重症肺炎抗生素合理应用示范课件.ppt

1、重症肺炎抗生素合理应用（优选）重症肺炎抗生素合理应用例 2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。1.阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素2.头孢哌酮/舒巴坦+丁卡3.左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素4.头孢西丁+阿奇霉素 5.亚胺培南 6.头孢曲松+阿奇霉素7.克林霉素+阿奇霉素8.莫西沙星+甲硝唑 9,其它？主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB65）根据临床情况 推测 可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展肺炎肺炎的的诊断诊断标准标准1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状

2、加重，并出现脓性痰，可伴胸痛。2.肺实变体征和（或）湿性罗音。3.发热4.WBC10109/L或65 岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎 意识障碍 呼吸频率 30次/min；PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；血压低于 90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大50%；尿量 20ml/h，或7mmolL（Urea，U），呼吸频率30次分（Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压90mmHg或舒张压65岁 每符合一条为1分，总分从0分到5分。CURB65 CURB65 与与 30 30

3、天死亡率的关系天死亡率的关系Multivariate analysis of 1068 patients得分死亡率%00.712.129.2314.5440557院内获得性肺炎（HAP）权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，Mouton JW et al.年龄 65 岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。先天性 （Y）CAP患者出现耐药菌感染的风险评估PaO2/FiO2300，需行机械通气

4、治疗；意识障碍4 g/mL 1 g/mL所居住的社区发现流感病例血压(Blood pressure，B)收缩压90mmHg或舒张压60mmHg，获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物CAP患者出现耐药菌感染的风险评估无典型细菌性肺炎的感染因素CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）在严重的ARDS患者中，早期短期30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮20mg/dl。5.白细胞减少WBC 4109/L.6.低血小板PLT100109/L。7.低体温（核心温度36C）。8.低血压收缩压65 岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关

5、因素者常易致严重感染和混合感染提示典型细菌或军团菌肺炎 起病急骤 出现脓毒性休克 初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）白细胞计数15,000或4000，杆状比例升高 密布的肺段或肺叶实变 血清降钙素原0.25ug/L提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎 无典型的细菌性肺炎的感染因素 家庭聚集性 咳嗽持续5天，无急性加重 无痰 白细胞计数正常或轻度升高 血清降钙素原0.1ug/L提示非细菌性（病毒性）肺炎 无提示细菌性肺炎的感染因素 有疾病接触史 就诊时有上呼吸道症状 斑片状肺部浸润影 白细胞计数正常或轻度升高 血清降钙素原0.1ug/L提示流感病毒性肺炎 无典型

6、细菌性肺炎的感染因素 所居住的社区发现流感病例 突然出现流感样症状 流感病毒检测阳性 舒普深舒普深+丁卡丁卡绿脓杆菌绿脓杆菌长住长住ICUICU，激素，激素长期长期ABAB治疗，治疗，COPD,COPD,结构结构性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危险因素危险因素特定临床情况下可能的病原菌特定临床

7、情况下可能的病原菌CAP患者出现耐药菌感染的风险评估 近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICU Aliberti等认为 90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。感染耐药病原体的风险因素感染耐药病原体的风险因素调整后的比值比（调整后的比值比（95%95%置信区间）置信区间）近期住院2.06(1.23-3.43)免疫抑制2.31(1.05-5.11)之前使用过抗生素2.45(1.51-3.98)服用过胃酸抑制剂2.22(1.39-3.57)胃管喂食2.43(1.18-5.00)不能走动状态2.45(1.40-4.30)-10家日本医院进行了前瞻性研究-已确定携带耐CAP治

8、疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）-发现HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的风险因素 CAP患者感染耐药病原体的危险因素SCAP的临床管理策略 脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP参考 重症脓毒血症和感染性休克治疗指南 实施临床管理肺部感染是脓毒症最常见的来源肺部感染是脓毒症最常见的来源临床要点 6h内复苏达标 （1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液30ml/kg（1 C）液体

9、管理持续到血容量不足改善（1C）PaO2/FiO25天，无急性加重白细胞计数正常或轻度升高CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）CAP患者出现耐药菌感染的风险评估-CAP和HCAP感染DRP的风险因素0，q6q8h，一次点滴达 3h特定临床情况下可能的病原菌在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl美罗培南/亚胺培南+左氧以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断）在严重的ARDS患者中，早期短期48h使用神经肌肉阻滞药（2C）金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染初步诊断：肺结核，AIDS，糖

10、尿病，PCP？PaO265 岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素 去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）足够血容量和平均动脉压时仍有持续的灌注不足,可联用多巴酚丁胺（1C）去甲肾上腺素 优先于 多巴胺氢化可的松的使用 如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。使用氢化可的松，应2

11、00mg/天。低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展关于ARDS 对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体复苏（1C）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期48h使用神经肌肉阻滞药（2C）一般支持治疗 控制血糖，连续两次血糖10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl抗感染治疗重症感染患者治疗策略降阶梯治疗起始经验性广谱治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱治疗定向窄谱治疗 获得可靠

12、的细菌培养和药敏结果后，及获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生减少耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果从广谱治疗转向果从广谱治疗转向窄谱治疗窄谱治疗 包括包括治疗适当和治疗充分治疗适当和治疗充分两个方面两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗穿透力，必要时可联合治

13、疗SCAP抗感染治疗 必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素 绿脓杆菌感染危险因素 长期使用广谱抗生素 结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）反复急性加重的COPD 使用激素治疗 营养不良 HIV和其它免疫抑制患者无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP 无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素（如头孢曲松/噻肟+阿奇霉素）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星 单用莫西沙星 危及生命的SCAP亚胺培南+阿奇霉素（左氧）舒普深舒普深 等等 +左氧氟沙星（环丙沙星）左氧氟沙星（环丙沙星）舒普深舒普深 等等 +阿奇霉素阿奇霉素（+）丁卡（妥布）丁卡（妥布）危及生命的危及生命的SCAP 美罗培南美罗培

14、南/亚胺培南亚胺培南+左氧左氧有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎 肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡 抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等中国CAP指南推荐（2006）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP根据临床情况 推测 可能的病原菌开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）尿量 20ml/h，或30次/分。无典型细菌性肺炎的感染因素包括治疗适当和治疗充分两个方面胸片显示双侧或多肺叶受累，有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物需要其他药物来维持血压

15、时使用肾上腺素（2B）无典型细菌性肺炎的感染因素但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。0，q6q8h，一次点滴达 3h-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）提示典型细菌或军团菌肺炎控制血糖，连续两次血糖10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。英国2009年成人CAP管理指南推荐意见关于碳青霉烯 美罗培南 亚胺培南 亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较G+G-铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 不动杆菌不动杆菌 厌氧菌厌氧菌+亚胺培南与美罗培南的选择亚胺培南与美罗培南的选择 亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似亚胺培南

16、与美罗培南抗菌谱相似 抗抗G+球菌及不动杆菌宜选亚胺培南球菌及不动杆菌宜选亚胺培南 抗抗G杆菌（尤其绿脓杆菌）宜选美罗培南杆菌（尤其绿脓杆菌）宜选美罗培南 抗厌氧菌二者活性相似。抗厌氧菌二者活性相似。PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。特性亚胺培南略优于美罗培南。药效学比较药效学比较:亚胺培南与美罗培南亚胺培南与美罗培南计算亚胺培南和美罗培南高于计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4 g/mL和和1 g/mL）的时间百分比）的时间百分比*用药方案用药方案 时间百分比（时间百分比（TMIC）4 g/mL 1 g/mL 亚胺培南亚胺培南 500 mg q6h 45%78%美罗培南美罗培南 1 gm

17、 q8h 46%71%（举例：举例：绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎球菌肺炎球菌）Mouton JW et al.Clin Pharmacokinet 2000;39:185-201.碳青霉烯推荐用法 美罗培南，1.02.0，q6q8h，一次点滴达 3h 亚胺培南，0.5 1.0，q6q8h，一次点滴达 2h碳青霉烯临床评价 亚胺培南治疗亚胺培南治疗G杆菌释放内毒素最低杆菌释放内毒素最低 中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异显差异 美罗培南批准用于中枢神经系统感染美罗培南批准用于中枢神经系统感染 临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚临床总体疗效

18、二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，略优于美罗培南胺培南改善症状快，略优于美罗培南 研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和TMIC时间；亚胺培南(1g q8h)治疗MDR致病菌感染获得40%TMIC值的累积反应率/目标达成率均90%，可作为MDR致病菌感染的给药方案 权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染 产ESBL肠杆菌：亚胺培南1g q8h 铜绿假单胞菌：亚胺培南1g q6h-8h 鲍曼不动杆菌：亚胺培南1g q6h-8h抗病毒治疗 2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率 神经氨酸苷酶抑制剂如奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎治疗时间 指南推荐抗感染治疗为710天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。大环内酯类药物在CAP中的价值 用于CAP的目的是覆盖不典型病原体 （但耐药率逐渐升高，前景堪忧！）（但耐药率逐渐升高，前景堪忧！）生物打孔作用，有利于其他抗生素进入菌体内 有免疫调节作用，可能对CAP有效。低剂量的大环内酯类有抗炎的活性，减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌 大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率