发热诊断思路课件.ppt

1、 人体正常体温范围人体正常体温范围平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰

2、竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理下丘下丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原螺旋体、细菌及其毒

3、素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等等发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身

4、或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体、寄生虫、原虫等）立克次体、寄生虫、原虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创

5、伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区

6、肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现第二部分第二部分 诊断步骤诊断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两两 个个 原原 则则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则.有的放矢的原则有的放矢的原则“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索

7、会帮助我 明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检

8、查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查.“.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的病史五要点：病史五要点：起病缓急、热型

9、、发热程度、热程、伴随症状起病缓急、热型、发热程度、热程、伴随症状（一）起病急缓（一）起病急缓一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）热（二）热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热

10、：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能

11、对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物

12、时373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。（三）热度（三）热度（四）热程（四）热程1.1.急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝

13、大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下，的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。综合症等。2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：

14、）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织

15、血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲

16、甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 FUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病3.3.长期低热（慢性微热）

17、长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季

18、微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。核、肿瘤或结缔组织病等可能。（五）伴随症状（五）伴随症状1.1.寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战

19、与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10101515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。2.其他伴随症状其他伴随症状1.1.面面 容容伤寒面容、酒醉貌（三红）、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌（三红）、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般

20、不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 体检要点体检要点3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 Gotton 征征结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节4.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓

21、形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%的患者以发热为首发症状；的患者以发热为首发症状；约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累；淋巴结受累；有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊；易误诊；浅表淋巴结肿大的程度与发热的高

22、低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。5.5.其他体征其他体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C

23、反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查

24、、查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多

25、次复查三、诊断性治疗三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。义较肯定的意义为大。诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素