妊娠合并急性重症胰腺炎的处理课件.ppt

1、妊娠合并急性重症胰腺炎的处理妊娠合并急性重症胰腺炎的处理中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院产科北京协和医院产科马良坤马良坤梁红丽梁红丽*杨剑秋杨剑秋 1分类分类n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（MAP，Mild Acute Pancreatitis）n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP，Severe Acute Pancreatitis）v病程凶险病程凶险v预后极差预后极差v母婴死亡率高母婴死亡率高2诊断规范诊断规范n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson

2、 评分3分，或APACHE-II评分8分，或CT分级为A、B、Cn重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者，局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官功能障碍 Ranson 评分3分，或APACHE-II评分8分;或CT分级为D、E04年中华消化分会胰腺病组指南3病例病例1张某（张某（1）n37岁，岁，G1/P0，孕孕27+2周周n持续性上腹痛持续性上腹痛1小时，向腰背部放散，伴小时，向腰背部放散，伴恶心、呕吐恶心、呕吐 n既往原发不孕史，外院行既往原发不孕史，外院行50g糖筛查为糖筛查为200mg/dln查体：查体：发热，发热，T37.6

3、 C，上腹部压痛、反上腹部压痛、反跳痛明显，宫底脐上二指，不规律宫缩跳痛明显，宫底脐上二指，不规律宫缩4病例病例1张某（张某（2）n辅助检查辅助检查v血淀粉酶血淀粉酶1269U/LvWBC：13 109/Lv尿酮体阳性尿酮体阳性v超声见胰腺饱满，泥沙样胆结石超声见胰腺饱满，泥沙样胆结石vMRI示胰腺饱满、胰头为主，胰周多处示胰腺饱满、胰头为主，胰周多处积液积液 5病例病例1张某（张某（3）n治疗治疗v禁食水禁食水v胃肠减压胃肠减压v头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）抗炎舒巴坦钠（舒普深）抗炎v奥美拉唑（洛塞克）抑制胃酸奥美拉唑（洛塞克）抑制胃酸v奥曲肽（施他宁）抑制胰酶奥曲肽（施他宁）抑

4、制胰酶v曲马多止痛曲马多止痛 6病例病例1张某（张某（4）n妊娠结局妊娠结局v腹痛缓解及实验室指标好转腹痛缓解及实验室指标好转v因胎儿宫内窘迫，于孕因胎儿宫内窘迫，于孕2828+5+5周（第周（第1111天）天）行剖宫产术行剖宫产术v术后转术后转ICU，继续保守治疗，术后继续保守治疗，术后7天天时留置空肠营养管给予肠内营养，渐恢时留置空肠营养管给予肠内营养，渐恢复饮食出院复饮食出院v产后随诊形成胰腺假性囊肿产后随诊形成胰腺假性囊肿 7病例病例1张某（张某（5）n新生儿结局新生儿结局娩出一女婴，体重娩出一女婴，体重1200g，Apgar评分评分9分分转转NICU，出现新生儿低血糖、肺透明膜病、出

5、现新生儿低血糖、肺透明膜病、感染感染经治疗经治疗40余天后出院余天后出院随诊，现随诊，现13月生长发育好月生长发育好 n诊断诊断vSAP，早产，胆结石，早产，胆结石，50g糖耐量异常。糖耐量异常。8病例病例2朱某（朱某（1）n38岁，岁，G3/P1，孕孕39+3周周n上腹痛上腹痛8小时小时 n无恶心、呕吐及发热无恶心、呕吐及发热 n既往自然流产史，未行产前检查既往自然流产史，未行产前检查n查体：查体：上腹部压痛明显、反跳痛不明上腹部压痛明显、反跳痛不明显，宫底剑下二指，无宫缩显，宫底剑下二指，无宫缩9病例病例2朱某（朱某（2）n辅助检查辅助检查v血淀粉酶血淀粉酶865.7U/LvWBC：15.

6、5 109/Lv腹部超声脾肾之间腹部超声脾肾之间8.3 8.4cm无回声区无回声区v胎儿超声羊水过少，脐带绕颈一周胎儿超声羊水过少，脐带绕颈一周vNST反应型反应型10病例病例2朱某（朱某（3）n治疗治疗v禁食水禁食水v头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）抗炎舒巴坦钠（舒普深）抗炎v胎儿足月、羊水过少，患者及家属对胰胎儿足月、羊水过少，患者及家属对胰腺炎治疗药物有顾虑，急诊行剖宫产术腺炎治疗药物有顾虑，急诊行剖宫产术v羊水过少，脐带绕颈一周羊水过少，脐带绕颈一周v术后转外科保守治疗，渐恢复饮食出院术后转外科保守治疗，渐恢复饮食出院11病例病例2朱某（朱某（4）n妊娠结局妊娠结局娩出一男婴，

7、体重娩出一男婴，体重2400g，SGA，Apgar评分评分10分分术后新生儿转术后新生儿转NICU，无并发症无并发症随诊现随诊现2月生长发育好月生长发育好n诊断诊断vSAP，SGA，胰腺囊肿合并感染胰腺囊肿合并感染12病例病例3闫闫某（某（1）n36岁，岁，G3/P0，孕孕35+1周周n持续性上腹痛持续性上腹痛2天天 n进食后加重，渐遍及全腹，无恶心、进食后加重，渐遍及全腹，无恶心、呕吐呕吐,伴发热、呼吸困难伴发热、呼吸困难n既往肌瘤剔除术史。既往肌瘤剔除术史。n查体：查体：发热发热,T37.8,T37.8 C C，全腹部压痛、全腹部压痛、反跳痛明显，宫底剑下二指，无宫缩反跳痛明显，宫底剑下二

8、指，无宫缩 13病例病例3闫闫某（某（2）n辅助检查辅助检查v血淀粉酶血淀粉酶276.9U/LvWBC：17.7 109/Lv甘油三脂甘油三脂1734mg/dl，PT+A示脂血无法检测示脂血无法检测v超声见胰腺饱满超声见胰腺饱满v低氧血症，低氧血症，PaO288mmHg，面罩吸氧面罩吸氧5升升/分下分下氧饱和度为氧饱和度为94v NST反应型，基线反应型，基线170 177次次/分分14病例病例3闫闫某（某（3）n治疗治疗v禁食水禁食水v头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）抗炎舒巴坦钠（舒普深）抗炎v因症状严重，呼吸困难无缓解，已因症状严重，呼吸困难无缓解，已孕孕35周，估计胎儿体重周，估

9、计胎儿体重2700g，可存活，急诊可存活，急诊于局麻加全麻下行剖宫产，于局麻加全麻下行剖宫产，v乳糜样腹水乳糜样腹水200ml，脐带绕颈一周脐带绕颈一周15病例病例3闫闫某（某（4）n妊娠结局妊娠结局v术后转术后转ICUICU恢复后转内科恢复后转内科v胸腹胸腹CTCT提示双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全；提示双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全；胰腺周围脂肪密度不均增高，胰周及腹腔积液，胰腺周围脂肪密度不均增高，胰周及腹腔积液，考虑胰腺炎可能；肝内胆管轻度扩张考虑胰腺炎可能；肝内胆管轻度扩张v继续禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染、继续禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染、抑酶等保守治疗，留置空肠营养管

10、给予肠内营抑酶等保守治疗，留置空肠营养管给予肠内营养，逐渐恢复饮食出院养，逐渐恢复饮食出院16病例病例3闫闫某（某（5）n新生儿结局新生儿结局娩出一娩出一女婴，体重女婴，体重2850g，脐带绕颈一周，脐带绕颈一周，Apgar评分评分9分分术后新生儿转术后新生儿转NICU，无并发症无并发症随诊现随诊现3月生长发育好月生长发育好n诊断诊断vSAP，胸水，低氧血症，高脂血症，早产胸水，低氧血症，高脂血症，早产17讨论讨论n妊娠合并妊娠合并SAP 病因病因n妊娠合并妊娠合并SAP 鉴别诊断鉴别诊断n妊娠合并妊娠合并SAP 治疗治疗n产科处理产科处理18妊娠合并妊娠合并SAP病因病因n胆囊疾病胆囊疾病n

11、先天先天/获得性高脂血症获得性高脂血症n胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍n内分泌因素内分泌因素n胰腺假囊合并急性感染胰腺假囊合并急性感染n妊娠期高血压、子痫或妊娠期高血压、子痫或HELLP，急性脂肪肝、急性脂肪肝、肝肾功能异常，饮酒，病毒感染肝肾功能异常，饮酒，病毒感染n特发性特发性19妊娠合并妊娠合并SAP鉴别诊断鉴别诊断n误诊原因误诊原因v国内报道国内报道181例妊娠合并例妊娠合并SAPv临床医师的认识不足临床医师的认识不足v临床表现与产前宫缩疼痛，产后发热临床表现与产前宫缩疼痛，产后发热等不易区别等不易区别v炎性渗出物流至下腹部，出现腹膜刺炎性渗出物流至下腹部，出现腹膜刺激征而被误诊为阑尾炎

12、等其他急腹症激征而被误诊为阑尾炎等其他急腹症20妊娠合并妊娠合并SAP鉴别诊断鉴别诊断n警惕警惕SAPv临床上已除外产科合并症临床上已除外产科合并症v不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热，伴发热，伴AMY，WBC v要高度怀疑，及时诊断治疗，减要高度怀疑，及时诊断治疗，减少误诊及并发症的发生少误诊及并发症的发生21妊娠合并妊娠合并SAP治疗治疗n适时分娩，积极支持治疗为基石适时分娩，积极支持治疗为基石n内科治疗内科治疗禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛抑酶、止痛n外科治疗外科治疗引流、手术引流、手术22妊娠期用药原则妊娠期

13、用药原则n除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的的潜在潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药用药n若有可能，在怀孕的前三个月内应若有可能，在怀孕的前三个月内应避免避免用任何药物用任何药物n药物对胎儿的作用可能与预期发生在母药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的亲身上的药理作用不同药理作用不同n禁止禁止在孕期试验性用药在孕期试验性用药23孕期常用抗生素分类孕期常用抗生素分类B类类 青霉素、头孢菌素、红霉素、甲硝唑、青霉素、头孢菌素、红霉素、甲硝唑、地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、磺胺、地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、磺胺、利福布丁、两性霉

14、素、林丹、制霉菌素利福布丁、两性霉素、林丹、制霉菌素C类类 氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑伊曲康唑D类类 奎宁、四环素、氨基糖奎宁、四环素、氨基糖甙甙24抗酸药抗酸药动物试验未发现有致畸作用，但繁动物试验未发现有致畸作用，但繁殖试验中发现本药有减轻胎儿体重，殖试验中发现本药有减轻胎儿体重，故除非没有更安全的选择时应避免故除非没有更安全的选择时应避免使用该药使用该药奥美拉唑奥美拉唑应应避免使用，可诱发宫缩

15、及出血，避免使用，可诱发宫缩及出血，胚胎物质部分或全部被排出胚胎物质部分或全部被排出早早,中中,晚晚米索前列米索前列醇醇大量应用可导致代谢性酸中毒，动大量应用可导致代谢性酸中毒，动物试验尚未发现有致畸或胎儿毒性物试验尚未发现有致畸或胎儿毒性作用，但尚未用于人类，故应避免作用，但尚未用于人类，故应避免应用应用早早,中中,晚晚碳酸氢盐碳酸氢盐西沙比利西沙比利不良反应不良反应危险孕期危险孕期药物药物25生长抑素生长抑素n动物试验无致畸作用动物试验无致畸作用n可以通过胎盘可以通过胎盘n病例报道，孕期服用妊娠结局良好病例报道，孕期服用妊娠结局良好2例肢端肥大症，垂体性闭经肢端肥例肢端肥大症，垂体性闭经肢

16、端肥大症，垂体分泌大症，垂体分泌TSH大腺瘤导致甲亢大腺瘤导致甲亢n不足以评估对胚胎和胎儿的影响不足以评估对胚胎和胎儿的影响n哺乳，尚缺乏相关证据哺乳，尚缺乏相关证据26止痛药止痛药-1n乙酰水杨酸，扑热息痛，阿司匹林乙酰水杨酸，扑热息痛，阿司匹林 羊水过少，新生儿血小板聚合异常，出血羊水过少，新生儿血小板聚合异常，出血n布洛芬，消炎痛布洛芬，消炎痛 引起羊水过少及胎儿动脉导管过早关闭，肺动脉高压，引起羊水过少及胎儿动脉导管过早关闭，肺动脉高压，孕孕34周后不宜使用周后不宜使用 消炎痛可能引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良，消炎痛可能引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良，坏死性小肠、结肠炎坏

17、死性小肠、结肠炎n麻醉性止痛药物：度冷丁，吗啡麻醉性止痛药物：度冷丁，吗啡 与先天性畸形无关与先天性畸形无关 产程中用药可抑制新生儿呼吸产程中用药可抑制新生儿呼吸27止痛止痛药药-2n麻醉剂：全麻药物如硫苯妥钠，氯胺酮，麻醉剂：全麻药物如硫苯妥钠，氯胺酮，吸入麻醉剂如氧化亚氮吸入麻醉剂如氧化亚氮 不致畸形不致畸形 产程中用药可抑制新生儿呼吸产程中用药可抑制新生儿呼吸n局麻，腰麻或硬膜外麻醉局麻，腰麻或硬膜外麻醉 利多卡因，普鲁卡因及丁卡因不增加畸形发生利多卡因，普鲁卡因及丁卡因不增加畸形发生 1982年报道布比卡因孕年报道布比卡因孕16周内用药畸形增加周内用药畸形增加2倍，但因果关系不清倍，但

18、因果关系不清28电离辐射引起的出生缺陷电离辐射引起的出生缺陷n妊娠期接受妊娠期接受腹部放疗腹部放疗，可能对胚胎产生，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过有害影响，吸收剂量超过0.5Gy0.5Gy，有致畸有致畸影响影响n孕妇接受孕妇接受一般一般X X线照射线照射，引起胚胎发育异，引起胚胎发育异常的危险度很低常的危险度很低n小头畸形小头畸形是主要畸形表现，其他包括智是主要畸形表现，其他包括智力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）白血病）29妊娠妊娠期期ERCPn安全有效安全有效 Kahaleh，2004年年17例，孕周例，孕周18.6周（周（5 33），），透

19、视时间透视时间14s（1 48）暴露放射剂量暴露放射剂量40mrad（1 180），），随访新生儿健康随访新生儿健康 Gupta，2005年年18例，早、中、晚孕各例，早、中、晚孕各4、6、8例，透视时间例，透视时间8s，随访新生儿健康随访新生儿健康n注意注意操作手法、保护腹部操作手法、保护腹部测定放射时间、剂量测定放射时间、剂量30产科处理产科处理-1n评估孕妇评估孕妇一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈条件条件、SAP病情病情n评估胎儿评估胎儿孕周、体重、成熟度、胎心监护孕周、体重、成熟度、胎心监护n治疗背景治疗背景v患者经济状况、对妊娠的态度、

20、患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、NICU31产科处理产科处理-3nCSv切口的选择：横切口的选择：横/竖竖v麻醉方式：局麻麻醉方式：局麻+全麻全麻/CEAv压迫宫底应轻柔压迫宫底应轻柔v同时外科处理：引流？同时外科处理：引流？v新生儿抢救：产科、儿科医生新生儿抢救：产科、儿科医生32产科处理产科处理-4n出现以下情况应以最快、对母体影出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠响最小的方式终止妊娠v明显的流产或早产征象明显的流产或早产征象v胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫v严重感染严重感染v多系统器官衰竭多系统器官衰竭v到临产期到临产期33产科处理产科处理-5n妊娠与分娩妊娠与分娩终止妊娠时机终止妊娠时机宫颈评分能否经阴道分娩宫颈评分能否经阴道分娩n哺乳哺乳v估计产妇病情估计产妇病情v新生儿情况新生儿情况v必要时退奶必要时退奶34内科内科-外科外科-介入科介入科-ICU急诊科急诊科-妇产科妇产科-NICU多科协作多科协作35