重视肝衰竭并发症的诊治课件.ppt

1、大家好大家好1重视肝衰竭并发症的诊治重视肝衰竭并发症的诊治2内科综合治疗内科综合治疗 关键-并发症的治疗肝性脑病：最危重肝肾综合征：最棘手消化道出血：最紧急细菌或真菌感染：最易被忽视肝肺综合征：最少见低钠血症及顽固性腹水：最常见目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段原则上强调早期诊断、早期治疗针对不同病因采取相应的综合治疗措施并积极防治各种并发症 3肝性脑病肝性脑病早期诊断早期诊断 与与 防治策略防治策略4central nervous systemliver dysfunction 肝性脑病肝性脑病 肝性脑病是肝功能损伤和/或门体分流所导致的脑功能失常，包括一系列从亚临床至昏迷的神经或精神

2、异常表现。5国内外肝性脑病共识指南国内外肝性脑病共识指南国 外国 内维也纳第11届世界胃肠大会（WCOG）讨论（2002年发表肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析）1998年美国胃肠病学学会实践标准委员会 肝性脑病的实践指南2001年国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）肝性脑病实验模型指导与共识 肝性脑病神经生理测试指导与共识 肝性脑病影像学检测指导与共识 肝性脑病临床试验设计指导与共识2009年-2011年印度国家肝病研究学会轻微型肝性脑病的诊疗共识2010年美国肝病学会急性肝衰竭的临床管理指导意见2011年中华人民共和国卫生部肝硬化并发肝性脑病临床路径2011年中华医学会肝衰竭诊治指南2

3、012年 2014年 慢性肝病患者肝性脑病诊治指南 -美国肝病学会、欧洲肝病学会 2013年 中华医学会 中国肝性脑病诊治共识意见6u低血糖症u电解质紊乱u低氧血症u二氧化碳麻醉u氮质血症u酮症酸中毒u蛛网膜下腔、硬 膜下或脑内出血u脑梗死u脑肿瘤u脑脓肿u脑膜炎u癫痫l器质性脑综合征器质性脑综合征（系指某一与脑功能障系指某一与脑功能障碍有关的精神、行为症碍有关的精神、行为症状群，但不涉及某一特状群，但不涉及某一特殊的病因殊的病因）l器质性精神病器质性精神病（包括特殊的器质性综包括特殊的器质性综合征和特殊的致病因素合征和特殊的致病因素 如如阿尔采海末氏病阿尔采海末氏病 ）p酒精性急性中毒戒断综

4、合症韦尼克脑病p精神药物 p水杨酸盐p重金属 代谢性脑病代谢性脑病中毒性脑病中毒性脑病 颅内病变颅内病变神经精神障碍神经精神障碍血液生化分析酒精或毒理学检测，硫胺素酶功能或治疗反应CT、腰穿、动脉造影、脑电图、病毒学检测精神检查 异常，排除躯体疾病肝性脑病鉴别诊断要点肝性脑病鉴别诊断要点7发生率发生率&患病率患病率 高高肝硬化患者中国外：HE 3045,OHE 1014%我国：HE 1050TIPS 术后：2545CHE全球患病率 20-80%CHE我国患病率 29.2-57.1%（不同诊断标准）中国肝性脑病诊治共识意见（2013，重庆）Hepatology.2014 Aug;60(2):71

5、5-35.Wang JY et al.World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991.Liu et al.Lancet 2007;369:1583-1583European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011;23:695Mauss et al.Hepatology:a clinical textbook 2014Romero-Gomez.Am J Gastroenterol 2001;96:271823.Boyer TD.Hepatology 2005;41:386400HBV携带率7.9%（2011

6、）20%慢性乙肝20%肝硬化328,0000乙肝后肝硬化患者131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中）全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%8生存期短生存期短&死亡率高死亡率高http:/www.hepaticencephalopathy.info/Homepageff.aspx英国HE患教网站数据9肝性脑病的病理生理肝性脑病的病理生理Bajaj JS.Hepatology.2015 Sep;62(3):95510血氨升高严重影响大脑功能造成乳酸堆积、能量耗竭直接抑制脑神经引发神经炎症与其它毒素协同作用影响重要蛋白基因表达引起脑水肿Braissant O,et al.Ammoni

7、a toxicity to the brain.J Inherit Metab Dis.2013,36(4):595-61211 血氨的来源与清除血氨的来源与清除来源来源l 食物蛋白质分解成氨基酸后经肠道细菌分解产氨（主要来源）l 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨l 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨l 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨清除清除l 肝脏是第一大氨解毒器官，一部分氨经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外，另一部分氨被转化为谷氨酰胺l 骨骼肌是第二大氨解毒器官，可以将氨转化为谷氨酰胺l 脑也可以将一小部分氨转化为谷氨酰胺l 肾小管上皮产氨与H+结合成铵盐排出NH4+12高氨血症的诱发因素高

8、氨血症的诱发因素消化道出血消化道出血氮质血症氮质血症蛋白摄入增加蛋白摄入增加便秘便秘组织出血组织出血感染感染,脓毒血症脓毒血症肌肉的分解代谢肌肉的分解代谢/萎缩萎缩氮质血症氮质血症清除细胞缺乏清除细胞缺乏门门-体静脉吻合术体静脉吻合术新陈代谢功能不全新陈代谢功能不全碱中毒碱中毒利尿剂的使用利尿剂的使用高高 氨氨 血血 症症增加肠道外氨的生成增加肠道外氨的生成增加肠道氨的生成增加肠道氨的生成氨的清除减少氨的清除减少肌肉肌肉肌肉肌肉肝脏肝脏HE肾脏肾脏胃胃/肠肠肠肠13肝性脑病的分型肝性脑病的分型最常见最常见Hepatology.2014 Aug;60(2):715-35.最凶险最凶险14肝性脑病

9、分级与临床实际应用肝性脑病分级与临床实际应用WHCISHEN描述实际操作评论未受损无脑病，无HE发作史所有检查均为正常MHE轻微CHE隐匿神经心理学检测显示精神运动速度/执行能力/神经心理变化，而无精神异常的临床表现心理检测/神经心理测试异常，而无临床能发现异常缺乏公认的诊断标准；需要当地标准及专家参与1级轻度的认知障碍欣快或焦虑注意时间缩短加法/减法计算能力损害睡眠节律异常无时间和空间定向障碍(见下文)，临床体检或监护人发现一些认知/行为异常临床发现常常难以重复2级OHE显性嗜睡或淡漠时间定向异常明显的人格改变不恰当行为运动异常扑翼样震颤时间定向障碍(以下问题至少3项错误：日期，星期几，月份

10、，季节或年份)其他症状临床表现多变，但是部分表现可反复3级昏睡到伴昏迷对刺激有反应明显定向障碍行为怪异空间定向异常(以下问题至少3项错误：国家，省，城市，或地点)其他症状临床表现常可反复4级昏迷对疼痛刺激无反应昏迷状态常常反复Hepatology.2014 Aug;60(2):715-35.临床难以识别15CHECHE主要影响主要影响与诊断方法与诊断方法Metab Brain Dis 2004;19:253-67.J Gastroenterol Hepatol 2001;16:531-5.神经心理学测试PHESMMSE*Stroop Test神经生理学测试EEGP300CFF神经影像学方法CT

11、MRPET注意力记忆力语言能力反应抑制精神运动速度信息过程延迟视觉空间感知力16肝性脑病诊断与病情评估流程肝性脑病诊断与病情评估流程中国肝性脑病诊治共识意见中国肝性脑病诊治共识意见(2013(2013年，重庆年，重庆)中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会17v去除诱因v减少肠道毒物生成与吸收v促进有毒物质的代谢清除v适当营养支持及维持水电解质平衡v根据类型、诱因和疾病程度制订个体化治疗方案中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:581-592肝性脑病的治疗原则肝性脑病的治疗原则18去除诱因去除诱因90%肝性脑病患者，仅仅去除诱因就可控制肝性脑病肝性脑病患者，仅仅去除诱因

12、就可控制肝性脑病19v合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分v肝性脑病患者首选肠内营养v肝性脑病患者能量摄入量为 35-40 Kcal/kg/d；蛋白质摄入量为 1.2-1.5 g/kg/d，推荐摄入植物蛋白v鼓励少食多餐，避免日间3-6h不进食v建议吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物v补充微量元素，尤其是补锌v显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入Amodio P et al.Hepatology,2013,58(1):325-336.Vilstrup H et al.Hepatology,2014,60(2):715-735.Takuma Y et al.Aliment Pharm

13、acol Ther,2010,32(9):1080-1090营养支持营养支持202014 AASLD/EASL 2014 AASLD/EASL 慢性肝病慢性肝病HEHE实践指南药物治疗实践指南药物治疗乳果糖乳果糖OHE发作的首选治疗推荐用于HE首次发作后复发的预防利福昔明利福昔明-作为乳果糖用于预防OHE复发时一种有效的添加治疗-作为乳果糖的一种添加药物用于HE再次发作后复发的预防L-鸟氨酸鸟氨酸L-天冬氨酸天冬氨酸支链氨基酸支链氨基酸对常规治疗无反应患者的替代或新增药物对于不能耐受膳食蛋白的患者可口服补充BCAA新霉素新霉素甲硝唑甲硝唑备选药物2014 Practice Guideline

14、HE AASLD and EASL.Hepatology.2014;60(2):715-35.21u人工肝人工肝u肝移植肝移植u高压氧疗法（增加血氧含量，促进肝细胞再生）高压氧疗法（增加血氧含量，促进肝细胞再生）u治疗脑水肿（脱水疗法）治疗脑水肿（脱水疗法）u减少门体分流（介入治疗封闭分流血管）减少门体分流（介入治疗封闭分流血管）其他治疗措施其他治疗措施22肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）23图图 肝硬化住院病人并发急性肾衰竭肝硬化住院病人并发急性肾衰竭/急性肾损伤的急性肾损伤的流行和类型流行和类型肝硬化住院病人肝硬化住院病人 慢性肾衰竭慢性肾衰竭1%急性肾衰竭急性肾衰竭/急性肾损伤急性

15、肾损伤19%(193/1544)肾后性肾后性(梗阻梗阻)(1%)肾内性肾内性(ATN和和GMN)32%(224/712)肾前性肾前性68%(437/639)非容量反应性非容量反应性 肝肾综合征肝肾综合征2型型9%(41/437)肝肾综合征肝肾综合征1型型25%(108/437)容量反应性容量反应性66%(288/437)l 感染感染*l 血容量不足血容量不足l 血管扩张血管扩张l 其他其他 ATN：急性肾小管坏死；：急性肾小管坏死；GMN：肾小球肾炎；：肾小球肾炎；*急性肾损伤中因感染诱发者占急性肾损伤中因感染诱发者占51%Tsao GG，et al.HEPATOLOGY 2008;48:20

16、64-2077 24肝肾综合征诊断标准（肝肾综合征诊断标准（2005）肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水血清肌酐血清肌酐133 mol/L（1.5 mg/dl）停用利尿剂并使用白蛋白扩容（每日停用利尿剂并使用白蛋白扩容（每日1 g/kg，最大剂量，最大剂量100 g/d）至少）至少2 d后血清肌酐无降低（后血清肌酐无降低（133 mol/L）无休克无休克当前或最近未使用肾毒性药物当前或最近未使用肾毒性药物无蛋白尿（无蛋白尿（500 mg/d）、镜下血尿（尿红细胞）、镜下血尿（尿红细胞 50/Hp）和（或）超声异常所示肾实质病变）和（或）超声异常所示肾实质病变25分型型：急进型。肾功能急剧恶化，型：急进型

17、。肾功能急剧恶化，2 2周内周内SCr226umol/lSCr226umol/l，病死率，病死率80%80%；型：中等程度的肾功能损伤，型：中等程度的肾功能损伤，SCr133-226umol/lSCr133-226umol/l，进展缓慢，常自发发生。平均存活时间，进展缓慢，常自发发生。平均存活时间4-64-6月；月；型型 型型 26 有肝硬化腹水和I 型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗（Class I,Level B）1 1 移植前给予特利加压素等血管活性药物联合白蛋白治疗，提高肝移植的成功率 2 21.AASLD GUIDELINES.Hepatology 2009.2.N Engl

18、J Med 2009;361:1279-90.27特利加压素的用法特利加压素的用法起始剂量为1 mg，1次/46h。若治疗3 d后，血肌酐（CRE）下降程度未达到原水平的25，则逐步加量至2 mg/46h，直至CRE 下降至1.5 mg/dl。特利加压素应用期间联合人血白蛋白人血白蛋白，第1天给予1 g/kg，静脉输注；第2天开始40 g/d，静脉输注，最高剂量达100 g/d疗程：疗程：5 7天，到尿量增加，血清肌酐恢复到正常。天，到尿量增加，血清肌酐恢复到正常。28肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗 CRRT和MARS：仅起到净化血液的作用，是否能提高HRS 患者的生存率尚存在争议，但二者均

19、为肝衰竭并发HRS 患者肝移植的一种过渡支持治疗。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：可降低门脉压力，改善肾血流量，有利于肾功能的恢复，但易诱发HE，故临床选择应权衡利弊。29预防避免大量放腹水和过度利尿避免大量放腹水和过度利尿防治消化道出血、感染、电解质紊乱及低血容量防治消化道出血、感染、电解质紊乱及低血容量避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物合理控制血压合理控制血压 30低钠血症低钠血症处理处理新认识新认识3149.4%肝硬化腹水患者血钠水平低于正常肝硬化腹水患者血钠水平低于正常mmol/LAngeli P,et al.Hepatology.2006;44:1535-1542.虽然严重的低

20、钠血症比例不高，虽然严重的低钠血症比例不高，但血钠低于但血钠低于135mmol/L135mmol/L与腹水严重程度、更多体液潴留、反复腹穿以及肾功能损害相与腹水严重程度、更多体液潴留、反复腹穿以及肾功能损害相关关32门诊的肝硬化腹水病人低钠比例也很高门诊的肝硬化腹水病人低钠比例也很高mmol/L虽然严重的低钠血症比例不高，但血钠低于135mmol/L与腹水严重程度、更多体液潴留、反复腹穿以及肾功能损害相关Angeli P,et al.Hepatology.2006;44:1535-1542.33图图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几

21、率 肝性脑病发生几率肝性脑病发生几率血钠血钠135mmol/l血钠血钠135mmol/l日Gins P,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.34图图 低钠血症与肝硬化患者生存期的关系低钠血症与肝硬化患者生存期的关系Gins P,et al.Hepatology,2008,48:1002-1010.35低钠血症补钠处理的弊病低钠血症补钠处理的弊病目前临床上存在简单补钠的倾向，不仅易致水钠潴留，也难以达到纠正目的目前临床上存在简单补钠的倾向，不仅易致水钠潴留，也难以达到纠正目的临床上常见因输入高钠液体所致桥脑中央髓鞘溶解症临床上常见因输入高钠液体所致桥脑中央髓鞘溶

22、解症 近年主张对低钠血症以预防为主近年主张对低钠血症以预防为主Vaptans类长期使用有利于持续改善血钠浓度类长期使用有利于持续改善血钠浓度 36图图 肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响 晚期肝硬化晚期肝硬化门静脉高压门静脉高压循环血管阻力降低循环血管阻力降低有效血容量下降有效血容量下降非渗透性非渗透性AVP分泌增加分泌增加动脉收缩动脉收缩肾小管重吸收水肾小管重吸收水动脉血压升高动脉血压升高无溶质水潴留无溶质水潴留低钠血症低钠血症肾脏肾脏V2受体受体Gins P,et al.Hepatology,2008,48:100

23、2-1010.AVP：精氨酸加压素：精氨酸加压素37AVPAVP受体拮抗剂受体拮抗剂Conivaptan:V1和和V2受体拮抗剂受体拮抗剂 Satavaptan:已被要求暂停已被要求暂停Lixivaptan:尚未获得批准尚未获得批准托伐普坦托伐普坦Tolvaptan:高选择性的高选择性的V2受体拮抗剂受体拮抗剂美国美国FDA和中国和中国SFDA均批准用于治疗肝硬化低钠血症均批准用于治疗肝硬化低钠血症38托伐普坦与托伐普坦与V2受体的亲和力是天然受体的亲和力是天然AVP的的1.8倍倍图图 托伐普坦作用机制托伐普坦作用机制39顽固性腹水处理新认识顽固性腹水处理新认识40 肝硬化肝硬化 酒精性肝病酒

24、精性肝病 心源性腹水心源性腹水“混合性腹水混合性腹水”广泛肿瘤肝转移广泛肿瘤肝转移 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 布卡综合征布卡综合征 门静脉或脾静脉血栓门静脉或脾静脉血栓 肝窦阻塞综合征肝窦阻塞综合征 黏液性水肿黏液性水肿 妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝 腹膜癌转移腹膜癌转移 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 胰源性腹水胰源性腹水 肠梗阻肠梗阻 胆源性腹水胆源性腹水 肾病综合征肾病综合征 术后淋巴漏术后淋巴漏 血清腹水白蛋白梯度：血清腹水白蛋白梯度：SAAG门静脉高压门静脉高压 Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed.;2006

25、:1935-1964SAAG 11 g/LSAAG（Serum ascites albumin gradient）：血清腹水白蛋白梯度）：血清腹水白蛋白梯度41SAAG的缺陷的缺陷l 血压过低血压过低(降低门静脉压力降低门静脉压力)l 血白蛋白血白蛋白 50g/L)l 修正修正SAAG=未修正未修正SAAG0.16球蛋白球蛋白(g/L)+2.5Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed.2006:1935-1964 l 脂性、脂性、乳靡性腹水乳靡性腹水SAAG假性假性降低降低 SAAG假性假性升高升高 4

26、2顽固性腹水诊断：必要条件顽固性腹水诊断：必要条件治疗过程治疗过程须经过至少须经过至少1周的强效利尿剂治疗周的强效利尿剂治疗(螺内酯螺内酯400 mgd联合呋塞米联合呋塞米160 mg/d)和限钠饮食（和限钠饮食（90 mmol/d）不良反应不良反应4天体重平均减轻天体重平均减轻100至血肌酐至血肌酐2 mgdl（177mol/L）利尿剂诱发的低钠血症是指血钠降低利尿剂诱发的低钠血症是指血钠降低10 mmol/L至血清钠至血清钠125 mmol/L，利尿剂诱发的低钾或，利尿剂诱发的低钾或高钾血症是指在适当的治疗下血钾仍高钾血症是指在适当的治疗下血钾仍6 mmol/LEASL.J Hepatol

27、 2010;53:397417.43 肝硬化患者对利尿剂无应答肝硬化患者对利尿剂无应答排除使用排除使用NSAIDS,饮食依从性差饮食依从性差,其他其他考虑顽固性腹水考虑顽固性腹水肝移植评估，处理可逆的肝脏病因肝移植评估，处理可逆的肝脏病因反复腹腔穿刺白蛋白反复腹腔穿刺白蛋白,低钠饮食低钠饮食预防其他并发症预防其他并发症患者需要极频繁腹穿放液患者需要极频繁腹穿放液 3 次次/月月考虑考虑 TIPS 未列入肝移植或未列入肝移植或TIPS候补，反复腹穿不能耐受候补，反复腹穿不能耐受 腹腔分流术腹腔分流术顽固性腹水治疗顽固性腹水治疗44l 反复反复LVP是顽固性腹水的常规治疗是顽固性腹水的常规治疗l

28、白蛋白输注白蛋白输注一次抽腹水超过一次抽腹水超过5L，建议输注白蛋白（欧洲指南，建议输注白蛋白（欧洲指南8g/L，美国指南，美国指南68g/L）一次抽腹水一次抽腹水5L，输白蛋白：美国指南不建议，但欧洲指南相反，输白蛋白：美国指南不建议，但欧洲指南相反l 穿刺放液的间隔时间穿刺放液的间隔时间无尿钠排泄：无尿钠排泄：2周周有尿钠排泄：有尿钠排泄：2周周反复大量穿刺放液（反复大量穿刺放液（LVP）EASL.J Hepatol 2010;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49（6):2087-2107.45经颈静脉肝内门体支架分流（经颈静脉肝内门体支架分流（TI

29、PS）lTIPS是顽固性腹水治疗的有效措施，但会增加肝性脑病的发生率是顽固性腹水治疗的有效措施，但会增加肝性脑病的发生率l欧洲指南对欧洲指南对TIPS的补充推荐意见的补充推荐意见TIPS适应于需极为频繁适应于需极为频繁LVP或或LVP无效者无效者TIPS缓解腹水的过程很缓慢，大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗缓解腹水的过程很缓慢，大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗严重肝衰竭、感染、进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行严重肝衰竭、感染、进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，患者如伴有肝性胸水，TIPS可同时缓解胸水症状可同时缓解胸水症状EASL.J Hepatol 20

30、10;53:397417.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.46 在顽固性腹水的发病机制中，由于循环功能障碍和钠水潴留、神经-体液系统的激活起着重要的作用，目前在研究可改善循环及肾功能的药物方面日趋增加。特别是血管收缩药物如特利加压素，可改善有或无顽固性腹水患者的循环及肾功能。Clinical Practice Guidelines.EASL Guidelines 2010.47其他治疗其他治疗l肝移植肝移植常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者，常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者，6个月内病死率达个月内病死率达21%1，顽固性腹水患者应及时转诊，顽固

31、性腹水患者应及时转诊l腹腔分流术腹腔分流术不能行穿刺、肝移植或不能行穿刺、肝移植或TIPS者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案，但仍缺少随机对照研究证实疗效有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案，但仍缺少随机对照研究证实疗效Heuman DM,et al.HEPATOLOGY 2004;40:802-810.Runyon BA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.48分秒必争，防治消化道出血分秒必争，防治消化道出血预防首次出血：预防首次出血：胃镜：无静脉曲张胃镜：无静脉曲张1 1次次/

32、2y/2y，轻度曲张，轻度曲张1 1次次/y/y；中重度曲张：非选择性中重度曲张：非选择性 受体阻滞剂联合内镜下套扎（受体阻滞剂联合内镜下套扎（EVLEVL）；）；EVL EVL：1 1次次/1-2w/1-2w直至血管闭塞，直至血管闭塞，1-31-3个月复查内镜；个月复查内镜；49食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血急性出血的处理：急性出血的处理：措施：循环复苏，预防性应用抗生素，联用血管活性药，内镜治疗；措施：循环复苏，预防性应用抗生素，联用血管活性药，内镜治疗；一线治疗：生长抑素和（或）血管加压素，一线治疗：生长抑素和（或）血管加压素，48h-5d；食管静脉曲张：食管静脉曲张：EVL；胃静

33、脉曲张：硬化剂填塞（氰基丙烯酸酯）；胃静脉曲张：硬化剂填塞（氰基丙烯酸酯）；对凝血功能障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板50食管胃静脉曲张出血食管胃静脉曲张出血预防再出血：预防再出血：初级预防：首选初级预防：首选非选择性非选择性 受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合EVLEVL；TIPSTIPS或小口径（或小口径（8mm250/ml,PMN250/ml,培养阳性；培养阳性；非典型非典型SBPSBP：腹水：腹水PMN250/ml,PMN250/ml,培养阴性；培养阴性；腹水腹水PMN250/ml,PMN250/ml,培养阳性；培养阳性；腹水腹

34、水PMN250/ml,PMN250/ml,培养阴性培养阴性54防 治首选：头孢三代首选：头孢三代48h48h无改善，需考虑：继发性？耐药菌？无改善，需考虑：继发性？耐药菌？MRSAMRSA？疗程：过去：疗程：过去：2 2周周 现在：现在：5 5天复查：腹水天复查：腹水PMN250/ml,PMN250/ml,可考虑停药可考虑停药人血白蛋白人血白蛋白二级预防：二级预防：SBPSBP高危患者，利尿剂效差，腹水蛋白高危患者，利尿剂效差，腹水蛋白 10g/L10g/L，首选：诺氟沙星，首选：诺氟沙星55其他感染其他感染呼吸道感染：呼吸道感染：40-50%，HAP最常见最常见 轻、中症轻、中症HAP：二、

35、三代头孢菌素：二、三代头孢菌素 重症重症HAP：头孢四代、头孢他啶或碳青霉烯类：头孢四代、头孢他啶或碳青霉烯类消化道感染：消化道感染：20-30%真菌性肠炎：首选制霉菌素口服。真菌性肠炎：首选制霉菌素口服。泌尿道感染：占泌尿道感染：占30%三代喹诺酮为首选三代喹诺酮为首选 积极控制尿路感染降低积极控制尿路感染降低HRS的发生。的发生。败血症：病死率高达败血症：病死率高达80%56肝肺综合征（肝肺综合征（HPS)HPS)HPS 是在慢性肝病或ALF 的基础上出现肺内血管异常扩张、气体交换受阻及动脉血氧合作用异常所致的肺泡-小动脉内氧梯度增加和低氧血症临床特征：直立性缺氧临床特征：直立性缺氧 仰卧

36、呼吸仰卧呼吸 57肝肺综合征（HPS)HPS)氧疗：氧疗：当PaO280 mmHg时应给予低流量氧疗（24 L/min），随着病情的发展，可行加压面罩或气管插管后上同步呼吸机或高压氧舱给氧。手术：肝移植手术：肝移植 58肝肺综合征（HPS)HPS)的药物治疗的药物治疗呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂（如烯丙哌三嗪）能增加肺血管张力而改善肺通气/血流比例生长抑素类似物生长抑素类似物（如奥曲肽）为强效的血管扩张神经肽抑制剂，能阻断神经肽对肺血管的扩张作用，并抑制胰高血糖素的产生，减少患者肺内动静脉分流，然而临床疗效尚须进一步证实。亚甲蓝亚甲蓝可减少HPS 患者肺内的NO，抑制血管扩张，改善HPS的低氧血症和高

37、动力循环。前列腺素前列腺素F2a属于前列腺素抑制药，静脉输注可使低氧血症得到改善。其他：受体阻断剂（普奈洛尔）、拟交感神经药物（异丙肾上腺素）、NO 拮抗剂、糖皮质激素、环磷酰胺和中药（己酮可可碱）可能对治疗HPS有效，但缺乏临床验证。59总总 结结早诊断、早治疗，针对不同并发症采取相应的综合治疗措施；早诊断、早治疗，针对不同并发症采取相应的综合治疗措施；建立多学科团队管理肝衰竭患者，制订个性化诊疗方案；建立多学科团队管理肝衰竭患者，制订个性化诊疗方案；设立肝衰竭前期概念，对该期患者进行积极预防、干预和规范化治疗，阻止其进展为肝衰竭，提高临床救治成功率，设立肝衰竭前期概念，对该期患者进行积极预防、干预和规范化治疗，阻止其进展为肝衰竭，提高临床救治成功率，减轻患者负担，节省血浆、肝源等社会卫生资源。减轻患者负担，节省血浆、肝源等社会卫生资源。60