系统性血管炎诊治进展梅长林培训课件.ppt

1、系统性血管炎诊治进展梅长林v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v血管炎（血管炎（Vasculitis）是一组由于免疫功能紊乱引起的是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病v血管炎可导致血管血管炎可导致血管局部形成血管瘤，局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血从而导致血管供血区供血不足，出血区供血不足，出血或梗死。或梗死。v流行病学调查的资料主要来源于欧洲流行病学调查的资料主要来源于欧洲v总体年发病率为总体年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人

2、口 v最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 前和(或)后葡萄膜炎，裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润，或视网膜血管炎。溶酶体相关膜蛋白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2,LAMP2），又称CD107bHenoch-Schonlein purpuraAllergology Int.呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎血管炎可导致血管局部形成血管瘤，或狭窄甚至闭塞，从而导致血管供血区供血不足，出血或梗死。全身症状发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻HenochSchnlein purpura101

3、5mg/d 维持0 g/d 3d 冲击治疗其它消化系统、心脏受累、关节受累等蛋白尿程度不等，多为中等量临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）AZA 50mg tidChurgStrauss syndromeAllergology Int.名称名称构成比（构成比（%）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎21.421.4结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎（经典型PANPAN和和MPAMPA）11.811.8过敏性紫癜过敏性紫癜9.39.3韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿8.58.5白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎8.58.5多发性大动脉炎多发性大动脉炎6.36.3川崎病川崎病5.25.2变应性肉芽肿性血管

4、炎变应性肉芽肿性血管炎2.02.0其它其它27.027.0v除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。明显性别差异。v5050岁以上患者岁以上患者5050岁以下患者岁以下患者51 51 vPANPAN、WGWG等发病高峰期在等发病高峰期在5050多岁多岁v川崎病发生于儿童期川崎病发生于儿童期v多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，4040岁以上很少发病岁以上很少发病v过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 47 7岁的儿童岁的儿童v巨细胞

5、动脉炎发生于巨细胞动脉炎发生于6060岁以上的老年人，随年龄的增岁以上的老年人，随年龄的增加发病率增加，加发病率增加，8080岁以上发病率是岁以上发病率是6060岁的岁的6 63030倍。倍。v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v遗传因素遗传因素v环境因素环境因素v病原体细菌、病毒、立克次体等病原体细菌、病毒、立克次体等v药物药物D盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等白三烯拮抗剂等v血管直接感染血管直接感染奈瑟菌感染奈瑟菌感染结核结核梅毒梅毒疱疹病毒性血管疱疹病毒性血管炎炎未经治疗者5年生存率15%，单用激素治疗5年存活率为

6、48%57%，激素+细胞毒药物治疗5年存活率在50%80%Allergology Int.1990年美国风湿病学院(ACR)CCS诊断标准0.型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害Arthritis Rheumatism，2005J Exp Med.Microscopic polyangiitisEUVASCYCAZARAM研究LAMP2与ANCA相关性血管炎Polyarteritis nodosa实验组（N=80）激素+间断静滴CTXTakayasus arteritisGiant Cell Arteritis21 48h后出现新月体肾炎复发率MTX（70%）CTX（47%）皮肤表现紫

7、癜、充血性斑丘疹、网状青斑肾功能不全(Cr140mol/L)；不良事件发生率 Etanercept组与对照组区别不大（56%vs 57%）v免疫损伤免疫损伤免疫复合物介导免疫复合物介导过敏性紫癜过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎v免疫损伤免疫损伤抗体介导抗体介导Goodpastures综合征综合征Kawasaki病病v免疫损伤免疫损伤ANCAANCA相关相关WGWGCSSCSSMPAMPA抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)与与ANCAANCA相关的血管炎相关的血管炎v溶酶体相关膜蛋白溶酶体相关膜蛋

8、白2（Lysosome Associated Membrane Protein 2,LAMP2），又称），又称CD107bv激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达，在中性粒细胞中表达于细胞内含中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面v作用尚不明确作用尚不明确在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以T细胞为主，此外，标本中IL2、IFNmRNA水平升高，均提示发病中存在T细胞依赖的免疫病理反应ChurgStrauss syndromeMTX 1025mg/wWegners granulomatosisPolyarteriti

9、s nodosaMicroscopic polyangiitis21 48h后出现新月体肾炎型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害Polyarteritis nodosa根据病变部位可分为以下4型原发性冷球蛋白血症性血管炎神经受累约36%72%，周围神经多见，下肢上肢，表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、癫痫等皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节HenochSchnlein purpura其它消化系统、心脏受累、关节受累等可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为5060岁显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPA）静脉丙

10、种球蛋白 400mg/kgd 57d符合以上标准3条或3条以上者可确诊，诊断的敏感性为82.其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等其它病毒人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等vKain等提出分子拟态是等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非患者发病的基础，而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO，而是，而是LAMP2.v在寡免疫复合物性在寡免疫复合物性FNGN患者体内，抗患者体内，抗LAMP2抗体水平抗体水平v 升高升高.Kain R,et al.J Exp Med.1995v大鼠静脉注射兔抗人大鼠静脉注射兔抗

11、人LAMP2免疫球蛋白后，所有的大鼠免疫球蛋白后，所有的大鼠均发生严重肾损害均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变Kain R,et al.Nat.Med.2008v免疫损伤免疫损伤T细胞介导细胞介导TA（GCA）Takayasu arteritisWGCSSKawasaki diseasev机制不明机制不明巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoan

12、tibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitisa

13、 HBV相关时相关时v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v大血管大血管v巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎vTakayasuTakayasu动脉炎动脉炎v中血管中血管v结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）vKawasaki Kawasaki 病病v小血管小血管v韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WGWegeners granulomatosis,WG）v显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（Microscopic polyangiitis,MPAMicroscopi

14、c polyangiitis,MPA）v变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（ChurgStrauss syndrome,ChurgStrauss syndrome,CSSCSS）v过敏性紫癜过敏性紫癜v原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎v皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192J.C Jennette et al.NEJM 1997免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物v绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性

15、系统性小血管炎均与统性小血管炎均与ANCAANCA相关。相关。v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v多见于儿童和青少年，多见于儿童和青少年，2 2岁以下儿童罕见岁以下儿童罕见v发病率约发病率约101020/1020/10万万v男男:女女=21=21v病变主要累及毛细血管壁病变主要累及毛细血管壁v病因病因v感染支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等感染支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等v药物万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托药物万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等普利等v其它食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合其它食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞肺癌等征

16、、小细胞肺癌等v发病机制发病机制v免疫复合物多聚免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及沉积于肾脏、肠系膜及皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织皮肤，通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤免疫损伤vIL1通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞的功能系膜细胞的功能v血管内凝血机制，血栓形成参与血管内凝血机制，血栓形成参与HSPN的发的发病病v肾外表现肾外表现v皮疹皮疹v关节肿痛关节肿痛1/21/22/32/3患者可出现，膝关节、踝关节患者可出现，膝关节、踝关节多见多见v胃肠道症状胃肠道症状1/31/3病人出现阵发性腹部绞痛，脐周病人出现阵发性腹部绞痛，脐周为

17、主为主v神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作癫痫发作v心血管系统心肌炎心血管系统心肌炎v肾脏表现约肾脏表现约30%30%患者出现患者出现v血尿血尿v蛋白尿程度不等，多为中等量蛋白尿程度不等，多为中等量v浮肿浮肿v高血压高血压v肾功能异常肾功能异常v根据光镜分为以下根据光镜分为以下6 6型型v 微小病变微小病变v 单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变单纯性系膜增生，不伴毛细血管襻局灶性改变及新月体及新月体vaa局灶节段性系膜增生局灶节段性系膜增生vbb弥漫性系膜增生弥漫性系膜增生v 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50

18、%新月体新月体 v 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，50%50%75%75%新月体新月体v 局灶或弥漫性系膜增生，局灶或弥漫性系膜增生，75%75%新月体新月体v 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 初发年龄初发年龄2020岁岁 皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少皮肤紫癜高于皮面，不伴血小板减少肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻肠绞痛，呈弥漫性，餐后加剧或肠缺血，通常伴血性腹泻 组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润组织活检，小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润符合上述符合上述4 4条中条中2 2条或条或2 2条以上者可诊断本病，敏感性为条以上者可诊断本病，敏感性为

19、87.1%87.1%，特异性为，特异性为87.7%87.7%缺憾：未提及肾损害表现缺憾：未提及肾损害表现皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等；21 48h后出现新月体肾炎神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作Polyarteritis nodosa其中，3项RCTs研究认为，与抗凝治疗相比，激素并Giant Cell Arteritis轻症患者 泼尼松 4060mg/d抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)Polyarteritis nodosa激素泼尼松 3050mg/dKawasaki diseaseChurgStrauss syndr

20、ome出现相关的症状或体征时的年龄40岁0 g/d 3d 冲击治疗臂动脉型(主动脉弓综合征)实验组（N=80）激素+间断静滴CTXMicroscopic polyangiitisTakayasus arteritisMicroscopic polyangitisv一般治疗一般治疗v消除致病因素消除致病因素v控制感染控制感染v必要时给予抗组胺药物必要时给予抗组胺药物vVit CVit C及及Vit PVit P改善毛细血管脆性改善毛细血管脆性v抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素 100 100200U/kgd200U/kgdv抑制免疫治疗抑制免疫治疗激素激素 泼尼松泼尼松 1 12.5mg/kgd2.5m

21、g/kgd，1 14 weeks4 weeksCTX 0.5CTX 0.51.0g/m1.0g/m2 2，隔月，隔月1 1次次AZA 50mg tidAZA 50mg tidCysACysAv预后预后预后大多良好，病程一般预后大多良好，病程一般3 36 6个月个月只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明只有关节及皮肤症状者病程较短，腹部症状明显者病程较长显者病程较长并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并并发肾炎进展为肾功能衰竭，或有脑部病变并发脑出血者预后严重发脑出血者预后严重v韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)特征为全呼特征为全呼吸道的肉芽肿性病

22、变，伴有累及中等血管及小血管的坏死吸道的肉芽肿性病变，伴有累及中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。性血管炎和肾小球肾炎。v发病高峰为发病高峰为30305050岁岁 v男男:女女3:23:2v典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格肺及肾的病变，无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿纳肉芽肿v病因病因v病因尚未明确，由于冬春季多发，可能与病因尚未明确，由于冬春季多发，可能与微生物感染有关微生物感染有关vHLADRI和和HLADQw7阳性的患者中阳性的患者中WG有有较高的发生率较高的发生率v发病机制发病机制

23、 vcANCA高度相关（高度相关（7080%）v临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）v周身型周身型v呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎v皮肤约皮肤约60%患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节患者出现，表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节v不同程度的肾脏损害血尿、蛋白尿、肾功能减退不同程度的肾脏损害血尿、蛋白尿、肾功能减退v神经系统约神经系统约1/3的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等的患者出现，表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等v五官约五官约2/3的患者有眼部症状，可表现为角膜炎、巩膜炎的患者有眼部症状，

24、可表现为角膜炎、巩膜炎v其它消化系统、心脏受累、关节受累等其它消化系统、心脏受累、关节受累等v临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）临床表现本病可分为周身型和局限型（不完全型）v局限型局限型v型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害型上呼吸道与肺部病变为主，此型常不伴肾脏损害v型以鼻咽、口腔或眼病变为主型以鼻咽、口腔或眼病变为主v型此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生型此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状为首发症状多死于充血性心力衰竭和心肌梗死HenochSchnlein purpuraHenochSchnlein purpura其它消化系统、心脏受累、

25、关节受累等单侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉可闻杂多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病发病年龄为470岁，多发于2035岁，10岁以下及50岁以上发病者少见其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等Behcets syndrome51g/m2/月 vd多见于儿童和青少年，2岁以下儿童罕见肾功能不全(Cr140mol/L)；加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）激素是否能够预防HSPN的发生5项RCTsMicroscopic polyangiitis0g 35d 冲击治疗后口服泼尼松其它病毒人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等P

26、olyarteritis nodosaWegners granulomatosisHSPN 分型（ISKDC）v一般治疗一般治疗v控制感染甲氧苄啶控制感染甲氧苄啶v加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等超短波、红外线等v对症支持对症支持v免疫抑制治疗免疫抑制治疗v激素泼尼松激素泼尼松 12mg/kgd 46周；周；1015mg/d 维持维持vCTX23mg/kgd 口服；口服；0.51.0g/m2 静滴静滴vAZA1.52mg/kgdv联合用药联合用药vPred+CTX 诱导缓解，诱导缓解，AZA维持治疗维持治疗vAZA 200mg/d+C

27、ys A 0.5mg/dv其它治疗其它治疗v丙种球蛋白丙种球蛋白0.5 gm/kgd0.5 gm/kgdvTNFTNF拮抗剂拮抗剂EtanerceptEtanercept（WGETWGET研究，研究，20052005）、）、InfliximabInfliximab（类克）、（类克）、Adalimumab Adalimumab v抗抗B B细胞抗体细胞抗体Rituximab 375mg/m2/week vdRituximab 375mg/m2/week vdv随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究vEtanercept vs 对照药物对照药物v所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗，重症所有患者均

28、接受标准激素诱导缓解治疗，重症患者甲强患者甲强 1.0 g/d 3d 冲击治疗冲击治疗v结论结论v缓解率缓解率 Etanercept组与对照组区别不大组与对照组区别不大（70%vs 75%）v复发率复发率 Etanercept组与对照组相同（均组与对照组相同（均为为57%）v不良事件发生率不良事件发生率 Etanercept组与对照组组与对照组区别不大（区别不大（56%vs 57%）v预后预后联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，以上，4年存活率为年存活率为85%多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯多死于肾功能衰竭，也可死于继发感染与咯 血血

29、v主要累及小血管主要累及小血管v任何年龄均可发病，以任何年龄均可发病，以40405050岁最常见岁最常见v发病率为发病率为1/101/10万万3/103/10万人万人v男女比为男女比为1 11.811.81v病因病因病因不明病因不明可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药可能与过敏因素如异种蛋白、细菌、药物有关物有关联合应用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为85%结节性多动脉炎（经典型PAN和MPA）主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累1990年美国风湿病学院(ACR)CCS诊断标准在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的

30、病理改变HenochSchnlein purpuraKnown autoantigensMicroscopic polyangiitisAllergology Int.发病率为1/10万3/10万人地理患病率高的人群位于一个特点的地区，横跨亚洲，又称丝绸之路病Etanercept vs 对照药物皮肤表现约25%52%，表现为紫癜、网状青斑、坏死等 局灶或弥漫性系膜增生，50%新月体Takayasu动脉炎系统性血管炎诊治进展梅长林EUVASNORAM研究肺部损害约1/2的MPA患者发生肺泡毛细血管炎，12%29%的患者有弥漫性肺泡出血Arthritis Rheumatism，2005v发病机制发

31、病机制ANCA和中性粒细胞介导的内皮细胞损伤和中性粒细胞介导的内皮细胞损伤抗内皮细胞抗体的作用抗内皮细胞抗体的作用细胞免疫介导的内皮细胞损伤细胞免疫介导的内皮细胞损伤v临床表现临床表现v全身症状发热、乏力、厌食、关节痛和体重减全身症状发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻轻v皮肤表现紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑皮肤表现紫癜、充血性斑丘疹、网状青斑v肾脏损害蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退肾脏损害蛋白尿、血尿，进行性肾功能减退v肺部损害约肺部损害约1/21/2的的MPAMPA患者发生肺泡毛细血管炎，患者发生肺泡毛细血管炎，12%12%29%29%的患者有弥漫性肺泡出血的患者有弥漫性肺泡出血v临床表现临

32、床表现v神经系统神经系统20%20%30%30%的的MPAMPA患者有神经系统损害症患者有神经系统损害症状，其中约状，其中约57%57%出现多发性单神经炎或多神经病出现多发性单神经炎或多神经病变，另约变，另约11%11%的患者可有中枢神经系统受累，常的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作表现为癫痫发作v消化系统消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的消化系统消化道出血、胰腺炎、肠缺血引起的腹痛腹痛v其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎其它心包炎、心肌梗死、视网膜出血、巩膜炎等等v一般治疗一般治疗控制感染控制感染加强营养加强营养改善微循环等改善微循环等v免疫抑制治疗免疫抑制治疗诱导治疗诱导治疗

33、激素冲击激素冲击维持治疗维持治疗激素激素+CTX+CTX（首选）（首选）硫唑嘌呤硫唑嘌呤+甲氨蝶呤甲氨蝶呤防止复发防止复发v诱导治疗诱导治疗甲泼尼龙甲泼尼龙 7mg/kgd 7mg/kgd 3d3dv维持治疗维持治疗Pred 40Pred 4060mg/d60mg/dCTX 0.5CTX 0.51g/m1g/m2 2/月月 vd vd 0.2g iv qod 0.2g iv qod 0.1g p.o.qd 0.1g p.o.qdAZA 1mg/kgdAZA 1mg/kgd，总量不超过，总量不超过2.5mg/kgd2.5mg/kgdMTX 10MTX 1025mg/w25mg/wv其它治疗其它治

34、疗静脉静脉丙种球蛋白丙种球蛋白 400mg/kgd 400mg/kgd 5 57d7d血浆置换血浆置换v预后预后经治疗，经治疗，90%90%能得到改善，能得到改善，75%75%能完全缓解，约能完全缓解，约30%30%在在1 12 2年后复发年后复发2 2年和年和5 5年生存率大约为年生存率大约为75%75%和和74%74%主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭、继发感染以及肺脏受累竭、继发感染以及肺脏受累ANCAANCA的滴度与病情活动相关性较差的滴度与病情活动相关性较差v分为分为9 9大类或系统（大类或系统（6363）全身非特异性表现（全身非特

35、异性表现（3 3）皮肤（皮肤（6 6）粘膜（粘膜（6 6）耳鼻喉（耳鼻喉（6 6）肺（肺（6 6）心血管（心血管（6 6）胃肠道（胃肠道（9 9）肾脏（肾脏（1212）神经系统（神经系统（9 9）v耳鼻喉耳鼻喉无无0 0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2 2鼻窦炎鼻窦炎2 2鼻出血鼻出血4 4鼻痂鼻痂4 4外耳道溢液外耳道溢液4 4中耳炎中耳炎4 4新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋 6 6声嘶声嘶/喉炎喉炎2 2声门下受累声门下受累 6 6BVASBVAS达到达到2525即为高危即为高危诱导缓解长期保护肾功能减少复发维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解减少副作用vEUVASEuropean Vascu

36、litis Study Group vEUVAS-CYCLOPS研究研究CTX：口服与静脉：口服与静脉vEUVAS-CYCAZARAM研究研究CTX vs AZAvEUVAS-NORAM研究研究CTX vs MTXvRCTv非致命性小血管炎患者（非致命性小血管炎患者（Scr 150500umol/L）v诱导缓解治疗诱导缓解治疗v静点静点CTX与口服与口服CTX比较比较v实验组（实验组（N=80）激素激素+间断静滴间断静滴CTXv对照组（对照组（N=80）激素激素+每日口服每日口服CTXv避免口服环磷酰胺治疗避免口服环磷酰胺治疗v疗程不宜过长疗程不宜过长v不推荐单独使用激素不推荐单独使用激素v可

37、有效防止复发可有效防止复发vRCT144名名WG或或MPA患者患者未使用过激素和细胞毒药物未使用过激素和细胞毒药物CTX vs AZAv结论结论v两者治疗效果相当两者治疗效果相当v复发率相当（复发率相当（AZA16%，CTX14%）v不良事件发生率相当（不良事件发生率相当（AZA11%，CTX10%）vRCT95名名WG或或MPA患者（患者（Scr150umol/L）未使用过激素和细胞毒药物未使用过激素和细胞毒药物CTX vs MTXv结论结论v6个月缓解率两者相似个月缓解率两者相似v复发率复发率MTX（70%）CTX（47%）v不良事件不良事件CTX 白细胞减少白细胞减少v MTX 肝功能异

38、肝功能异常常v主要累及中、小动脉主要累及中、小动脉v任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，30304040岁最常见，发病率随年龄增加岁最常见，发病率随年龄增加而增加，而增加，6060岁左右发病率最高，病因不明岁左右发病率最高，病因不明v发病率为发病率为0.40.42/1002/100万万v男男女女=21=21v约约50%50%患者发生肾脏病变患者发生肾脏病变v发病机制发病机制免疫复合物介导的免疫复合物介导的型变态反应型变态反应IgEIgE介导的介导的型变态反应型变态反应致敏致敏T T细胞介导的细胞介导的型变态反应型变态反应 v临床表现临床表现前驱期前驱期 持续数年持续数年发热、呼吸道过敏症状发热

39、、呼吸道过敏症状血管炎期血管炎期消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛（腓肠肌多见）、咳嗽、咯血、紫癜等癜等肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭肾脏损害较轻微，极少进展至肾衰竭血管炎后期血管炎后期类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变类似于前驱期，表现为严重的哮喘以及血管炎继发性改变 v治疗治疗v哮喘可用哮喘可用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用肾上腺能兴奋药，但血管炎期禁用v激素反应良好激素反应良好v轻症患者轻症患者 泼尼松泼尼松 40 4060mg/d60mg/dv重症患者重症患者 甲泼尼龙甲泼尼龙 0.5 0.51.0g 1.0g 3 35d

40、5d 冲击治冲击治疗后口服泼尼松疗后口服泼尼松v细胞毒药物单用激素效果不佳时细胞毒药物单用激素效果不佳时vCTXCTXvAZAAZAv血浆置换血浆置换vTNFTNF受体拮抗剂受体拮抗剂v预后预后存活期为存活期为6个月个月15年，平均年，平均9年年1年存活率为年存活率为92%，5年存活率为年存活率为62%多死于充血性心力衰竭和心肌梗死多死于充血性心力衰竭和心肌梗死v累及中、小动脉累及中、小动脉 v可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为可发生于任何种族和任何年龄，平均发病年龄为50506060岁岁 v发病率为发病率为4.64.69/1009/100万，万，HBVHBV患者中发病率明显增高为患者

41、中发病率明显增高为77/10077/100万万v男女发病率之比男女发病率之比2121v病因病因v大部分病因不明确大部分病因不明确v1/3可能与可能与HBV感染有关感染有关v其它病毒人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒其它病毒人免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、副病毒B19等等v也可由药物所致高血压引起也可由药物所致高血压引起v发病机制发病机制细胞因子介导的内皮损伤细胞因子介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤抗内皮细胞抗体介导的内皮损伤T T细胞介导的免疫损伤细胞介导的免疫损伤乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。乙肝病毒抗原诱导的免疫复合物介导的内皮细胞损伤。v临床表现临床表现v全身症状

42、发热、乏力、体重减轻等全身症状发热、乏力、体重减轻等v皮肤表现约皮肤表现约25%52%，表现为紫癜、网状青斑、，表现为紫癜、网状青斑、坏死等坏死等v关节和肌肉表现约关节和肌肉表现约46%63%，表现为关节炎、肌，表现为关节炎、肌肉痛肉痛v肾脏表现约肾脏表现约45%83%，主要表现为血管性肾病，主要表现为血管性肾病，如梗死等，肾小球肾炎少见如梗死等，肾小球肾炎少见v肺脏表现肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化肺脏表现肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化v临床表现临床表现v神经受累约神经受累约36%72%，周围神经多见，下肢上，周围神经多见，下肢上肢，表现为神经分布区的麻木、疼痛，中枢受累可肢，表现为神经

43、分布区的麻木、疼痛，中枢受累可表现为头痛、癫痫等表现为头痛、癫痫等v消化系统腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常消化系统腹痛、腹泻、消化出血和肝功能异常v心脏受累主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律失心脏受累主要是冠状动脉炎引起的心绞痛、心律失常，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，心包炎常，严重者则可发生心肌梗死、心力衰竭，心包炎罕见罕见AneurysmInfarct v治疗治疗无无HBVHBV感染感染激素首选激素首选 泼尼松泼尼松 1mg/kgd 1mg/kgd 重症患者重症患者 甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击 15mg/kgd 15mg/kgd3d3d v无无HBV感染感染细胞毒药物细胞毒药物CTX

44、0.6g/mCTX 0.6g/m2 2/月月 vd vd 1212月月 v细胞毒药物何时用？细胞毒药物何时用？v治疗治疗v有有HBV感染感染v抗病毒治疗阿糖腺苷，抗病毒治疗阿糖腺苷，干扰素干扰素v血浆交换血浆交换 v激素激素 只在控制重要脏器的病变时短期使用只在控制重要脏器的病变时短期使用Lhote F,et alv预后预后预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变及严预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变及严重程度重程度未经治疗者未经治疗者5 5年生存率年生存率15%15%，单用激素治疗，单用激素治疗5 5年存活率为年存活率为48%48%57%57%，激素，激素+细胞毒药物治疗细

45、胞毒药物治疗5 5年存活率在年存活率在50%50%80%80%复发率为复发率为10%10%v体内任何较大动脉均可受累体内任何较大动脉均可受累v多发于老年人，平均发病年龄多发于老年人，平均发病年龄7070岁岁(50(509090岁岁)。v男女男女=12=12v病因未明，病因未明，GCAGCA的一级亲属中发病较多，且多为的一级亲属中发病较多，且多为HLADR4HLADR4和和CW3CW3，提示其基因易感性，提示其基因易感性v发病机制发病机制v在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以的炎症细胞以T T细胞为主，此外，标本中细胞为主，此外，标本中

46、IL2IL2、IFNmRNAIFNmRNA水平升高，均提示发病中存在水平升高，均提示发病中存在T T细胞依细胞依赖的免疫病理反应赖的免疫病理反应 v临床表现临床表现v头痛最常见，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性头痛最常见，为一侧或两侧颞部、前额部或枕部的张力性疼痛或浅表性灼痛疼痛或浅表性灼痛v皮肤损害受累头皮可因缺血而发炎肿胀皮肤损害受累头皮可因缺血而发炎肿胀v其他颅动脉供血不全症状其他颅动脉供血不全症状v其他动脉受累表现其他动脉受累表现v中枢神经系统抑郁、记忆减退失眠中枢神经系统抑郁、记忆减退失眠v明显的肾损害少见明显的肾损害少见vElling等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严

47、重肾等报道了一例累及肾内所有中小动脉，表现为严重肾衰竭及多肌痛的衰竭及多肌痛的GCAvCanton等报道一例合并局灶坏死性肾小球肾炎的典型等报道一例合并局灶坏死性肾小球肾炎的典型GCAvTruong等报道等报道GCA合并膜性肾病的病例合并膜性肾病的病例 标准标准说明说明年龄年龄5050岁岁出现相关的症状或体征时的年龄出现相关的症状或体征时的年龄 50 50岁岁新发头痛新发头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛新发的与过去类型不同的局限性头痛颞动脉异常颞动脉异常颞动脉触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关颞动脉触痛、搏动减弱，与颈动脉粥样硬化无关血沉增快血沉增快ESR 50mm/hESR 50mm/

48、h（魏氏法）（魏氏法）动脉活检异常动脉活检异常动脉活检示动脉炎，以单核细胞浸润为主或肉芽肿性动脉活检示动脉炎，以单核细胞浸润为主或肉芽肿性炎，可见多核巨细胞炎，可见多核巨细胞v治疗治疗v激素泼尼松激素泼尼松 3050mg/dv细胞毒药物细胞毒药物vCTXvAZAvMTXv雷公藤多甙雷公藤多甙vNSAIDsv主要累及主动脉及其主要分支主要累及主动脉及其主要分支v年轻女性多见，男女年轻女性多见，男女=13.2=13.21010v病因病因v感染梅毒、结核感染梅毒、结核v内分泌异常内分泌异常v代谢异常代谢异常v遗传遗传HLA13HLA13，DR7DR7v发病机制发病机制v自身免疫学说自身免疫学说v内分

49、泌异常雌激素分泌过多内分泌异常雌激素分泌过多v在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及在家兔试验中长期应用雌激素后可在主动脉及其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变其主要分支产生类似大动脉炎的病理改变v遗传因素遗传因素v根据病变部位可分为以下根据病变部位可分为以下4 4型型v臂动脉型臂动脉型(主动脉弓综合征主动脉弓综合征)v胸腹主动脉型胸腹主动脉型v混合型混合型v肺动脉型肺动脉型 标准标准说明说明年龄年龄4040岁岁出现相关的症状或体征时的年龄出现相关的症状或体征时的年龄4040岁岁肢体间歇跛行肢体间歇跛行活动时一个或多个肢体出现肌肉疲劳加重及不适，尤以上肢明显活动时一个或多个肢体出现肌肉疲劳加

50、重及不适，尤以上肢明显臂动脉搏动减弱臂动脉搏动减弱一侧或双侧臂动脉搏动减弱一侧或双侧臂动脉搏动减弱两上臂收缩压差两上臂收缩压差10mmHg(1.33kPa)10mmHg(1.33kPa)动脉造影异常动脉造影异常主动脉一级分支或上下肢近端大动脉局灶或节段性狭窄、闭锁，主动脉一级分支或上下肢近端大动脉局灶或节段性狭窄、闭锁，除外主动脉硬化、除外主动脉硬化、纤维组织性及肌性的发育不良等纤维组织性及肌性的发育不良等血管杂音血管杂音锁骨下动脉与主动脉区有血管杂音。单侧或双侧锁骨下动脉或腹锁骨下动脉与主动脉区有血管杂音。单侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉可闻杂主动脉可闻杂音音v活动期治疗活动期治疗v激素泼尼松