脳出血脑梗死鉴别诊断培训课件.ppt

1、脳出血脑梗死鉴别诊脳出血脑梗死鉴别诊断断脑出血 1概念：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发生性脑出血，占急性脑血管病的2030。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症2脳出血脑梗死鉴别诊断脑出血 2病因 最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血等。3流行病学 年发病率为(6080)10万，急性期病死率为3040，是急性脑血管病中最高的。其中大脑半球的

2、出血约占80，脑干和小脑的出血约占20。3脳出血脑梗死鉴别诊断4临床表现高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。1.运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐：约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍

3、：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。5.头痛头晕：头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。4脳出血脑梗死鉴别诊断脑出血 5辅助检查 (1)头颅CT是确诊脑出血的首选检查，早期在cT上表现为圆形或类圆形的高密度影，边界清楚。cT可准确显示出血的部位、大小等，有助于指导治疗和判断预后。(2)头

4、颅MRI 对脑出血的诊断价值不如cT，MRI的表现取决于血肿所含血红蛋白量的变化。5脳出血脑梗死鉴别诊断脑出血 6诊断：中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。脑出血诊断主要依据：(1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。(2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。(3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状 (4)查体有神经系统定位体征。(5)脑CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域，对直径1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出

5、血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。(6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。6脳出血脑梗死鉴别诊断脑出血 进一步检查 彩色多普勒超声检查(TCD)，颈部血管超声，磁共振血管成像(MRA)，cT血管造影(cTA)，数字减影血管造影(DSA)等检查，可评估或直接看到颅内外血管的狭窄或闭塞情况。7脳出血脑梗死鉴别诊断脑出血治疗原则:为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激

6、动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压在512mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予

7、镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。7.一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。8脳出血脑梗死鉴别诊断脑梗死 1概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑

8、组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，临床出现相应的局灶性神经体征。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。9脳出血脑梗死鉴别诊断脑梗死2病因：临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。3流行病学：我国城市脑卒中的

9、年发病率约为21910万，农村地区约为18510万。全国每年新发脑卒巾患者约为200万人。我国脑血管病的地理分布呈现北高南低，东高西低的发病趋势。国内脑卒中的发病率和病死率男性显著高于女性，并且在35岁以后呈急剧上升趋势。10脳出血脑梗死鉴别诊断脑梗死 5辅助检查 (1)头颅CT常规进行头颅CT检查，多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶，对于急性卒中期患者，头颅CT是最常用的影像学检查手段，它对于发病早期脑梗死与脑出血的鉴别很重要，缺点是对小脑和脑干病变及小梗死灶显示不佳。(2)头颅MRI 脑梗死发生数小时后，可显示T低信号，T：高信号的病变，与CT相比，MRI可发现脑干、小脑梗死及小灶

10、梗死。弥散加权成像(DwI)和灌注加权成像(Pwl)，可在发病后数分钟内检测到缺血性改变，其中DWI和PwI显示的病变范围相同的区域为不可逆损伤部位，DwI和PwI的不一致区为缺皿半暗带。但MRI诊断急性脑出血不如CT灵敏。12脳出血脑梗死鉴别诊断脑梗死 6诊断依据 1中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前有反复的TIA发作。2症状在数小时或数天内达到高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一动脉的供应区域一致。3一般意识清楚，头颅CT在早期正常，2448小时内出现低密度病灶。进一步检查 彩色多普勒超声检查(TCD)，颈部血管超声，磁共振血管成

11、像(MRA)，CT血管造影(CTA)，数字减影血管造影(DSA)等检查，可评估或直接看到颅内外血管的狭窄或闭塞情况，为脑梗死稳定后血管的治疗提供依据。13脳出血脑梗死鉴别诊断脑梗死7治疗1.急性期一般治疗治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病4872小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到

12、好的治疗效果。2.脑水肿的治疗（1）甘露醇 临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。（3）利尿性脱水剂 如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。（4）肾上腺皮质激素 主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常规使用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透

13、压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内，一般不常规使用。14脳出血脑梗死鉴别诊断脑梗死3.急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。（1）超早期溶栓治疗 可能恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。药物溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）；不推荐用链激酶（SK）静脉溶栓，因易引起出血。动脉溶栓疗法 作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择介入

14、动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状36/h的大脑中动脉分布区卒中者有益。（2）脑保护治疗 在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基清除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨基类固醇等），以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。（3）抗凝治疗 为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素、肝素钙（低分子肝素）及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症。（4

15、）降纤治疗 通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲酶（Batroxobin）、去纤酶（降纤酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。15脳出血脑梗死鉴别诊断16脳出血脑梗死鉴别诊断 脑梗死和脑出血都属中风，两者在发病特点和发病机理等方面有着许多差别。1、发病机理：脑出血是由于脑实质内动脉血管破裂致使血液流出形成血肿，在颅内造成急性占位性病变，属出血性中风。而脑梗塞是在各种原因下导致的脑血管闭塞不通，使得脑组织缺血发生软化坏死，属缺血性中风。17脳出血脑梗死鉴别诊断 2、发病特点：在发病年龄上，脑梗塞一般比脑出血略高，多在5565岁之间；在发病诱因方面，

16、脑梗塞的发生是因为血压过低，饮水不足或出汗过多导致的血液浓缩，饮食不注意引起的血脂过高，活动过少等因素造成的血流过缓，而脑出血则多因为情绪激动，过度紧张或便秘及起坐时用力过猛等诱因引起的血压升高所致；18脳出血脑梗死鉴别诊断 在发病状态方面，脑梗塞多在安静状态下发生，比如睡眠或静坐休息时，起身时才发现身体活动不灵活，发病缓慢，逐渐加重是它的特点，而脑出血多在精神或身体活动剧烈时发作，发病急迫，病情较重。19脳出血脑梗死鉴别诊断 3、病情体征：脑出血病情多较严重，常出现昏迷、二便失调等重症，而且不仅可以出现偏瘫，还可以出现四肢瘫，还有小脑出现时可以不瘫；脑梗塞则病情相对较轻，一般不出现意识障碍，

17、出现瘫痪多为偏瘫。20脳出血脑梗死鉴别诊断 4、实验室及影像检查：脑出血在CT可见有高密度区（血肿），中线结构可有移位，脑脊液多呈血性;脑血栓在CT上显示为低密度区(缺血软化灶)，中线结构不移位，脑脊液无明显变化。21脳出血脑梗死鉴别诊断 5、预后：在急性期，脑出血的病死率较脑梗塞为高，但在恢复期，如血肿吸收完全，则后遗症较轻，而大面积梗塞引起的神经功能障碍难以恢复，往往留有较严重的后遗症。22脳出血脑梗死鉴别诊断没有条件进行CT或核磁共振检查的情况如何鉴别 1.脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。2.脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗塞

18、多在安静休息时发病。3.脑出血发病急、进展快，常在数小时内达到高峰，发病前多无先兆。而脑梗塞进展缓慢，常在12天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。23脳出血脑梗死鉴别诊断 4.脑出血病人发病后常有头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，且血压高、意识障碍重。脑梗塞发病时血压多较正常，神志清醒。5.脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性。而脑梗塞病人脑脊液压力不高，清晰无色。6.脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。24脳出血脑梗死鉴别诊断参考文献临床助理医师实践技能应试指导 2015版,中国协和医科大学出版社第八版 病理学 李玉林主编 人民卫生出版社脑中风用药知识与防治 杨玺编著 金盾出版社25脳出血脑梗死鉴别诊断26脳出血脑梗死鉴别诊断