同意见，会议的阐述了不同意见，如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉，并如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉，并以以Zeek的分类标准为基础提出了自己的分类标的分类标准为基础提出了自己的分类标准，本分类提出血管炎有原发性和继发性之分，准，本分类提出血管炎有原发性和继发性之分，使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。白塞使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。系统性血管炎的诊疗策略1

9、0/21/20227 Chapel Hill 会议建会议建议（议（1993）大血管炎大血管炎 Takayasu 动脉炎动脉炎 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎 孤立中枢神经系统血管炎孤立中枢神经系统血管炎(Isolated CNS Angiitis)Cogans 综合征综合征 中血管动脉炎中血管动脉炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病病 小血管动脉炎小血管动脉炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合征综合征 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Henoch-S

10、chonlein 紫癜紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎 系统性血管炎的诊疗策略10/21/20228系统性血管炎的诊疗策略10/21/20229疾病分布疾病分布 流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，亚洲、非洲等的相关资料较少亚洲、非洲等的相关资料较少 各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万成年人百万成年人口口 最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 系统性血管炎的诊疗策略10/21/202210流行病学流行病学流行病学调查显示这些疾病的发生率，在美流行病学调

11、查显示这些疾病的发生率，在美国地区接近国地区接近2/10万，在瑞典大约是万，在瑞典大约是1/万。万。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202211流行病学流行病学 可发生于任何年龄（平均年龄可发生于任何年龄（平均年龄41岁，波动于岁，波动于9-78岁），白种人更常见（岁），白种人更常见（97%）基于国立医院调查（基于国立医院调查（NHDS）,从从1986到到1990年，年，WG发病率大约是发病率大约是3/10万。男女发病相万。男女发病相当。只有当。只有0.1的病人发病年龄小于的病人发病年龄小于19岁（相岁（相对于对于NIH的调查数据的调查数据15）。大部分病人是）。大部分病人是白种人（白种人（

12、80.9%）。住院治疗的季节差异不）。住院治疗的季节差异不明显。明显。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202212流行病学流行病学似乎似乎WG的流行情况被低估了。的流行情况被低估了。从从90年代早期开始认识轻型及重型年代早期开始认识轻型及重型WG的存的存在，及其临床表现的多变性和疾病过程。在，及其临床表现的多变性和疾病过程。未来的流行病学研究需要考虑这些因素并超未来的流行病学研究需要考虑这些因素并超越医院范围。越医院范围。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202213血管炎疾病的相对构成比血管炎疾病的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（

13、包括经典型PAN和和MPA）占）占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3川崎病占川崎病占5.2变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占27.0 系统性血管炎的诊疗策略10/21/202214年龄、性别分布年龄、性别分布 系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外

14、，其他疾病均为男性略多于女以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。性，或无明显性别差异。总的分布是总的分布是50岁以上的患者患病率为岁以上的患者患病率为50岁以岁以下患者的下患者的5倍。倍。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202215年龄、性别分布年龄、性别分布如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在50多岁；多岁；川崎病则均发生于儿童期；川崎病则均发生于儿童期；多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发岁以上很少发病；

15、病；过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童，成年发岁的儿童，成年发病的较少；病的较少；巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于）均发生于60岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上岁以上TA发病率是发病率是60岁的岁的630倍。倍。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202216随着我国老龄化的到来应重随着我国老龄化的到来应重视巨细胞动脉炎视巨细胞动脉炎系统性血管炎的诊疗策略10/21/202217 病因与发病机制病因与发病机制 大多数血管炎的病因至今不明，其发病大多数血管炎的病因至今不

16、明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应和免疫异常介导的炎症反应系统性血管炎的诊疗策略10/21/202218临床表现临床表现 一般症状：发热、体重下降、乏力、一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。疲倦、厌食。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。颌或肢体的间歇性跛行。皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。麻疹等。神经系统：头痛、中风、视力改变、单神经系统：头痛、中风、视

17、力改变、单或多外周神经炎。或多外周神经炎。呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变。泡炎、肺内结节、肺侵润病变。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202219 临床表现临床表现肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。升高。化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋球蛋白、血沉增快、白、血沉增快、C

18、RP增高。增高。ANCA阳性。阳性。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性系统性血管炎的诊疗策略10/21/202220 临床表现临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉沉,CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。在，进一步做相应的检查以确诊。系统性血管炎的诊疗策略10/21/20222

19、1伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)2022-10-2122伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)以下各项为前以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 系统性表现系统性表现3(最高总分最高总分)皮肤表现皮肤表现 6(最高总分最高总分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高总分最高总分)耳鼻喉耳鼻喉 6(最高总分最高总分)胸部胸部6(最高总分最高总分)心血管心

20、血管 6(最高总分最高总分)腹部腹部 9(最高总分最高总分)肾脏肾脏12(最高总分最高总分)神经系统神经系统 9(最高总分最高总分)说明：说明：1各系统评分皆有最高限，评分总分最高各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分分215分以上为活动分以上为活动3本表引自本表引自Loqmani R A,Bacon P A,moots R J,et al.Birmingham vasculitis activity score (BVAS)in systemic necrotizing vasculitis.Q J Med,1994,87:671-8.系统性血管炎的诊疗策略10/21/202223伯明翰系

21、统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)1各系统评分皆有最高限，各系统评分皆有最高限，评分总分最高评分总分最高 63分分215分以上为活动分以上为活动3本表引自本表引自Loqmani R A,Bacon P A,moots R J,et al.Birmingham vasculitis activity score(BVAS)in systemic necrotizing vasculitis.Q J Med,1994,87:671-8.系统性血管炎的诊疗策略10/21/202224Suspect sys

22、temic vasculitis Suspect systemic vasculitis in setting of:in setting of:DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol,mycotic)系统性血管炎的诊疗策略10/21/202225 drug toxicity/poisoningcoagulopathymalignancy atrial myxomamultifocal emboli from

23、large vessel aneurysms (cholesterol,mycotic)系统性血管炎的诊疗策略10/21/202226VASCULITIS:primary or secondary?vasculitis is the of disease.vasculitis is a of another disease(e.g.RA,SLE,Sjogrens,infection,malignancy).系统性血管炎的诊疗策略10/21/202227血管炎诊治中的问题血管炎诊治中的问题2022-10-2128抗中性粒细胞细胞浆抗体抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Cyto

24、plasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCAAntibody,ANCA）ANCAANCA的检测的方法的检测的方法ANCAANCA在血管炎诊断中的意义在血管炎诊断中的意义系统性血管炎的诊疗策略10/21/202229ANCA的靶抗原的靶抗原 蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase）乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria，LF）组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶体（溶酶体（Lysozyme）、）、-

25、烯醇化酶（烯醇化酶（-enolase）-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)增加痛透性杀菌蛋白（增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人溶酶体相关膜蛋白人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2）防御素（防御素（Defensin）、天青杀素（）、天青杀素（Azurocidin）系统性血管炎的诊疗策略10/21/202230ANCA分型分型ANCA分为：分为：细胞浆型细胞浆型(cANCA)，主要靶抗原为蛋白，主要靶抗原为

26、蛋白PR-3;核周型核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧化酶主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202231 C-ANCA靶抗原靶抗原蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）增加痛透性杀菌蛋白增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase）组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G）天青杀素（天青杀素（Azurocidin）系统性血管炎的诊疗策略10/21/202232 P-ANCA靶抗原靶抗原髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myel

27、operoxidase，MPO）溶酶体（溶酶体（Lysozyme）乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria，LF）天青杀素（天青杀素（Azurocidin）系统性血管炎的诊疗策略10/21/202233系统性血管炎的诊疗策略10/21/202234近来研究表明联合使用近来研究表明联合使用IIF法检测法检测ANCA和和ELISA方法检测方法检测PR3和和MPO抗原，对于抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Kidney Int,

28、1998;53:74353.Kidney Int,1998;53:74353.系统性血管炎的诊疗策略10/21/202235ANCA相关血管炎相关血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis)系统性血管炎的诊疗策略10/21/202236ANCA相关血管炎相关血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎）、显微镜下多血管炎（MPA）和）和ChurgStrauss

29、 综合征（综合征（CSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为一类。有很多相似性，因此三者被归为一类。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202237ANCA相关血管炎相关血管炎1.这些疾病的组织学特点都是小血管（如小这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；静脉、毛细血管和小动脉）易受累；2.它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白月体形成、无或寡免疫球蛋白Ig沉积）相沉积）相似；似；3.有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。有时还有相似的临床

30、表现，如肺肾综合征。4.最重要的是，它们都是最重要的是，它们都是ANCA阳性。阳性。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202238ANCAPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在几种疾病检只能在几种疾病检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于的敏感性波动于50%90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎性，因

31、此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。的病人。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202239ANCA相关疾病相关疾病结缔组织病的病人如结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表现出和肌炎，偶可表现出ANCA阳性，但大多是非阳性，但大多是非MPO-ANCA,和非和非PR3ANCA。胆囊纤维化、心内膜炎感染、胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，偶尔会出感染，偶尔会出现现ANCA阳性。阳性。这有特殊的临床意义，因为感染可这有特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎的症状。以出现酷似血管炎的症状。CTD出现的出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非阳性都是非

32、PR3-ANCA和非和非MPO-ANCA。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202240ANCA相关疾病相关疾病ANCA经常出现于炎症性肠病（经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡溃疡性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非PR3和非和非MPO的，一些抗原已经报道，如的，一些抗原已经报道，如组织蛋白酶组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和BPI，但大部分还不明确。但大部分还不明确。其它消化系统疾病（其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎和）如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎，有报道自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性（多种阳性（多种非非PR3-ANCA

33、,非非MPO-ANCA）。）。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202241ANCA相关疾病相关疾病ANCA假阳性反应的重要因素是药物，特别假阳性反应的重要因素是药物，特别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四环素可引起高滴、二甲胺四环素可引起高滴度度 MPO-ANCA阳性，相关的血管炎症状可阳性，相关的血管炎症状可有可无。有可无。二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病症二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病症状和状和MPO-ANCA阳性。阳性。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202242ANCA相关疾病相关疾病ANCA在很多疾病都有报道。在很多

34、疾病都有报道。强调抗原特异性检测以保证强调抗原特异性检测以保证IFA的准确性，这的准确性，这一点很重要。一点很重要。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202243近来研究表明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Hagen EC,Daha M,Hermans J,et al.Kidney Int,1998;53:74353.Kidney Int,1998;53:74353.系统性血管炎的诊疗策略10/21/202244ANCA只在临床综合分析只在临床综合分析的

35、前提下有价值的前提下有价值 系统性血管炎的诊疗策略10/21/202245抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(Antiendothelial cell antibodies,AECA)可见于韦格纳肉芽肿、显可见于韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及微镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎炎.AECA的检出率约在的检出率约在59%87%之间，其中之间，其中以川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等以川崎病的检出

36、率最高。而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体。心血管疾病却很少检测出此抗体。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202246抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）免疫损伤机制主要有免疫损伤机制主要有:抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）和）和ANCA损伤内皮细胞。损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞的损伤和溶解。的损伤和溶解。在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性红斑狼疮和类风湿关

37、节炎）患者的血清中有不同阳红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血清中有不同阳性率的性率的AECA抗体存在，阳性率可高达抗体存在，阳性率可高达80.AECA的水平还与疾病的活动性有关。的水平还与疾病的活动性有关。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202247抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性AECA阳性率阳性率%临床特点临床特点SLE硬皮病硬皮病 RA77（39-93）与狼疮肾炎相关与狼疮肾炎相关。39（30-64）肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。并血管炎并血管炎66（63-77）20（11-28）无血管无血管 炎炎 皮肌炎皮肌炎44与肺损有关

38、。与肺损有关。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病川崎病80（40-92）68（65-72）与病活动性相关。与病活动性相关。与病活动性相关。与病活动性相关。白塞病白塞病28（18-51）大动脉炎大动脉炎95与病活动性相关。与病活动性相关。Semi Arth Rheum 1997,27:98-109系统性血管炎的诊疗策略10/21/202248关于血管炎的病理诊断关于血管炎的病理诊断系统性血管炎的诊疗策略10/21/202249 病病 理理血管炎可以累及体内任何血管，根据侵血管炎可以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类与病理特点可分为：润细胞的种类与病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；白

39、细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎。坏死性血管炎。这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。使局部组织缺血。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202250WG病理学特点病理学特点 WG典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血管炎。管炎。病理标本的大小，切片是否完全，读片是否病理标本的大小，切片是否完全，读片是否全面会影响最后的诊断。全面会影响最后的诊断。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202251WG鼻和副鼻窦病理鼻和副鼻窦病理头颈部可获得的病理组织头

40、颈部可获得的病理组织(多来自鼻和副鼻窦多来自鼻和副鼻窦)较少，以此来表现较少，以此来表现WG的所有病理学特点有的所有病理学特点有困难。困难。血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。检标本。血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约是五分之一。是五分之一。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202252WG鼻和副鼻窦病理鼻和副鼻窦病理最重要的是，完整的确诊三联征只可见于最

41、重要的是，完整的确诊三联征只可见于3%16%的活检标本。的活检标本。因此，头颈部的活检经常会看到因此，头颈部的活检经常会看到WG的表现，的表现，但极少具有但极少具有WG的特异性。的特异性。只有认识到这些不足，才能正确解释可疑只有认识到这些不足，才能正确解释可疑WG病人的头颈部活检结果。病人的头颈部活检结果。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202253WG肺部病理肺部病理肺部病理诊断也受到活检标本大小的影响。肺部病理诊断也受到活检标本大小的影响。支气管活检很少能够诊断支气管活检很少能够诊断(不足不足7%)，而在开，而在开放性肺活检的病例，约放性肺活检的病例，约90%可见血管炎，肉可见血管炎，肉

42、芽肿、坏死三者的结合。尽管如此，支气管芽肿、坏死三者的结合。尽管如此，支气管镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分枝杆菌或真菌感染仍有价值，这些感染可出枝杆菌或真菌感染仍有价值，这些感染可出现类似现类似WG的症状或使的症状或使WG恶化。恶化。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202254WG肺部病理肺部病理外科活检及尸检中有报道外科活检及尸检中有报道35%至至40%的的WG病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研究发现究发现11名出现弥漫性肺出血的名出现弥漫性肺出血的WG患者，患者，全部有毛细血管炎。全部有毛细血管炎。毛

43、细血管炎并没有诊断特异性毛细血管炎并没有诊断特异性在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管炎、皮肌炎、炎、皮肌炎、RA、过敏性紫癜甚至支气管肺、过敏性紫癜甚至支气管肺炎都有过对毛细管炎的描述。炎都有过对毛细管炎的描述。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202255WG肾病理肾病理WG肾病以局灶性、节段性肾小球肾炎为特征。肾病以局灶性、节段性肾小球肾炎为特征。可以看到不同程度的类纤维蛋白坏死及增生性改变。可以看到不同程度的类纤维蛋白坏死及增生性改变。新月体和硬化性改变经常见于不可逆的肾脏病变。新月体和硬化性改变经常见于不可逆的肾脏病变。真正的中等大小肾血管炎只

44、是偶尔可见真正的中等大小肾血管炎只是偶尔可见(3%至至5%)，肉芽肿同样少见肉芽肿同样少见(3%)。免疫荧光或电镜所观察到的免疫复合物沉积具有显免疫荧光或电镜所观察到的免疫复合物沉积具有显著的特点。著的特点。肾活检更易得到与肾活检更易得到与WG相符的结果，但不常用于相符的结果，但不常用于WG诊断。诊断。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202256关于血管炎的影像学诊断关于血管炎的影像学诊断（略）（略）系统性血管炎的诊疗策略10/21/202257血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 动脉瘤动脉瘤大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎结

45、节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）白塞氏病白塞氏病系统性血管炎的诊疗策略10/21/202258血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 咯血咯血大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉颞动脉韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎白塞氏病白塞氏病系统性血管炎的诊疗策略10/21/202259血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现心梗心梗大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉颞动脉韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-S

46、trauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎白塞氏病白塞氏病系统性血管炎的诊疗策略10/21/202260血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 肺毛细血管炎和肺间质纤维化肺毛细血管炎和肺间质纤维化:韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎系统性血管炎的诊疗策略10/21/202261关于血管炎的诊断标准关于血管炎的诊断标准系统性血管炎的诊疗策略10/21/202262 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 标标 准准 定定 义义 1 体重减少体重减少4 公斤公斤 不是因节食或其他因素引起的，从疾病开始以来体重减少不是因节食或其他因素引起的，

47、从疾病开始以来体重减少 4 4 公斤公斤 2 2 网状青斑网状青斑 在四肢或躯干皮肤上出现在四肢或躯干皮肤上出现 3 3 睾丸疼痛或触痛睾丸疼痛或触痛 不是因感染、外伤或其他原因引起的睾丸痛或触痛不是因感染、外伤或其他原因引起的睾丸痛或触痛 4 4 肌肉疼痛，无力或下肢触痛肌肉疼痛，无力或下肢触痛 弥漫性肌弥漫性肌疼痛（不包括肩带和骨盆带）或肌无力或下肢疼痛（不包括肩带和骨盆带）或肌无力或下肢 肌肉有压痛肌肉有压痛 5 5 单神经病变或多神经单神经病变或多神经 病变病变 6 6 舒张压舒张压9090mmHgmmHg 7 7 尿素氮尿素氮（BUNBUN）或肌或肌 BUN BUN40mg40mg/

48、dl/dl 或肌酐或肌酐 1.5mg/dl,1.5mg/dl,非因脱水或阻塞非因脱水或阻塞 酐升高酐升高 引起的引起的 8 8 乙肝病毒乙肝病毒 血清中存在血清中存在 HbsAg(+),HbsAg(+),或或 HbsAb(+)HbsAb(+)9 9 动脉造影异常动脉造影异常 不是由于动不是由于动脉硬化，纤维组织和肌性的发育不良，或其脉硬化，纤维组织和肌性的发育不良，或其 他非炎症原因引起的内脏动脉的血管瘤或阻塞他非炎症原因引起的内脏动脉的血管瘤或阻塞 1010 小动脉或中动脉活检小动脉或中动脉活检 在动脉壁可见粒细胞或粒细胞和单个核淋巴细胞的组学在动脉壁可见粒细胞或粒细胞和单个核淋巴细胞的组学

49、 含有中性粒细胞含有中性粒细胞 变化变化 上述上述 10 条标准中至少存在条标准中至少存在 3 条或条或 3 条以上标准即为结节性多动脉炎，敏感性为条以上标准即为结节性多动脉炎，敏感性为82.2%，特异性为特异性为 86.6%。系统性血管炎的诊疗策略10/21/202263诊诊 断断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：的可能：多系统损害；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高；肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞；多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；不明原因发热；缺血

50、性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；无脉或血压升高；ANCA阳性；阳性；抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性；阳性；系统性血管炎的诊疗策略10/21/202264血管炎的诊断标准只是分类标准血管炎的诊断标准只是分类标准系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。定血管炎的类型及病变范围。