胃癌的外科诊治培训课件.ppt

1、胃癌的外科诊治胃癌的外科诊治概况概况 胃癌的发病率胃癌的发病率 35/10万、死亡率万、死亡率25/10万、万、为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位 男男:女约女约 1.9 1、发病年龄高峰、发病年龄高峰 50岁岁60岁岁 早期胃癌诊断率早期胃癌诊断率 5%、5年存活率年存活率90%进展期胃癌进展期胃癌5年存活率年存活率40%早期胃癌发展到进展期大约需早期胃癌发展到进展期大约需27年，年，平均平均3年年 胃癌的外科诊治2危险因素危险因素癌前疾病：国际胃癌研究会癌前疾病：国际胃癌研究会 (IGCA)慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生（良性胃溃疡）肠上皮化生（良性

2、胃溃疡）恶性贫血（正常人群的恶性贫血（正常人群的510倍倍）良性病变行胃切除良性病变行胃切除 腺瘤性息肉腺瘤性息肉 （癌变率（癌变率15%40%）Barretts Esophagus癌前病变：不典型增生癌前病变：不典型增生胃癌的外科诊治3遗传、环境因素遗传、环境因素 胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）A型血型血 亚硝基、多环芳羟化合物亚硝基、多环芳羟化合物 低水果和蔬菜、社会收入少低水果和蔬菜、社会收入少 高盐、吸烟、工业接触高盐、吸烟、工业接触胃癌的外科诊治4胃癌与幽门螺杆菌胃癌与幽门螺杆菌致癌机理致癌机理 毒素作用、胃酸减少毒素作用、胃酸减少 自由基增加自由基增加

3、O2-H202、清除氧自由基减少清除氧自由基减少 上皮细胞增殖快、上皮细胞增殖快、上皮细胞上皮细胞DNA受损受损 癌基因产物表达增加癌基因产物表达增加胃癌的外科诊治5胃癌的发生部位胃癌的发生部位 胃癌可发生于胃的任何部位，胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁 其次在贲门部其次在贲门部 胃体区相对较少胃体区相对较少 胃癌的外科诊治6胃癌的病理胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下层）早期胃癌（粘膜或粘膜下层）直径在直径在510mm者称小胃癌者称小胃癌 直径直径5mm称微小胃癌称微小胃癌 I型型 隆起型隆起型 10%II型型 表浅型表浅型

4、65%IIa 表浅隆起型表浅隆起型 IIb 表浅平坦型表浅平坦型 IIc 表浅凹陷型表浅凹陷型 III型型 凹陷型凹陷型 25%胃癌的外科诊治7胃癌的病理胃癌的病理 进展期胃癌：进展期胃癌：Borrmann I 息肉样型息肉样型 5%Borrmann II 限局溃疡型限局溃疡型 35%BorramannIII 浸润溃疡型浸润溃疡型 50%BorramannIV 弥漫浸润型弥漫浸润型 10%胃癌的外科诊治8胃癌的组织分型胃癌的组织分型 WHO 分类最常用：分类最常用：（1）腺癌）腺癌 （2）乳头状腺癌）乳头状腺癌（3）管状腺癌）管状腺癌 （4）粘液腺癌）粘液腺癌（5）印戒细胞癌）印戒细胞癌（6）

5、腺鳞癌）腺鳞癌（7）鳞状细胞癌）鳞状细胞癌（8）小细胞癌）小细胞癌（9）未分化癌）未分化癌 其它其它胃癌的外科诊治9转移途径转移途径 直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润 淋巴结转移：占胃癌转移淋巴结转移：占胃癌转移 70%，晚期癌可能转移，晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结 血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、血行转移：通过门

6、静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等 播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等卵巢与直肠膀胱陷窝等胃癌的外科诊治10胃癌的淋巴结分组胃癌的淋巴结分组（1）贲门右）贲门右（2）贲门左）贲门左（3）胃小弯）胃小弯（4）胃大弯）胃大弯（5）幽门上）幽门上（6）幽门下）幽门下（7）胃左动脉）胃左动脉（8）肝总动脉）肝总动脉（9）腹腔动脉）腹腔动脉胃癌的外科诊治11胃癌的淋巴结分组胃癌的淋巴结分组（10）脾门）脾门（11）脾动脉旁）脾动脉旁（12）肝十二指肠）肝十二指肠（13）胰头后）胰头后（1

7、4）肠系膜根部）肠系膜根部（15）结肠中动脉）结肠中动脉（16）腹主动脉）腹主动脉（17）胰头前）胰头前（18）胰下缘）胰下缘（19）膈下）膈下（20）食管裂孔）食管裂孔胃癌的外科诊治12淋巴结分站淋巴结分站 胃小弯（胃小弯（1、3、5）、胃大弯（）、胃大弯（2、4、6）组）组 淋巴结为第一站淋巴结为第一站 腹腔动脉（腹腔动脉（9）、胃左动脉（）、胃左动脉（7）、肝总动脉）、肝总动脉 （8）、脾动脉旁（）、脾动脉旁（10、11）各组为第二站）各组为第二站 12a（肝十二指肠韧带淋巴结）、（肝十二指肠韧带淋巴结）、14v（肠系膜上静脉旁）（肠系膜上静脉旁）胃癌的外科诊治13症状症状 约为约为80

8、患者早期表现为上腹不适患者早期表现为上腹不适 近近50患者有明显食欲减退或食欲不振患者有明显食欲减退或食欲不振 晚期可出现乏力，腰背疼晚期可出现乏力，腰背疼 梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难 肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便胃癌的外科诊治14体征体征 早期无特殊体征早期无特殊体征 中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见 晚期晚期1/3患者可见上腹肿块患者可见上腹肿块 直肠指诊可及肿块直肠指诊可及肿块 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大 贫血、消瘦、腹水等恶液质表现贫血、消瘦、腹水等恶液质表现 胃癌的外科诊治15

9、实验室检查实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺 如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，血红蛋白总数低血红蛋白总数低 大便潜血大便潜血(+)白白/球倒置等球倒置等 水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱 CEA/CA19-9/AFP胃癌的外科诊治16X线线 检查准确率近检查准确率近80表现气钡双重造影可表现气钡双重造影可 清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等排空时间，有无充盈缺损、龛影等 胃癌的外科诊治17其它其它 B超超 可了解周围实质性脏器有无

10、转移可了解周围实质性脏器有无转移 超声胃镜术前评估肿瘤分期超声胃镜术前评估肿瘤分期 CT检查检查 了解胃肿瘤侵犯情况，了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能与周围脏器关系，有无切除可能 评估术前肿瘤分期评估术前肿瘤分期胃癌的外科诊治19鉴别诊断鉴别诊断 胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底 静脉曲张等相鉴别静脉曲张等相鉴别 主要依靠主要依靠X线钡餐造影

11、、胃镜和活组织线钡餐造影、胃镜和活组织 病理检查病理检查胃癌的外科诊治20胃癌的综合治疗胃癌的综合治疗-手术选择手术选择 早期胃癌早期胃癌 （1）粘膜内癌）粘膜内癌1cm内镜粘膜切除内镜粘膜切除（2）粘膜癌）粘膜癌 D1根治术根治术（3）粘膜下癌）粘膜下癌 D2根治术根治术胃癌的外科诊治21进展期胃癌的手术进展期胃癌的手术 首选首选D2胃癌根治术胃癌根治术 远端（胃体远端（胃体+胃窦）：胃远端次全切除胃窦）：胃远端次全切除 近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部切除切除 脾切除尽量避免脾切除尽量避免 肿瘤肉眼切缘应大于肿瘤肉眼切缘应大于 5cm 无法根治切除标准：

12、腹膜受累、远处无法根治切除标准：腹膜受累、远处 转移、主要血管侵犯转移、主要血管侵犯 胃癌的外科诊治22D D2 2标准的胃癌根治术标准的胃癌根治术 手术范围：手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括 切除部分食管和十二指肠）切除部分食管和十二指肠）近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯包括切除胃小弯近全部及大弯90%）大、小网膜和横结肠系膜前叶、大、小网膜和横结肠系膜前叶、胰腺前被膜胰腺前被膜 清扫第清扫第2站淋巴结（至少站淋巴结（至少15枚）枚）胃癌的外科诊治23不同的根治术不同的根治术:D0：清扫：清扫

13、(未完全清扫第一站淋巴结未完全清扫第一站淋巴结);D1：清扫胃周全部第一站淋巴结：清扫胃周全部第一站淋巴结 D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14V D3：D2+No.10 和和11组十脾切除组十脾切除+胰体尾胰体尾 切除切除 D4：D2+No.16淋巴结或淋巴结或 D3+No.16淋巴结淋巴结胃癌的外科诊治24脏器联合切除脏器联合切除 肝转移肝转移 侵犯横结肠侵犯横结肠 侵犯胰头侵犯胰头胃癌的外科诊治25脏器联合切除脏器联合切除(肝转移肝转移)根治切除根治切除+肝切肝切 398天天 2年生存率年生存率:44.9%3年生存率年生存率:18.2%非根治切除非根治切除 202天天 2年生

14、存率年生存率:0%3年生存率年生存率:0%胃癌的外科诊治26姑息性手术姑息性手术 病变完全无法切除，为维持患者的营养病变完全无法切除，为维持患者的营养 行空肠造瘘术行空肠造瘘术 原发灶可切除，但转移灶无法切除，原发灶可切除，但转移灶无法切除，应争取将原发灶切除应争取将原发灶切除 为解除幽门梗阻可行胃部分切除术，为解除幽门梗阻可行胃部分切除术，若无法切除可行胃若无法切除可行胃-空肠吻合术空肠吻合术 为治疗出血可行胃部分切除术，为治疗出血可行胃部分切除术，若无法切除可缝扎有关血管以控制出血若无法切除可缝扎有关血管以控制出血胃癌的外科诊治27胃癌治疗效果胃癌治疗效果 a期期 5年生存率为年生存率为

15、98.7%b期期 80.2%期期 65.7%a期期 44.8%b期期 23.1%期期 10.8%胃癌的外科诊治28胃癌胃癌-术中腹腔内温热灌注化疗术中腹腔内温热灌注化疗Intraoperative peritonealHyerthemiachemotheray(IPHC)药代动力优势药代动力优势肿瘤血管散热差肿瘤血管散热差温热效应与化疗协同作用温热效应与化疗协同作用胃癌的外科诊治29术后化疗术后化疗 表柔比星，顺铂和缓解率分别为表柔比星，顺铂和缓解率分别为45%、中位生存期中位生存期(7.4月月)和总生存期和总生存期(8.9月月)FOLFOX方案治疗晚期胃癌疗效亦高达方案治疗晚期胃癌疗效亦高达

16、 43%一一50%，中位生存时间，中位生存时间9.6一一11.2月月 Gelox方案方案胃癌的外科诊治30胃癌新辅助化疗胃癌新辅助化疗 新辅助治疗包括放化疗有希望使肿瘤新辅助治疗包括放化疗有希望使肿瘤 缩小、降期，利于手术切除缩小、降期，利于手术切除 可以减少术中播散可以减少术中播散 消除潜在的微转移灶，减少术后的转移消除潜在的微转移灶，减少术后的转移 复发复发 FOLFOX 方案进行胃癌新辅助化疗方案进行胃癌新辅助化疗,有效率有效率50左右左右 胃癌的外科诊治31胃癌的综合治疗胃癌的综合治疗-免疫治疗免疫治疗 生物反应的调节剂：生物反应的调节剂：白介素白介素 干扰素干扰素 免疫球蛋白免疫球蛋白胃癌的外科诊治32胃癌的诊治胃癌的诊治 早期诊断早期诊断 积极准备积极准备 根治切除根治切除 综合治疗综合治疗胃癌的外科诊治33