呼吸道细菌与肺炎指导课件.ppt

1、呼吸道感染常见病原体呼吸道感染常见病原体耐药性及对策耐药性及对策中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂内容内容u呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体u细菌耐药性细菌耐药性u治疗策略与指南治疗策略与指南u细菌耐药的预防细菌耐药的预防 感染感染常见病原体常见病原体急性鼻炎急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等厌氧菌等急性咽炎急性咽炎/扁桃体炎扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链病毒，化脓性链球菌，肺炎链球菌等球菌等急性中耳炎急性中耳炎肺炎链球菌，流

2、感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，金葡菌等金葡菌等上呼吸道常见感染及其病原体中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成 47%2%41%4%u细菌性咽炎细菌性咽炎/扁桃体炎主要由扁桃体炎主要由引起引起u鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-，其次为其次为血杆菌血杆菌和和下呼吸道常见感染及其病原体下呼吸道常见感染及其病原体 感染感染常见病原体常见病原体慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非

3、典型病原体支气管扩张感染支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流 感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等厌氧菌等社区获得性肺炎社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，病毒等病毒等AECOPD常见致病菌AECOPD的病原学*Dan C,J Respir Dis,2001,*Julio A,J Respir Dis,2001分离菌株1280株AECOPD病原体1425773854例需要气管插管患者例需要气管插管患者50%阳性阳性AECOPD患者感染菌株与肺功能的关系-nonh

4、ospitalized patients in Spain-Miravitlles M et al.Chest 1999;116:40Pneumococci M.catarrhalisp 预期的预期的50%35%-50%MIC依据依据PD/PK的抗生素分类的抗生素分类浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性 与时间有关，但抗菌与时间有关，但抗菌 活性持续时间长活性持续时间长杀菌取决于峰浓度杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触抗菌作用于细菌接触 时间依赖且时间依赖且PAE或或 时间密切相关时间密切相关 T 较长较长氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类酮内酯酮内酯两性霉素两性霉素B-内酰胺类

5、内酰胺类大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类阿齐霉素阿齐霉素碳氢霉烯类碳氢霉烯类唑类抗真菌药唑类抗真菌药AUICCmax/MICT MICAUC MICAUC/MIC单药VS联合 联合用药 增加剂量错误的机会 增加药物与药物相互影响 增加药物副作用 增加费用 当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗 单药利于序贯治疗急性鼻窦炎和中耳炎的治疗u肺炎链球菌占所有细菌原因的肺炎链球菌占所有细菌原因的4050u治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度浓度u不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗用于

6、治疗u如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中u治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌u一线方案一线方案 大剂量阿莫西林（大剂量阿莫西林（8090mg/kg/d）分）分2次次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间中耳和鼻窦液药物浓度长时间MICu替换方案替换方案 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢呋辛酯头孢呋辛酯 头孢地尼头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infect Dis,1999,18:1-9对多数常见致病菌有抗菌活性对多数常

7、见致病菌有抗菌活性对对-内酰胺酶比较稳定内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本-效益考虑效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素病原体对抗菌药物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素红霉素 57 100 98 75四环素四环素 99 100 97 56环丙沙星环丙沙星 99 100 94 93Schent

8、ag JJ,Chest,1997常用抗生素方案常用抗生素方案u第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素u第二线 第一、二代口服头孢菌素u第三线 阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时间长对比，住院少、两次加重之间的时间长常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001药物药物 剂量剂量氨苄西林氨苄西林 1.0g,qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素阿齐霉素 0.5g,第第1天，天，0.25g,第第25天天头孢呋辛头孢呋辛 0.

9、5g,bid头孢克洛头孢克洛 0.375 bid环丙沙星环丙沙星 0.5g,bid克拉霉素克拉霉素 0.5g,bid多西环素多西环素 0.1g,bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g,qdJ Respir Dis,2001,22(8):S65-68抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD复发率复发率u评价AE-COPD复发的预测因素u回顾性队列分析u173例患者，362次就诊u观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率u复发定义 14天内症状持续或加剧再次就诊Adams SG,Chest,2000抗生素在抗生素在AE-COPDAE-COPD应用应用N=154 N=

10、120 N=88抗生素治疗的复发率抗生素治疗的复发率uAE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的u口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高u抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择u患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD复发率复发率Adams SG,Chest,2000抗生素推荐方案抗生素推荐方案u11项随机、安慰剂对照研究u I 型比其他型用抗生素有好处u疗程 3 14天u常用药物 四环素 阿莫西林 TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,Ann Intern Med,2001AECOPD经验治疗的推荐方

11、案Cunha,2002药物药物 口服剂量和疗程口服剂量和疗程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg,Qd 5d加替沙星加替沙星 400mg,Qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg,Qd 5d多西环素多西环素 100mg,Q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素阿齐霉素 500mg,第一天第一天 250mg,Qd 4d经验性治疗(加拿大指南)临床特征临床特征病原体病原体抗生素抗生素痰量痰量，脓性，脓性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血副流感嗜血 多西环素多西环素无附加危险因素无附加危险因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco痰量痰量，脓性，脓性，同上

12、同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人，老年人，GNB，并耐药，并耐药复方酶抑制剂复方酶抑制剂每年恶化每年恶化4次，有重次，有重II/III代头孢代头孢要合并症，营养不良，要合并症，营养不良，新大环内脂类新大环内脂类长期口服激素长期口服激素多数为合并支扩，多数为合并支扩，同复杂型同复杂型环丙沙星环丙沙星持续咳嗽持续咳嗽肠杆菌科肠杆菌科其他抗假单其他抗假单绿脓杆菌绿脓杆菌胞菌药物胞菌药物AE-CB治疗的国际指南对比 欧洲 美国 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165,或或 4次发作次发作/年年痰分析痰分析对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗

13、生严重加重、用过抗生素、住护理院、或住素、住护理院、或住院院无改善或恶化无改善或恶化主要细菌主要细菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药葡萄球菌增加，耐药性增加性增加链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加耐药性增加什么时候治疗什么时候治疗加重时痰变脓性加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重痰颜色改变或与加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，脓痰、痰增加，脓痰、气促，气促，22初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四环素衍阿莫西林、四环素衍生物、阿莫生物

14、、阿莫/棒酸棒酸四环素、多西环素、四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克、头孢克洛洛氨基青霉素、四环素氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素次选抗生素新头孢菌素、大环内新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌广谱青霉素、头孢菌素素第二、三代头孢、阿第二、三代头孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大环棒酸、新大环内酯和喹诺酮内酯和喹诺酮CAP的经验治疗u经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体u是否兼顾非典型病原体？西班牙研究病原谱没有改变 不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生素u经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏

15、菌，应覆盖非典型病原体CAP的经验性治疗 Cunha,2001u理想方案 单药单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSPu亚理想方案 单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌 阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独使用 联合 头孢曲松+红霉素 头孢曲松+阿奇霉素IDSA指南2003年12月颁布（门诊病人）CID,2003,37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无）大环内酯或多西环素大环内酯或多西环素 （有）（有）呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫

16、西林 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林/克拉维酸克拉维酸有基础疾病有基础疾病 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无）新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 （有）（有）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯 内酰胺内酰胺疑有吸入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸或克林霉素克拉维酸或克林霉素流感并细菌感染流感并细菌感染 -内酰胺或呼吸喹诺酮内酰胺或呼吸喹诺酮IDSA指南2003年12月颁布（住院病人）CID,2003,37:1405内科病房内科病房 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯 内酰胺内酰胺

17、（有）（有）新大环内酯新大环内酯 内酰胺或内酰胺或呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用ICUICU 无假单胞感染无假单胞感染 内酰胺内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对无假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮克林霉素克林霉素 假单胞感染假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星抗假单胞药环丙沙星 抗假单胞药抗假单胞药氨糖苷氨糖苷喹诺酮或大环内酯喹诺酮或大环内酯 假单胞对假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd）氨曲南莫西沙星或加替沙星氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨糖苷护理院护理院 就地治疗就地治疗 呼吸喹诺酮单用

18、或呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星新大环内酯莫西沙星新大环内酯 住院住院 同内科病房和同内科病房和ICUICU药物的定义药物的定义u大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素u呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星星u门诊门诊 内酰胺：大剂量阿莫西林内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛孢丙稀，头孢呋辛u住院住院 内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，舒巴坦，厄他培南厄他培南u抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林抗假单胞药：

19、哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟u大剂量阿莫西林：大剂量阿莫西林：1.0 tid（PO）u大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林/克拉维酸：克拉维酸：2.0 bid（PO）ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素平素健康门诊患者平素健康门诊患者 阿齐霉素阿齐霉素(PO)莫西沙星莫西沙星(PO)(PO)或或(无中毒症状，无基无中毒症状，无基 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)(PO)或或础病，依从性好，础病，依从性好，克拉霉素克拉霉素(PO)(PO)或或家庭条件许可家庭条件许可)加替沙星加替沙星(PO)(P

20、O)有基础病门诊患者有基础病门诊患者 莫西沙星莫西沙星(PO)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)或或(酗酒、糖尿病、肿酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素阿齐霉素(PO)克拉霉素克拉霉素(PO)或或瘤、或瘤、或6060岁岁)加替沙星加替沙星(PO)非住非住ICU,有危险因有危险因 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或或素或基础病素或基础病 (IV)左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血症等血症等)ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素护理院CA

21、P 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)或或(G-(G-菌感染增加菌感染增加 (IV)左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或大肠、肺克大肠、肺克)加替沙星加替沙星(IV)CAP护理院治疗护理院治疗 头孢曲松头孢曲松(IV)or(M)莫西沙星莫西沙星(PO)或或(G-(G-菌感染菌感染)阿齐霉素阿齐霉素(IV)或或 加替沙星加替沙星(PO)左氧氟沙星左氧氟沙星(M,PO)阿莫阿莫/克拉维酸克拉维酸(PO)阿齐霉素阿齐霉素(PO)酗酒者酗酒者CAP 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(肺克感染肺克感染)(IV)头孢吡肟阿齐头孢吡肟阿齐(IV)ASCAP 2004年治

22、疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素SCAP伴菌血症伴菌血症 头孢曲松莫西头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星头孢曲松左氧氟沙星(SP(SP对青、红霉素对青、红霉素高水平耐药，对高水平耐药，对呼吸喹诺酮和头呼吸喹诺酮和头孢敏感孢敏感)SCAP伴结构肺病伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐环丙吡肟阿齐or(支扩、大剂量激素支扩、大剂量激素 环丙他啶阿齐环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷亚胺阿齐氨糖苷 囊性纤维化、囊性纤维化、ICH,ICH,假单胞或多菌感染假单胞或多菌感染)疑有吸入疑有吸入CAP 曲松阿齐克林曲松阿齐克林 左氧克林左氧克林or(G-(G-及厌氧菌及厌

23、氧菌)左氧甲硝唑左氧甲硝唑 加替克林加替克林ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素ICH-SCAP 莫西万古莫西万古or 左氧万古左氧万古(先前住院先前住院MRSAMRSA 莫西利奈唑胺莫西利奈唑胺高高MRSAMRSA环境环境)SCAP住住ICU 曲松左氧曲松左氧or 曲松阿齐曲松阿齐(无假单胞危险无假单胞危险)曲松莫西曲松莫西 SCAP住住ICU 曲松环丙阿齐曲松环丙阿齐or 他啶氨糖苷阿齐他啶氨糖苷阿齐(假单胞可能，或假单胞可能，或 泰能氨糖苷左氧泰能氨糖苷左氧 泰能氨糖苷莫西泰能氨糖苷莫西并有并有SP,HI,MC,SP,HI,MC,APAP等等

24、)内容内容u呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体u细菌耐药性细菌耐药性u治疗策略与指南治疗策略与指南u细菌耐药的预防细菌耐药的预防小结u呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同u肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增高趋势高趋势u目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门诊患者均有较好的疗效诊患者均有较好的疗效u重症感染时使用重症感染时使用-内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或-内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮类氟喹诺酮类u合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键