儿内科门急诊上岗前培训课件.ppt

1、儿内科门急诊上岗前培训劳动纪律及注意事项 准时开诊，不迟到早退，具有团队精神，服从安排 规定时间节点将每月要求写在相应表格上，字迹工整，尽量满足，但不保证完全满足 临时有事自己联系调整 病假需要按流程进行，非急诊病假请提前请假 工作量统一在登记本记录，月底统计相关内容 不主动加班，留手机给叫号阿姨，有需要会联系 换班时需在排班表上修改清楚门诊病历书写要求门诊病历书写要求 一般项目：日期、三项评估、体温、就诊时间（一般项目：日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟具体到分钟）,过敏史等过敏史等。主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）体

2、检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性 体体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率/律、律、心音、肝脏大小等。），心音、肝脏大小等。），CRT,四肢温度，反应情况四肢温度，反应情况与本次起病相关或涉及鉴别诊断的既往史、个人史、家族史与本次起病相关或涉及鉴别诊断的既往史、个人史、家族史诊断：（必须用规范的医学术语）诊断：（必须用规范的医学术语）辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查结辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查结果

3、；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；注意事果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；注意事项及随访事宜等）项及随访事宜等）签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章清晰清晰。注：病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。注：病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。门诊病历书写要求门诊病历书写要求 循环和组织灌注的评估，容循环和组织灌注的评估，容易忽略，容易出事易忽略，容易出事 HR,节律，心音强弱，节律，心音强弱，杂音杂音 中央和外周动脉搏动，中央和外周动脉搏动，毛细血管充毛细血管充盈盈 时间（时间（CRT），BP，皮温，尿量，皮温，尿量，精神、神精

4、神、神志志 发热病人别忘写皮疹（发热病人别忘写皮疹（）体检！体检！别单抄监护仪数别单抄监护仪数字字门急诊病历及处方规范门急诊病历及处方规范门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不天用量；急诊不超过超过3天用量；慢性病处方不超过天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。周用量。代配药物连续不得超过代配药物连续不得超过3次（超过次（超过3次者，需专科门诊复诊配次者，需专科门诊复诊配药）。药）。两种以上同类中成药物不能同时开具。两种以上同类中成药物不能同时开具。口服抗生素原

5、则上不能两种药物同时开。抗生素联合应用者需口服抗生素原则上不能两种药物同时开。抗生素联合应用者需在病史描述及检查中有所体现。在病史描述及检查中有所体现。自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自告自费费”字样。字样。辅助用药从严使用。所有处方用药一律要作病史记录，做到卡辅助用药从严使用。所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方一致。方一致。开具药物必须与诊断相符。诊断需规范，不能用英文字母缩写。开具药物必须与诊断相符。诊断需规范，不能用英文字母缩写。初次到门急诊上班医师，必须到信息科进行岗前电子系统培训，在初到门急诊使用过程中有疑问及时

6、请示8-4班医师，如发现处方输注错误及时更正，若药方已发送至药房必须及时电话联系药房更正。处方药物注意事项 自费药物（红色）需告知家长，以签字为准，有纠纷医生掏腰包自己赔偿 退药流程：包装打开的药和已经冲配的输液不能退药手写两张处方（正常处方，），标明“退”，先去药房确认，然后去收费处退款，对于输液疗程不要明确表态，根据治疗反应决定 青霉素皮试：处方“QMSPS”，病历本上写“青霉素皮试”，另外在注射证上写“青霉素皮试”并注明时间，交费后在4诊区皮试，皮试后病历本敲章，注射单敲章 处方青霉素时现在“药物过敏”选择“青霉素皮试阴性”“退热贴”处方“一般物理降温”，24h最多1张 熟悉本院药物手册

7、，准备自己的常用药物组合颜色相同药品功能主治类似不同时处方，为患儿开具药品时应考虑患儿依从性。开具中成药时应考虑是否与已开具化学类药品适应症重复1.A-F和L药品建议单独使用，不推荐联合用药;2.G药品可与抗组胺药联合用药。3.HIJ三种药品不推荐同时使用（均含2受体激动剂）易引起药物不良反应。4.药品说明书中指出含有中枢镇咳成分的药品不建议与氨溴索口服液联合用药5.使用含有抗组胺成份的复方制剂时应慎用其他抗组胺药物例如（氯雷他定和西替利嗪）6.使用复方制剂A-G/L可控制呼吸道感染症状时不推荐同时使用镇咳、祛痰作用的中药。7.艾畅(C)推荐10，必须送检，给予抗感染治疗怀疑疫苗副反应 疫苗副

8、反应疫苗副反应由疾控中心组织专家讨论后才能由疾控中心组织专家讨论后才能诊断诊断 临床接诊只针对具体情况给予相应处理，不对疫临床接诊只针对具体情况给予相应处理，不对疫苗做任何评价苗做任何评价 要了解心因性反应要了解心因性反应 过度通气综合征（高通气综合征）过度通气综合征（高通气综合征）:呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒患者诉有呼吸费力；胸闷压迫感或窒息感，患者诉有呼吸费力；胸闷压迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心动过速等。四肢末端及颜面可有胸痛、心悸、心动过速等。四肢末端及颜面麻木，手足抽搐，肌肉痉挛甚至强直，也可有头麻木，手足抽搐，肌肉痉挛甚至强直，也可有头痛、头晕、意识障碍。查体无阳性体征。痛、头晕、

9、意识障碍。查体无阳性体征。电脑操作注意点 必须有诊断，事先准备熟悉 检查申请：放射科，B超，心超，CT，心电图 治疗：雾化，1号：普米克+可必特，2号:普米克+异丙托品，3号：普米克；4号：乙酰半胱氨酸，5号：博利康尼（一次性雾化器打勾就可以，雾化室发，不要让家长去三产商店买）处方连续雾化的，一定要和家长交代，后面的雾化没有医生给听诊，要医生检查重新挂号，急诊雾化把握指证 原则上雾化吸入开一次，含异丙托品成分的，3小时以上再次雾化急诊死亡病人相应流程急诊死亡病人相应流程 小于五岁的需要传报（第1次去急诊的尽快熟悉传报流程，可以向老总和EICU值班医生请教）死亡讨论本登记，从病房自动出院后死亡的

10、问病房要一份出院小结黏贴，其他病人手写相应病史和情况。（小于5岁可打印传保卡黏贴）来院已经死亡的病人需写原发疾病诊断和诊疗经过，先天性心脏病要写具体类型。无明显原因的猝死病例需要详细问相关生活起居情况并记录在记录单上。具体项目抢救室墙上有 怀疑儿童虐待的病例报警 转运有问题的也要记录在死亡讨论本上小于小于5岁死亡病例传报要求岁死亡病例传报要求 传报卡需要叙述清楚患儿的就医过程，诊断，不要单写抢救过程 有特殊病史的要另外补充 来院已死，病因不清楚的要详细询问生活习惯，生活环境，饮食，抢救室墙上有相应内容 传报卡应表明是否存在以下问题：家庭内作出就诊决定的延误 到达医疗机构时路途的延误 医疗机构内

11、部有效诊断和治疗的延误 观察室医生职责和权限观察室医生职责和权限 补液观察室是内科门急诊最重要的岗位，诊疗过程中补救失误的最后一环。评估并处理输液反应 评估输液结束后孩子的生命体征和病情严重程度，有问题时给予进一步处理 对诊断不清，病情复杂的病人，重新审视病史和体检，有权增加所有必要的化验检查，也有权改变相应的治疗 有权建议病人去其他相应专科就诊三个月内婴儿高热警惕细菌感染小婴儿对荚膜细菌的抵抗力弱精神萎靡，中毒症状需高度重视发热早期（160，晚上10点死亡中性粒细胞缺乏伴高热病人的处理中性粒细胞缺乏伴高热病人的处理 有免疫低下的原发病史：肿瘤化疗，使用免疫抑制剂，免疫缺陷 仔细体检，警惕脓毒

12、性休克，有休克收PICU 目前循环稳定的尽量建议去相应专科就诊，如3楼贵宾门诊可以解决挂不到号的问题 没有专科给予头孢三代以上抗生素静脉应用，可以联合其他偏阳性球菌的抗生素，如克林霉素，阿奇霉素。留观，并和观察室医生做好交班发热伴反复惊厥 单纯高热惊厥一次病程中很少2次抽搐 重症病毒性脑炎进展快 腰穿可以阴性 很快进展为MODS 入PICU指证要宽松爆发性心肌炎 症状不典型，胸闷主诉少 以消化道症状多，恶心/呕吐，心输出量下降，胃肠道缺血 循环-组织灌注重点检查，动脉搏动，毛细血管充盈时间，血压，皮温，尿量 心电图，肌钙蛋白，BNP，心超。少数肌钙蛋白、心电图正常不典型川崎病 反复发热 无其他

13、体征 CRP和血沉高,PCT阴性 心脏超声：可能阴性 抗生素无效反复呕吐 暴发性心肌炎 胰腺炎，胆囊炎 肠套叠 肠梗阻（尤其是小婴儿，伴腹胀）酮症酸中毒（发病年龄小至6个月内）嵌顿疝（摸腹股沟和阴囊）肾上腺皮质功能不全（低Na,K)颅内高压（长期呕吐）腹泻伴腹痛/呕吐 肠套叠 阑尾炎 肠梗阻 嵌顿疝 睾丸扭转，卵巢扭转，肿瘤蒂扭转 NEC，肠旋转不良急诊备班（联系行政值班）出现以下问题，可以考虑启动急诊备班来医院解决问题 心超：请示老总决定 五官科：不可控制的鼻衄，请示老总 急诊胃镜：消化道异物，尤其是食道异物，联系行政值班（或老总）老总拷机：PICU 901,NICU 912需要马上收治到P

14、ICU或者NICU的联系老总 进一步评估，自己一定要详细问病史，仔细体检，生命体征，组织灌注，不要老总一问具体情况什么都不知道误服异物 胸腹联合摄片，当心食道和咽喉部异物 确诊，联系急诊胃镜：消化道异物，尤其是食道异物，联系行政值班（或老总）老总拷机：901青霉素皮试 有青霉素过敏史禁用 不同批号重做（外院正在使用青霉素者）青霉素停用3天以上的 口服半合成青霉素也要做医患冲突处置 第一时间离开现场 打电话给叫号阿姨呼叫保安（81919）请行政值班介入处理 非急救病人可以要求更换医生或退号（相互信任是医疗服务的基础，没有信任不可能有客观的判断）碰到要求优先看的，可以让病人征求前面排队的家长意见，

15、前面排队的同意，就给优先看楼，给谁看病都是看病 接诊过程语气一定要和蔼，原则要坚持，可以适当夸奖孩子，缓和关系其他科室请内科会诊的格式病史敬悉，（进一步补充内科相关病史）体检：（相关重点内容要详细）化验检查：（有说服力的）处理：目前诊断：（或者情况）处理1-2-3随诊，谢邀！签名，盖章儿童消化道异物紧急处理须知儿童消化道异物紧急处理须知儿童消化道异物紧急处理须知儿童消化道异物紧急处理须知1.食管内异物(24h)2.吞入为尖锐或针尖状,或长度或宽度大于2 cm 的异物,异物滞留于胃或十二指 肠内3天以上3.含有毒性的异物(电池4小时之内)4.钝形异物,2周后仍发现滞留于胃内或1 周后仍发现滞留于

16、十二指肠内5.除上述以外情形，及时预约最近时段的消化科门诊 延时专病门诊介绍皮肤科过敏性皮肤疾病每周一挂号时间：16:3020:00门诊时间：17:0020:30就诊诊区：二楼专家门诊诊区主要诊治的疾病1.湿疹（特应性皮炎）2.接触性皮炎、过敏性皮炎3.荨麻疹、血管性水肿、皮肤划痕症4.药物疹5.过敏性紫癜6.丘疹性荨麻疹（虫咬皮炎）7.皮肤瘙痒症8.多形红斑9.需要与水痘、麻疹、猩红热等鉴别的发疹性皮肤病主要的皮疹和临床表现红斑、丘疹、斑丘疹、丘疱疹、渗出风团、水肿以下肢皮肤为主的皮下瘀斑瘀点各种无皮疹表现的皮肤瘙痒针对性的治疗外用药物；口服抗过敏药物；必要的抗炎、抗病毒治疗；其它过敏性鼻炎

17、专病门诊 过敏性鼻炎 鼻窦炎 慢性鼻炎耳鼻喉科延时专病门诊介绍中耳炎专科专病门诊 急性中耳炎 慢性中耳炎 分泌型中耳炎屈光不正屈光不正/弱视延时专病门诊弱视延时专病门诊 周二、周四17:00-20:30 挂号时间：挂号时间：16:30-20:00 有没有看东西吃力、歪头看电视 斜颈 看东西时眯眼、往前凑 盯着某物体看时出现了“斗鸡眼”近视屈光不正屈光不正/弱视延时专病门诊弱视延时专病门诊 眼科常规检查 视力检查 眼位检查 扩瞳验光 宣教、指导治疗专病延时门诊的预约1234 最近门办反应，有部分家长输液是qd*2天，药房配置中心默认间隔12小时以上就可以再次用药，有些家长把药交给药房后，又去问观

18、察室医生要间隔多长时间可以输液，观察医生就说要间隔14-16小时以上，结果造成药已经冲配，家长又不肯输，要去医院赔。间隔时间很难一刀切，每个医生的单次处方剂量有很大不同，有些12小时确实可以输了，有些不可以。所以，准备以后按医生病历记录为准，qd*2天的，要注明间隔多长时间，不注明的话，有纠纷有医生掏腰包。传染性疾病麻疹 检查：疑似麻疹抽麻疹抗体及咽拭子抗原送CDC 隔离期：隔离至出疹后5-6天，合并肺炎者延长至10天 检疫期：3周水痘 检查：必要时查水痘带状疱疹病毒抗体 隔离期：疱疹全部干燥结痂 检疫期：3周手足口病 检查：血EV71抗体检查（阴性不能排除）隔离期：皮疹完全消退 检疫期：3周

19、 流行性腮腺炎 检查：必要时血腮腺炎病毒特异性抗体检查 隔离期：腮腺肿块完全消退 检疫期：3周 猩红热 检查：咽拭子或病灶分泌物培养（阴性不能排除）隔离期：一周 检疫期：3周 细菌性痢疾 检查：粪常规+粪培养 隔离期：用药7日，停药5日后作大便培养1次阴性可解除隔离 检疫期：1周传染科诊治流程传染科诊治流程呼吸道传染病门诊呼吸道传染病门诊初诊病人初诊病人：询问书写病史、体检、必要的辅助检查。确诊传染病确诊传染病：填写传染病报告卡，登记本。处理：轻症，居家隔离治疗;重症，需住院者，转儿科医院或传染病医院。手足口病危重者联系医务部，并叫120。一般病情，由家长自己决定自行前往就诊还是叫120.需临

20、时输液观察者，在一诊区。备注：手足口病、水痘、流行性腮腺炎、猩红热，传染病报告“临床诊断”。麻疹，传染病报“疑似诊断”，必须抽血、取咽拭子，由专职人员送CDC检测。关于复诊医嘱：根据病情需要复诊根据病情需要复诊。手足口病、水痘、流行性腮腺炎，病情无特殊一般不需复诊，需要解除隔离证明者，嘱隔离期满来复诊开证明。排除传染病排除传染病：是内科疾病，给予相应处理。嘱复诊时看内科。不是内科疾病，建议重新挂号看相应科室。复诊病人复诊病人，根据当时病情处理。肠道门诊肠道门诊初诊病人（指首次肠道门诊就诊者）初诊病人（指首次肠道门诊就诊者）：询问书写病史、体检，必要的辅助检查。每日排便3次以上，并有性状改变，定义为腹泻。腹泻病人均需填写“腹泻病人一览表”。1.1 粪常规检查有红、白细胞有红、白细胞，诊断肠炎或感染性腹泻，需送粪培养+药敏。白细胞10，必须送培养+药敏。给予抗感染及其他相应治疗。粪培养结果阳性，阳性，再传报。（凡做粪培养的患儿，请务必电脑内输入联系电话，以便粪培养结果阳性者传报时能联系到）1.2 粪常规检查无红、白细胞无红、白细胞，诊断腹泻病。按常规处理。1.3 需输液观察者，肠炎在一诊区；腹泻病到观察室。1.4 按CDC要求，符合食源性腹泻等食源性腹泻等入选标准者，填写有关表格。复诊病人复诊病人，按当时病情处理。如何填写传报卡