腹部损伤的诊治策略课件.ppt

1、腹部损伤腹部损伤 腹部损伤概论腹部损伤概论 腹部损伤的分类和病因腹部损伤的分类和病因 腹部损伤的临床表现和诊断腹部损伤的临床表现和诊断 腹腔各脏器损伤的诊断要点腹腔各脏器损伤的诊断要点 诊断流程诊断流程 公众场合意外事故 工伤、自杀、运动、争斗 多发性损伤 单发损伤 腹部创伤在战时和平时均较常见腹部创伤在战时和平时均较常见 战战 时时 平平 时时 发生率发生率 死亡率死亡率 发生率发生率 死亡率死亡率 一次世界大战一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20 二次世界大战二次世界大战 25%朝鲜战争朝鲜战争 12%越南战争越南战争 10%目前 3-5%闭合性 开放性 医源性 机械

2、作用形式挫伤挤压突然减速闭合性损伤 开放性损伤开放性损伤开放性损伤 详问受伤时的情况多发伤，丧失意识更易掩盖病情 评判各项生命体征神经系统呼吸系统心血管系统 腹部检查判断有无腹腔内出血判断损伤部位 腹腔内出血：实质性脏器出血性休克 弥漫性腹炎：空腔脏器 症状和体征 腹腔内出血腹痛，是否有放射到肩胛区呃逆腹肌紧张肠蠕动消失腹部膨隆腹部扣诊浊音Douglas 窝的触痛 腹膜炎表现疼痛呕吐肠蠕动消失肌强直Douglas 窝的触痛 气腹表现肝浊音界消失 血性胆汁 开放性腹部损伤的临床表现 1、病史询问了解受伤原因、受伤时间、受伤机制（致伤物、外力方向、伤时姿势等）。2、检查：注意合并伤。3、内脏脱出、

3、出血的问题。4、胸腹联合伤。胸腹联合伤的警惕：胸腹联合伤的警惕：背部或肩部为入口，而又有背部或肩部为入口，而又有腹部伤表现的贯通伤或盲管伤；腹部伤表现的贯通伤或盲管伤；胸部胸部X线片示腹内脏器在胸腔；线片示腹内脏器在胸腔；胸腔穿刺或闭式引流有胃肠道内容胸腔穿刺或闭式引流有胃肠道内容物；物；腹部伤合并呼吸困难；腹部伤合并呼吸困难；腹部伤后出血胸痛或咯血。腹部伤后出血胸痛或咯血。闭合性腹闭合性腹部损伤的部损伤的临床表现：临床表现：主要措施主要措施 详细询问病史、体格检查、密切观察及相关的辅助检查。全身表现全身表现 生命体征，注意导尿生命体征，注意导尿（观察尿量）（观察尿量）腹部损伤早期：腹部损伤早

4、期：呼吸：呼吸：腹痛 主要症状；进行性加重或范围扩大；最先疼痛部位；上消化道及下消化道；空腔及实质性脏器；十二指肠损伤；休克休克出血性休克及感染性休克；出血性休克及感染性休克；早期表现：神志改变。早期表现：神志改变。恶心、呕吐恶心、呕吐腹膜受刺激；腹膜受刺激；腹膜炎引起麻痹性肠梗阻引起；腹膜炎引起麻痹性肠梗阻引起；腹膜刺激征腹膜刺激征空腔脏器损伤；空腔脏器损伤；实质性脏器损伤；实质性脏器损伤；腹膜后脏器损伤；腹膜后脏器损伤；多器官损伤或受伤较久；多器官损伤或受伤较久；胃肠道出血胃肠道出血呕血、便血、黑便；呕血、便血、黑便；直肠指检；直肠指检；肩部疼痛肩部疼痛多为放射性疼痛；多为放射性疼痛；肠鸣

5、音改变肠鸣音改变消失或减弱；消失或减弱；移动性浊音移动性浊音肝浊音界消失；肝浊音界消失；移动性浊音阳性；移动性浊音阳性；注意：休克状态时不做此项检查；注意：休克状态时不做此项检查；胸片 低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大心包内积血纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主支气 管的破裂 腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腹膜后血肿 腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、肾脏损伤 指征：缺少超声和CT诊断条件下 反指征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史 操作技术：腹

6、腔穿刺 腹腔灌洗 结果分析：灌洗后回抽液体：红色血腹，清淡无腹腔出血，浑浊、胃内容物胃、肠穿孔粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血 镜下检查：血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定 详问受伤时的情况 急诊基本检查：配血、术前常规、心电图 影像学检查：系统的常规创伤检查 血液动力学维持 急救准备 休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳 立即剖腹探查 经抗休克治疗后生命征平稳 进一步明确损伤部位，外科重症监护。以下情况，应手术探查：1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6

7、）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 空腔脏器的损伤 腹膜后血肿 发生率 40-50%损伤形式：爆裂 脾门撕裂 断裂 临床检查：左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克 影象学表现 腹部平片 B超-首选 CT 非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；无巨大后腹膜血肿；需输血少于4个单位 出血性休克：剖腹探查 脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，包裹，生物胶 特殊情况：包膜下血肿有再破裂可能儿童脾破裂：尽量保脾 发生率：25%，70%为肝右

8、叶 损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤 临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克 影像学表现腹部平片B超-首选CT 剖腹探查：肝门阻断（45min)判断损伤程度 表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血 深度裂伤:血管、胆管 占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%发生率较低 损伤形式：主要发生在胰颈部单纯挫伤胰周血肿 主胰管破裂 并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘 治疗 主胰管破裂：胰体尾切除 主胰管未破裂：缝合+引流 发生率：30%损伤部位：主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上

9、段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱 类型:浆肌层撕裂全层破裂 诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状 早期的症状 腹痛、轻度肌紧张 气腹征 腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断 后期的症状：弥漫性腹膜炎表现 早期手术，预后和诊断及手术早晚相关 小肠及结肠损伤术式 早期：缝合，切除缝合 后期：切除，不行吻合，造口原因脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤 多在剖腹探查中发现 肌紧张 血尿 休克（无血腹、无血胸）腹部平片B超CT和MRI 孤立的血肿：外科监护观察 剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂 腹部损伤腹部损伤 诊断流程诊

10、断流程腹部损伤腹部损伤 合并颅脑损伤、胸腔大血管、心脏合并颅脑损伤、胸腔大血管、心脏 损伤等严重危及生命者，优先行颅损伤等严重危及生命者，优先行颅脑手术及胸腔手术脑手术及胸腔手术 有休克等危急情况，建立静脉通道，有休克等危急情况，建立静脉通道，输液、输血纠正休克，维持循输液、输血纠正休克，维持循环环-开放伤开放伤闭合伤闭合伤清创清创-穿透伤穿透伤非穿透伤非穿透伤 -详细了解详细了解受伤史受伤史重视全身情重视全身情况的观察况的观察全面的体全面的体格检查格检查必要的实必要的实验室检查验室检查多需手术多需手术处理处理-早期出现休克征象者（尤其是失血早期出现休克征象者（尤其是失血性休克）；有持续性甚至

11、进行性腹性休克）；有持续性甚至进行性腹痛剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状痛剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有气腹者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛、波动感或指套染发现前壁有压痛、波动感或指套染血者。血者。生命体征平稳生命体征平稳但不能排除内但不能排除内脏器官损伤者脏器官损伤者辅助检查（超声、辅助检查（超声、X线、线、CT、选择、选择性血管造影、诊断性腹腔穿刺或灌性血管造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗等）洗等）-剖腹探查（腹腔镜探查）剖腹探查（腹腔镜探查）仍

12、不能明仍不能明确诊断确诊断损伤较轻且生损伤较轻且生命体征平稳命体征平稳腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显大者；肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳者；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定者；胃肠出血者；积极抗休定转为不稳定者；胃肠出血者；积极抗休克但不见好转或情况继续恶化者。克但不见好转或情况继续恶化者。有腹腔脏器有腹腔脏器损伤损伤严密严密观察观察严密严密观察观察