危险神经急症新建-Microsoft-PowerPoint-演示文稿讲义课件.ppt

1、 意识障碍意识障碍 头痛头痛 癫痫癫痫 晕厥晕厥 肌无力肌无力 偏瘫偏瘫 眩晕眩晕 痴呆痴呆 精神障碍精神障碍 感觉障碍或异常感觉障碍或异常 共济失调共济失调 失语、失用失语、失用 认知功能障碍认知功能障碍 肌张力障碍肌张力障碍 危险的神经急症！是指起病以神经症状为主要表现，临床上容易误诊，且病情进展快而后果比较严重的一些疾病。急诊医生有些时候（诊断比治疗更重要）头痛指外眦、外耳道与枕外隆突联线以上部位的疼痛，联线下至下颌部的疼痛称为面痛。是否为单一的头痛？是何种头痛？头痛的性质？程度？是否为单一的头痛？是何种头痛？头痛的性质？程度？伴随症状？导致头痛的病因是什么？伴随症状？导致头痛的病因是什

2、么？判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 （SAHSAH、脑炎、卒中、静脉窦血栓形成等）、脑炎、卒中、静脉窦血栓形成等）准确把握头痛的演变过程准确把握头痛的演变过程 既往有无类似的发作和（或）用药史既往有无类似的发作和（或）用药史 有无基础疾病有无基础疾病 必要的辅助检查必要的辅助检查 鉴别诊断的必要性鉴别诊断的必要性1、突发剧烈头痛，或在原有头痛基础上，其程度、性质与原有头痛明显不同。2、伴有发热或呕吐等疑似颅内高压症状。3、伴有脑膜刺激症状。4、伴有颅神经损伤。5、伴有偏瘫、失语。6、伴眩晕、共济失调。7、伴有抽搐。8、伴有精神障碍。二、

3、晕厥二、晕厥 心脏性晕厥心脏性晕厥 1、心律失常 2、肥厚型梗阻性心肌病 3、肺栓塞 4、夹层动脉瘤 5、心肌梗塞 6、二尖瓣狭窄 7、左房粘液瘤等 非心脏性晕厥非心脏性晕厥 1、TIA 2、排尿 3、血管迷走性 4、体位性 5、颈动脉窦性 6、咳嗽 7、下腔静脉综合性诊断思路诊断思路 TIA 肺栓塞 夹层动脉瘤 心源性TIA的概念 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks简称TIA）是一种阵发性、短暂性（不超过24小时）、反复发作性、可逆性的局部或全脑急性脑血循环障碍出现局部神经症状，于短时间内不留任何痕迹而恢复正常的一种病态，TIA不是疾病名称。一、颈内动脉系

4、统TIA:大脑中动脉和大脑前动脉分布区域神经功能缺损，特征性表现可出现眼动脉交叉瘫或霍纳氏综合征。如果优势半球TIA可出现失语。二、椎基底动脉系统TIA：1、前庭、小脑受损症状；2、意识障碍，可以有皮质盲，近似遗忘。3、颅神经受损症状。危险原因分析危险原因分析 因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿，而主动脉夹层分离是指凝固称壁间血肿，而主动脉夹层分离是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。概

5、述：概述：病因病因 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术诊断要点诊断要点 1、容易误诊。2、确诊需要辅助检查设备要求高。3、一旦破裂可即刻死亡。4、明确诊断后转有条件医院可以治愈 男，52岁，晕厥一次伴背痛6小时2012年10月5日到我院急诊，病程中无胸痛，有高血压病史5年余。查体：BP左=140/90mmHg，BP右=70/40mmHg，右锁骨上窝闻及

6、血管杂音。右手苍白发凉。立即行胸部CT平扫加主动脉CTA（见）。诊断：主动脉夹层动脉瘤。ECG：一般无异常征象，但可排除心肌梗塞的诊断，合并高血压的病例可显示左心室肥厚；胸部X线：上纵隔增宽，主动脉弓局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，有的病例可显示胸膜腔积液（左侧为多）；CTA：可显示夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔的主动脉双管征；MRA：可显示真、假腔和累及范围，诊断准确性和特异性均接近100%；（二）肺栓塞（二）肺栓塞概念：概念：内源性或外源性栓子堵塞肺动内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。生理综合征。病因病因栓子主要来源于

7、深静脉栓子主要来源于深静脉,尤其是尤其是下肢深静脉下肢深静脉,占占9095%,故有下肢静脉血故有下肢静脉血栓形成栓形成-肺栓塞综合征肺栓塞综合征之称。之称。深静脉血栓形成原因：深静脉血栓形成原因：肺栓塞病因学肺栓塞病因学 血流停滞血流停滞:血管壁损伤血管壁损伤:高凝状态高凝状态:久病卧床久病卧床,制动制动,下肢静脉下肢静脉曲张曲张,肥胖肥胖,休克休克,充血性充血性心力衰竭心力衰竭，妊娠，妊娠，腹腔腹腔、盆腔手术。、盆腔手术。烧伤烧伤，手术，手术,糖尿病。糖尿病。肿瘤肿瘤,真红细胞增多症真红细胞增多症，口服避孕药口服避孕药,凝血机制障凝血机制障碍碍:如如:蛋白蛋白C、蛋白蛋白S缺缺乏等纤溶系统成

8、分缺乏乏等纤溶系统成分缺乏临床表现 1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。：劳力性气促，可伴紫绀。2.2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在。：提示有大的肺栓塞存在。4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.5.休克休克：1010可发生休克。可发生休克。6.6.腹痛：腹痛腹痛腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.7.烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 发生率发生率55%55%，原因不明了。，原因不明了。8.8.猝死。

9、猝死。9.9.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%20%诊断诊断 1、广大基层医生对该病认识不足。2、常规影像检查缺乏特异性表现。3、死亡率高。4、明确诊断（需要CTA或血管造影）基层医院多缺 乏此类检查技术。5、早期规范化治疗可以治愈。男，44岁，晕厥1次伴发热、咳嗽、胸痛5天余2013年3月25日到我院急诊，病程中无咯血。院外行胸部CT检查诊断双肺炎，抗感染治疗无效。既往有1月前有左下肢外伤史。查体：BP=100/60mmHg，双肺可闻及湿性啰音，左下肢轻度凹陷性浮肿。D二聚体阴性：500ug/L，心电图见图,立即行胸部CT平扫加肺动脉CTA（

10、见图）双侧肺动脉栓塞心源性晕厥 概念 是由于心输出量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥。(一一)缓慢性心律失常缓慢性心律失常(二二)快速型心律失常快速型心律失常(三三)Q)QT T间期延长综合征间期延长综合征(四四)急性心脏排血受阻急性心脏排血受阻(五五)药物中毒或水电解质紊乱药物中毒或水电解质紊乱(六六)先天性心脏病先天性心脏病(七七)急性心包堵塞急性心包堵塞(八八)人工心脏起搏器障碍或人工心脏瓣膜严重功能障碍人工心脏起搏器障碍或人工心脏瓣膜严重功能障碍常见肌无力疾病常见肌无力疾病 1 1格林巴利氏综合征格林巴利氏综合征2 2颈段和上胸段的脊髓病变颈段和上胸段的脊髓病变 急性脊髓炎急性脊髓炎 上

11、升性脊髓炎上升性脊髓炎 脊髓外伤脊髓外伤 急性脊髓灰质炎急性脊髓灰质炎3 3周期性瘫痪（极少）周期性瘫痪（极少）4 4肌萎缩侧索硬化症的晚期肌萎缩侧索硬化症的晚期5 5重症肌无力重症肌无力 6 6、多发性肌炎等、多发性肌炎等 1格林巴利氏综合征2上升性脊髓炎3周期性瘫痪 4重症肌无力格林巴利格林巴利氏综合征氏综合征 是一急性或亚急性发作、慢性损害神经根及中枢神经的疾病,起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史,或有疫苗预防接种史.四季均可发病,夏秋季为多。其病发严重时可侵犯脊髓前角细胞和脑干神经核以及大脑运动皮质锥体细胞危及生命,属免疫性疾病,大多属病毒感染所致。伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特

12、征的综合征。肌肉呈失神经性萎缩。诊断依据诊断依据（1）进行性、对称性、弛缓性瘫痪，进展不超过4周，感觉障碍轻（2）深反射减弱或消失（3）常伴有颅神经损害（4）脑脊液蛋白细胞分离现象（5）神经电生理检查：神经传导速度延长，波幅降低 呼吸肌麻痹：（1）发生率约20%（2）可出现周围性呼吸困难（吸气及呼气性）呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱 （3）肋间肌或/和膈肌麻痹 上升性脊髓炎上升性脊髓炎 概念概念 指脊髓的一种非特异性炎性病变，多发生在感染之后，临床虽不多见，临床虽不多见，但病情危重。受损平面呈但病情危重。受损平面呈上升性，常在上升性，常在1-21-2天甚至数天甚至数小时内上升致延髓。小时内上升致

13、延髓。根据急性起病，病前有感染史或疫苗接种根据急性起病，病前有感染史或疫苗接种史，急性横贯性脊髓损害，结合辅助检查，史，急性横贯性脊髓损害，结合辅助检查，诊断并不困难。诊断并不困难。临床上为感觉平面不断上移，瘫痪也由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配的肌群，出现吞咽困难，构音不清，呼吸肌瘫痪，甚至中枢性呼吸衰竭而导致病人死亡。由于病情进展迅速，基层医生往往忽视呼吸支持的准备。为周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、伴有血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。该病为常染色体显性遗传，在同一家族中数代均有患者，故又称为家族型周期性瘫痪，我国以散发为多见。根据周期性发作的短时期的肢体近端迟缓性瘫痪，无意识

14、障碍和感觉障碍，发作期间血钾低于3.5mmol/l，心电图呈低钾性改变，补钾后迅速好转。有家族史支持诊断 1、部分病例可发生呼吸肌麻痹。2、室性心律失常危及生命。是乙酰胆碱受体抗体（AChRAb）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经肌接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。1、以骨骼肌为主反复活动后易于疲劳，不易恢复，具有晨轻暮重，发病部位不确定，时轻时重等特点.2、新斯的明试验（+）。3、重复肌电刺激 4、胸部平片或部CT有胸腺瘤 眼肌型：眼睑下垂、复视，眼球运动受限，瞳孔括约肌不受累，双侧眼症状多不对称等；延髓肌型：表情动作困难，示齿无力，咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，声音嘶哑或

15、带鼻音，抬头困难，呼吸困难等；脊髓肌型：四肢无力，行走困难等；混合型：上述任两种及以上混合。临床分型临床分型危象（Crisis）1、患者如急聚发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能。2、发生危象后如不及时抢救，可危及病人生命，危象是MG死亡的常见原因。3、肺部感染或手术（如胸腺切除术）可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。危险原因分析危险原因分析 1 1、医生在诊断不清或无充分准备抢救的情况下盲目应用、医生在诊断不清或无充分准备抢救的情况下盲目应用下列（下列（镇静药、非甾体类镇痛药、氨基糖苷类及大剂量激镇静药、非甾体类镇痛药、氨基糖苷类及大剂量激素）等药物素）等药物可诱发

16、肌无力危象。可诱发肌无力危象。2 2、发生肌无力危象死亡率极高。、发生肌无力危象死亡率极高。3、非神经专科医生对危险分类识别较为困难，而各种危、非神经专科医生对危险分类识别较为困难，而各种危险治疗方案切然不同。险治疗方案切然不同。一、蛛网膜下腔出血 体征不典型、仅有头痛、CT阴性、就诊时间晚原有的症状体征已不典型）二、脑出血 1、出血量小，神经系统症状体征不明显。2、出血部位在非重要功能区，如：颞、顶、枕叶交界区。3、原发性脑室出血。4、小脑出血。三、脑梗塞 椎基底动脉闭塞综合征、分水岭梗塞等 脑血管破裂后血液进入蛛脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，网膜下腔和脑池内，动脉瘤动脉瘤破裂出血

17、也可进入脑实质破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成内、脑室和硬脑膜下形成血肿。血肿。蛛网膜下腔出血的概念蛛网膜下腔出血的概念临床表现临床表现辅辅 助助 诊诊 断断 应在发病应在发病4848小时内小时内CTCT检查，提高诊断率。检查，提高诊断率。SAHSAH随脑脊液扩散而降低敏感性。随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。关性，出血量越大，预后越差。再出血率高再出血率高10%10%。SAHSAH后后2 2小时内腰池脑脊液可正常小时内腰池脑脊液可正常CTCT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 尽早检查，而且非常重要尽早检查，而且非常重要 脑出血丘脑出血2后小时