蛋白尿的诊断与鉴别课件.pptx

1、12021/7/13尿液是血液经过尿液是血液经过肾小球滤过、肾肾小球滤过、肾小管和集合管重小管和集合管重吸收和排泌所产吸收和排泌所产生的终末代谢产生的终末代谢产物。物。22021/7/13一、肾小球滤过屏障一、肾小球滤过屏障32021/7/13功能：功能：孔径孔径屏障屏障 足细胞足细胞 基底膜基底膜 内皮细胞内皮细胞电荷电荷屏障屏障 带有负电荷带有负电荷肾小球滤过屏障功肾小球滤过屏障功能能：42021/7/13肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障特点特点：选择通透性选择通透性高通透高通透水、粒子、小分子物质水、粒子、小分子物质低通透低通透血浆蛋白、大分子物质血浆蛋白、大分子物质52021/7/13二、

2、正常蛋白排泄二、正常蛋白排泄滤过滤过排泌排泌重吸收重吸收肾小球滤过；肾小球滤过；肾小管重吸收；肾小管重吸收；肾及尿路排泌肾及尿路排泌62021/7/13健康成人每健康成人每24 h24 h排泄总蛋白不超过排泄总蛋白不超过150mg150mg（其中其中大约大约1/31/3是白蛋白，是白蛋白，2 23 3球蛋白）。球蛋白）。尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管也分泌少量蛋白。也分泌少量蛋白。蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不小管的生理特性有关。另外，血流动力也

3、是必不可少的参与因素。可少的参与因素。72021/7/131.1.血浆蛋白血浆蛋白肾小球滤出肾小球滤出近曲小管回近曲小管回吸收吸收99%99%，（白蛋白，血浆蛋白的小，（白蛋白，血浆蛋白的小片段）片段）2.2.免疫球蛋白片断免疫球蛋白片断3.3.其他血浆蛋白其他血浆蛋白 4.4.肾和泌尿生殖系组织蛋白肾和泌尿生殖系组织蛋白40%15%5%40%82021/7/13蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria)是是肾脏病肾脏病的标志，尿蛋白测定有助的标志，尿蛋白测定有助于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。于肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。蛋白尿不仅

4、是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为一个独立因素参与肾脏病变过程。是一个独立因素参与肾脏病变过程。是肾损害肾损害的标志物的标志物,是是肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（CKDCKD）的进展，蛋白尿）的进展，蛋白尿水平与慢性肾衰竭（水平与慢性肾衰竭（CRFCRF）进展速度密切相关，在肾脏慢）进展速度密切相关，在肾脏慢性病变的进展中起重要作用。性病变的进展中起重要作用。大量大量蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间蛋白尿本身除反映肾脏组织损

5、害程度外，对肾小管间质可造成严重损害。质可造成严重损害。肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾病进展和预后的主要因素。病进展和预后的主要因素。92021/7/131 1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关蛋白尿程度与肾脏病预后相关2 2 动物实验发现：大量蛋白尿可动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化导致肾组织损害和纤维化3 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。对肾小管造成损害。102021/7/13蛋白尿蛋白尿和进展性肾脏疾病和进展性肾

6、脏疾病临床实验临床实验REINREIN（Ramipril Efficacy in Ramipril Efficacy in NephropathyNephropathy）试验）试验尿蛋白尿蛋白g/24hg/24hGFR GFR ml/min/mo/1.73mml/min/mo/1.73m2 2肾存活率肾存活率/年年1g 1g 0.13 0.13 0.21 0.21 97%97%2g 2g 0.48 0.48 0.22 0.22 87.5%87.5%4g 4g 0.90 0.90 0.37 0.37 78.5%78.5%4g4g 1 1年年透析透析112021/7/131.00.90.80.70

7、.60.50123456(年)存活率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MA Gall,et al.Diabetes 1995;44:1303-1309P0.01 正常 vs.微量和 大量白蛋白尿P150mg/24150mg/24小时，尿常规检测蛋小时，尿常规检测蛋白阳性。白阳性。（2 2）微量白蛋白尿）微量白蛋白尿-尿白蛋白量尿白蛋白量30mg/2430mg/24小时，尿常规小时，尿常规检测蛋白阴性。检测蛋白阴性。（3 3）大量蛋白尿）大量蛋白尿 3.5g/day/1.73m23.5g/day/1.73m2体表面积（成人）体表面积（成人）40mg/

8、m2/day40mg/m2/day （儿童）（儿童）尿蛋白尿蛋白mg/mg/尿肌酐尿肌酐mgmg 3.0 3.0 （任意一尿）（任意一尿）以以3.5g3.5g分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如20g20g要考要考虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病，虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病，而且大量蛋白尿影响预后。而且大量蛋白尿影响预后。152021/7/13四、蛋白尿分类四、蛋白尿分类类型类型肾小球肾小球发生机理发生机理选择通透性破选择通透性破坏坏蛋白性质蛋白性质白蛋白和球蛋白白蛋白和球蛋白肾小管肾小管重吸收障碍重吸收障碍低分子量

9、蛋白低分子量蛋白（2 2-M-M等等）溢出溢出滤过滤过 重吸收重吸收血红、肌红、血红、肌红、IgIg组织组织分泌、破坏分泌、破坏组织蛋白组织蛋白162021/7/13 肾小球肾小球性性 肾小管性肾小管性 溢出性溢出性 分泌性分泌性尿蛋白量尿蛋白量 +不一不一 很少很少 可达可达30g/d30g/d 1g/d1g/d +尿蛋白电泳尿蛋白电泳 高、中分子高、中分子 低分子低分子 低分子低分子 中分子中分子分子量分子量 6 6 100100万万 1500 1500 4 4万万 4.54.5万万 1010万万尿溶菌酶尿溶菌酶 不增高不增高 不高不高 不高不高尿尿C C3 3 可增高可增高 （一）（一）

10、（一）（一）（一）（一）尿尿 2 2 微量微量 （一）一）（一）（一）尿尿FDP FDP 可增高可增高 （一）（一）（）或（）（）或（）（）（）四、蛋白尿分类四、蛋白尿分类172021/7/131)1)一过性：一过性：是指尿蛋白呈暂时性增加，数天内可消失，这种情况多见于儿童或青年。2)2)间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大。3)3)持续性持续性：更严重疾病：更严重疾病，病理性，病理性应作尿蛋白定量及组成成份分析，并结合临床进一步分析原因，是肾前性的，肾性的，还是肾后性的；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血压、肥胖、淀粉样变性等4)4)体位型：直立产

11、生蛋白尿，卧位消失。体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。1060%1060%病人肾活检呈非特病人肾活检呈非特异损伤。异损伤。7080%7080%多年后正常，长期预后佳多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预（伴血尿、高血压预后差）。后差）。5)5)恒定型：病理意义较体位性大得多。恒定型：病理意义较体位性大得多。6)6)孤立性：尿检（孤立性：尿检（+）其他均（）其他均（-），见于小球、小管、溢出、组织），见于小球、小管、溢出、组织。7)7)原发和继发性肾小球肾炎原发和继发性肾小球肾炎 :如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、遗传性肾炎、肾病综合征、遗传性肾炎、肾病综

12、合征、IgAIgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。8)8)原发性肾小管间质疾病原发性肾小管间质疾病 :如反流肾病、肾发育不良、急性间质性如反流肾病、肾发育不良、急性间质性肾炎等。肾炎等。182021/7/13肾小球滤过膜损伤或通透性增加肾小球滤过膜损伤或通透性增加肾小管重吸收减少肾小管重吸收减少蛋白溢出增多蛋白溢出增多肾小管和尿路细胞的排泄增多肾小管和尿路细胞的排泄增多肾组织破坏肾组织破坏体位和运动的影响体位和运动的影响 192021/7/13诊断流程202021/7/13假性蛋白尿常见于假性蛋白尿常见于：混入混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、

13、白精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性明显减少甚至转为阴性。尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。有些有些药

14、物药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。但蛋白尿定性反应呈阴性。淋巴尿淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。212021/7/13222021/7/13生理性蛋白尿生理性蛋白尿功功能性蛋白尿能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于1g/24h1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、

15、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。蛋白尿即可消失。以往无肾脏病史，尿蛋白阴性肾功能正常。232021/7/13 体位性蛋白尿体位性蛋白尿 一般小于一般小于1g/24h1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动和站立行动h h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象胡桃夹现象，多见于瘦长体型，多见于瘦长体型的儿童及

16、青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。直立试验：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墙，后腰部垫一小枕使腰部前挺，直立1520分钟后再留尿，检测直立前后尿蛋白量。试验阳性者：直立前尿蛋白阴性，直立后尿蛋白显著增加。242021/7/13运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。252021/7/13病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病

17、所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。262021/7/131.1.肾小球性蛋白尿（肾小球性蛋白尿（glomerular glomerular proteinuriaproteinuria）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小见于多种原发或继发性肾小球肾炎。球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此完整性；或由于

18、滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1 130g/d30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。及比其分子量更大的蛋白为主。272021/7/132.2.肾小管性蛋白尿（肾小管性蛋白尿（tubular tubular proteinuriaproteinuria）是是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。低钾肾病

19、等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般1g/d1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素微球蛋白、轻链蛋白、维生素A A结合蛋白等为主。结合蛋白等为主。282021/7/133.3.溢出性蛋白尿（溢出性蛋白尿（overflow overflow proteinuriaproteinuria）是由于血循环中某些较低分子量（是由于血循环中某些较低分子量（6 67 7万）万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能

20、力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；是早期肾小球功能正常。蛋白质；是早期肾小球功能正常。292021/7/134.4.分泌性蛋白尿（分泌性蛋白尿（secretary

21、 secretary proteinuriaproteinuria）指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgAIgA或大分子的或大分子的Tamn-HorsfallTamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一及前列腺液、精液或混入阴道分泌物

22、所致，含量一般不多。般不多。302021/7/135.组织性蛋白尿(histuria proteinuria)正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。312021/7/13血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。322021/7/13轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白

23、尿：24h尿蛋白定量超过3.5g332021/7/13蛋白质选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球滤过膜损伤轻肾小球滤过膜损伤较重分分子子量量大大小小342021/7/13肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变352021/7/13如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高-见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动

24、脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂肾炎362021/7/13高尿酸血症-见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿-考虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史-考虑为遗传性肾炎372021/7/13一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。382021/7/13尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。伴低蛋白血症和高脂血症392021/7/13肾病综合征大量蛋白尿(3.5g/24h)低蛋白血症（30g/L）水肿高脂

25、血症402021/7/13急性链球菌感染后肾炎常见于儿童咽炎后6-10d 发病起病急骤，出现肉眼或镜下血尿伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮质血症412021/7/13链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎以溶血性链球菌感染为最常见。该型链球菌可产生使内源性IgG 成为免疫原的涎酸苷酶，从而产生IgG抗体。抗IgG抗体复合物在肾脏沉积而引起增殖性肾小球肾炎。这类肾炎最突出的表现之一即尿内蛋白量一般不超过35gd，多伴有血尿和红细胞管型。422021/7/13432021/7/13442021/7/13急进性肾小球肾炎起病急少尿甚至无尿、血尿明显出现蛋白尿，量不大血压升高常迅速发生和发展贫血

26、和低蛋白血症，肾功能迅速恶化452021/7/13IgA肾病起病前多有感染，常为上呼吸道感染临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等血清IgA增高，补体正常462021/7/13472021/7/13482021/7/13狼疮性肾炎临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性伴低补体血症492021/7/13紫癜性肾炎常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别出现肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿502021/7/13糖尿病肾病多见于中老年人常见于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性

27、眼底改变512021/7/13糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病性肾病患者蛋白尿的发生除了有电荷屏障的变化，孔径屏障也有改变。这种患者的蛋白尿选择性差，表现为非选择性蛋白尿。当发生孔径屏障变化时，大分子物质可通过滤膜，在肾小球基底膜可见裂隙或局部断裂，上皮细胞的局部脱落或因蛋白碎片物质沉积而导致局部扭曲。这说明肾小球毛细血管壁的完整性受到了损害。522021/7/13 乙肝(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年 以蛋白尿或NS为主要临床表现 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎 肾活检切片中发现HBV抗原532021/7/13肾淀粉样变多见于40岁以上者，男多于女。

28、有慢性感染或炎症病史最早期的临床表现是蛋白尿的出现蛋白尿为大分子，无选择性肾受累时体积增大542021/7/13薄基底膜病持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少肾功能损害少见无IV型胶原异常EM:GBM呈弥漫变薄扩入，能直接使肾小球内的“三高”降低；非血流动力学效应非血流动力学效应改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外基质蓄积血管紧张素II能使肾小球滤过膜上的小孔变大血管紧张素II能刺激肾小球细胞增加细胞外基质并减少细胞外基质的降解942021/7/13出现尿蛋白应首先判断是否为生理性蛋白尿；出现尿蛋白应首先判断是否为生理性蛋白尿；若为非生理性蛋白尿则考虑是否存在肾脏疾病，多若为非生理性蛋白

29、尿则考虑是否存在肾脏疾病，多数情况下肾脏病患者尿内常有数量不等的蛋白；数情况下肾脏病患者尿内常有数量不等的蛋白；肾性蛋白尿又可分为肾小球性、肾小管性或混合性肾性蛋白尿又可分为肾小球性、肾小管性或混合性。多方面干预治疗蛋白尿有助于改善患者预后多方面干预治疗蛋白尿有助于改善患者预后952021/7/13认识疾病认识疾病重塑健康快乐的生活重塑健康快乐的生活962021/7/13972021/7/13注：注：文档资料素材和资料部分来自文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请网络，如不慎侵犯了您的权益，请联系文库客服，我们将做删除处理，联系文库客服，我们将做删除处理，感谢您的理解。感谢您的理解。