解读卫生部结直肠癌诊疗规范课件1.ppt

1、解读卫生部结直肠癌诊疗规范解读卫生部结直肠癌诊疗规范（优选）解读卫生部结直肠癌（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范诊疗规范规范对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐”等级 因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)研究也较缺乏，除非进行临床试验，不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。（1）首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定新辅助（术前）放化疗后推荐

2、间隔48周进行手术。N2a 46枚区域淋巴结转移尽可能保留盆腔自主神经。（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范Nx 区域淋巴结无法评价2全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须”)与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据建议化疗时限23个月。II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。II期结直肠癌，无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类化疗。经肛局部切除适于低位直肠，同TEM不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件(2)完整切除直肠系膜；预后良好包括 1或2级

3、分化，TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，(2)完整切除直肠系膜；1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12 cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。直肠后壁的分离在骶前筋膜进行以保证所切除直肠系膜的完整性。TME 完整性非常明确的预后因子我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。建议化疗时限23个月。有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物的

4、单药辅助化疗。远切缘的规范早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下1 cm的远切缘对于远端直肠癌(距肛缘小于5 cm)已足够。新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。切缘阴性。（2）对遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移规范中按推荐等级分（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定12 cm的制定是根据NCCN而来由于中国人比欧美人相对

5、瘦小也许以10 cm为界更为妥当。2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更新(2)完整切除直肠系膜；保证能进行全腹腔的探查。不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。T34或N12距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。建议标示系膜根部淋巴结并送病检2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊治规范吸收了NCCN指南部分内容T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织N2b7枚及更多区域淋巴结转移1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于1

6、2 cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；建议标示系膜根部淋巴结并送病检M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移规范中按推荐等级分II期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的（CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。51结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌的新辅助治疗结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗n期结直肠癌的辅助化疗期结直肠癌的辅助化疗期结直肠癌是期结直肠癌是否需要辅助治疗仍有较多的争议。应当确否需要辅助治疗仍有较多的争议

7、。应当确认有无高危因素化疗时限应当不超过认有无高危因素化疗时限应当不超过6个月。个月。有条件者建议检测组织标本错配修复基因有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性或微卫星不稳定性(MSI)，如为，如为dMMR或或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。的单药辅助化疗。（1）侵犯肠周径30；（2）对遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。无血管淋巴管浸润，（3）T3和/或N+的可切除，推荐术前新辅助放化疗。建议标示系膜根部淋巴结并送病检引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻

8、合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入后II期切除（CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。N1a 有1枚区域淋巴结转移带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切除，标T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构（CRM），为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移Nx 区域淋巴结无法评价规范中按推荐等级分行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅

9、适用于距肛门小于12 cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。尽可能保留盆腔自主神经。T34或N12距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。早期大肠癌的局部切除适应症（T1）与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据直肠癌局部切除（T1N0M0）（优选）解读卫生部结直肠癌诊疗规范建议标示系膜根部淋巴结并送病检(2)完整切除直肠系膜；切缘小于1mm/2mm应视为阳性？(2)完整切除直肠系膜；CRM

10、 环切缘非常明确的预后因子T4a 肿瘤穿透腹膜脏层规范所参考的NCCN指南为最新版本且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期直肠癌局部切除（T1N0M0）1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12 cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下执行而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。规范中按推荐等级分新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；N2b7枚及更多区域淋巴结转移临床上距肛缘12 cm的直肠癌可能会因放射野内小肠过多而不宜放疗有卵巢转移患者建议

11、检测CA125尽可能保留盆腔自主神经。I期(即T12N0M0)直肠癌不推荐新辅助放化疗已有共识。经肛局部切除适于低位直肠，同TEMTx 原发肿瘤无法评价5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。为“必须”、“推荐”、“建议”3个层次，其中“必须”系在卫生行政监督下执行而“推荐”和“建议”则不做硬性要求。(2)完整切除直肠系膜；T1 肿瘤侵犯黏膜下层TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，(3)注意避免损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛尽可能保留盆腔自主神经。N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入后II期切除直肠癌局部切除（T1N0M0）1新辅助治疗(级别为“推荐”)规范推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门小于12 cm的直肠癌不推荐结肠癌术前行新辅助治疗但合并肝转移时例外。TME 完整性非常明确的预后因子放疗方案请参见放射治疗原则。新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。(2)完整切除直肠系膜；2010年底，首次由卫生部公布结直肠癌诊治规范吸收了NCCN指南部分内容规范所参考的NCCN指南为最新版本且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期结直肠癌辅助治疗结直肠癌辅助治疗