防治并发症健康生活到百年课件1.ppt

1、防治并发症健康生活到百年优选防治并发症健康生活到百年糖尿病并发症有哪些？糖尿病并发症有哪些？糖尿病并发症分为糖尿病并发症分为急性和慢性两类急性和慢性两类 微血管病变微血管病变 视网膜病变视网膜病变 肾脏病变肾脏病变 神经病变神经病变 大血管病变大血管病变 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 外周外周 血管病血管病慢性慢性并发症并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒急性急性并发症并发症最常见的急性并发症主要最常见的急性并发症主要发生在发生在1型糖尿病患者型糖尿病患者严重急性并发症，大多发严重急性并发症，大多发生在老年生在

2、老年2型糖尿病患者型糖尿病患者发生率不高，死亡率高发生率不高，死亡率高大多发生在肝肾功能不全大多发生在肝肾功能不全或伴缺氧性疾病患者或伴缺氧性疾病患者糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类2 2型糖尿病型糖尿病距离诊断的年数距离诊断的年数05-10-51015糖尿病前期糖尿病前期诊断诊断微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素抵抗胰岛素抵抗 UKPDS.Diabetologia.1991;34:877-890.Edelman SV and Henry RR.Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes.Fifth Edi

3、tion.Professional Communications,Inc.,Greenwich,CT.并发症伴随并发症伴随2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程糖尿病并发症累及全身糖尿病并发症累及全身2型糖尿病的微血管并发症的发生率型糖尿病的微血管并发症的发生率唐玲,等.中国卫生经济 2003;22:21-232型糖尿病的大血管并发症的发生率型糖尿病的大血管并发症的发生率唐玲,等.中国卫生经济 2003;22:21-23糖尿病慢性并发症使医疗费用增加糖尿病慢性并发症使医疗费用增加王晋豫,等.Guangdong Medical Journal 2007,28(9):14721474单次平均住院费

4、用单次平均住院费用9181.0元元无并发症无并发症单次平均住院费用单次平均住院费用16100.2元元伴大血管伴大血管并发症并发症单次平均住院费用单次平均住院费用13420.5元元伴微血管伴微血管并发症并发症单次平均住院费用单次平均住院费用21817.1元元伴大血管、伴大血管、微血管并微血管并发症发症唐玲,等.中国卫生经济 2003;22:21-23糖尿病医疗费用糖尿病医疗费用81%用来治疗并发症用来治疗并发症病人由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，乃至发生意志消沉、人格丧失及行为异常等；长效（PZI、来得时、诺和平、长秀霖）2009年ADA和EASD共识在美国，6O75的糖尿病患者死于心血管疾

5、病，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是非糖尿病者的24倍。单次平均住院费用9181.并发症伴随2型糖尿病的自然病程UKPDS 35,BMJ 2000;321:405-12胰岛素显然不属于能引起药物成瘾性的药物并发症伴随2型糖尿病的自然病程伴大血管、微血管并发症Edelman SV and Henry RR.手术平均住院费用15万元左右今天的所谓“麻烦”是为了将来“不麻烦”单次平均住院费用14550.Brussels:IDF,2005单次平均住院费用21817.糖尿病视网膜病变是导致糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因成年人群失明的主要原因正常眼底正常眼底非增殖型非增殖型增殖型增殖型20

6、40%视网膜病变视网膜病变8%失明失明2型糖尿病成年患者型糖尿病成年患者中国2型糖尿病防治指南（2007年版）糖尿病肾病是造成糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因肾功能衰竭的最常见原因糖尿病肾病的糖尿病肾病的患病率为患病率为34.7%单次单次平均住院费用平均住院费用21285.4元元肾病透析肾病透析手术平手术平均住院费用均住院费用15万元左右万元左右术后第一年服药抗排斥药物约需术后第一年服药抗排斥药物约需1015万元万元肾移植肾移植单次单次平均住院费用平均住院费用14550.8元元肾病肾病未透析未透析不容忽视的糖尿病不容忽视的糖尿病足足2004年北京等地年北京等地14所三甲医院门诊和住院糖尿

7、病足患者进行调查所三甲医院门诊和住院糖尿病足患者进行调查糖尿病患者中有糖尿病患者中有1520%在其病程中发生足溃疡或坏疽在其病程中发生足溃疡或坏疽糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的1520倍倍王爱红,等.中华内分泌代谢杂志 2005;21:496-499糖尿病足病医疗花费巨大糖尿病足病医疗花费巨大美国资料表美国资料表明（明（1997年）年）足溃疡住院的医疗费用为足溃疡住院的医疗费用为10831美元，住院美元，住院8.9天天下肢截肢医疗费用为下肢截肢医疗费用为17302美元，住院美元，住院12天天王爱红,等.中华内分泌代谢杂志 2005;21:496-499我国

8、我国2004年门诊和住院糖尿病足患者进行调查年门诊和住院糖尿病足患者进行调查糖尿病足单次平均住院费用糖尿病足单次平均住院费用20058元元糖尿病足相关截肢的直接费用达到糖尿病足相关截肢的直接费用达到2030万元，万元，首次截肢后首次截肢后3年内的康复费用平均年内的康复费用平均7-10万元。万元。糖尿病是心血管病的等危症糖尿病是心血管病的等危症在美国，在美国，6O75的糖尿病患者死于心血管疾的糖尿病患者死于心血管疾病，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是非糖尿病，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是非糖尿病者的病者的24倍倍。在我国的一项老年人群中的前瞻性研究显示，与正在我国的一项老年人群中的前瞻性

9、研究显示，与正常糖耐量组相比，糖耐量异常或糖尿病组发生心、常糖耐量组相比，糖耐量异常或糖尿病组发生心、脑血管疾病的危险性分别增高了脑血管疾病的危险性分别增高了2.85和和2.79倍倍。纪立农.中华糖尿病杂志 2004;12:152-153心肌梗死心肌梗死脑梗塞脑梗塞糖尿病大血管并发症严重危害人类健康糖尿病大血管并发症严重危害人类健康据统计，据统计，2型糖尿病患者的死因中，该类疾病占型糖尿病患者的死因中，该类疾病占80金菊英,等.中国糖尿病杂志2003;11:285-287糖尿病使大血管病变发病年龄更早、更广泛、更严重、预后更差糖尿病使大血管病变发病年龄更早、更广泛、更严重、预后更差2型糖尿病患

10、者的细胞功能防治并发症健康生活到百年大血管病变中国卫生经济 2003;22:21-23DiabCare-Asia,US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients冠心病今天的所谓“麻烦”是为了将来“不麻烦”1 IDF Clinical Guidelines Task Force.外周 血管病糖尿病患者目前的治疗现状控制血糖达标可以明显降低Stratton IM et al.亚洲,9 国家,HbA1c的均值是8.平均HbA1c(%)每1000患者年的发生数华北、华南、华东、华西和东北5 个地区遵循指南建议,尽早启用基础

11、胰岛素1 IDF Clinical Guidelines Task Force.BMJ 2000;321:405412.严格控制血糖，防治并发症严格控制血糖，防治并发症 为什么会出现糖尿病并发症为什么会出现糖尿病并发症 糖尿病的并发症及其危害糖尿病的并发症及其危害为什么会出现糖尿病并发症为什么会出现糖尿病并发症血糖未达到控制目标血糖未达到控制目标是主要原因是主要原因Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.随着随着糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）升高升高发生并发症的风险增加发生并发症的风险增加567891011020608040每每1000患者年的发生

12、数患者年的发生数心肌梗死心肌梗死微血管病变微血管病变平均平均HbA1c(%)降低降低HbA1c减少糖尿病相关并发症风险减少糖尿病相关并发症风险 14%14%12%37%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡总死亡率总死亡率心肌梗死心肌梗死卒中卒中微血管病变微血管病变 21%UKPDS 35,BMJ 2000;321:405-12HbA1c降低降低1%可减少可减少发生率（发生率（%）76%54%60%42%视网膜病变视网膜病变白蛋白尿白蛋白尿神经病变神经病变心血管疾病心血管疾病（EDIC)与常规治疗组相比糖尿病并发症与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度进展风险降低程度DCCT/EDIC研究研究Th

13、e Diabetes Control and Complications Trial Research Group.N Engl J Med 1993;329:977-86Nathan DM,et al.N Engl J Med 2005;353(25):2643-53控制血糖达标可以明显降低控制血糖达标可以明显降低1型糖尿病患者的并发症型糖尿病患者的并发症69%70%视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变与常规治疗组相比糖尿病并发症与常规治疗组相比糖尿病并发症进展风险降低程度进展风险降低程度Kumamoto研究研究控制血糖达标可以明显降低控制血糖达标可以明显降低2型糖尿病患者的并发症型糖尿病患

14、者的并发症Ohkubo Y et al.Diabetes Res Clin Pract 1995;28(2):103-117严格控制血糖达标是至关重要的严格控制血糖达标是至关重要的血糖控制达标可以带来血管受益，血糖控制达标可以带来血管受益，因此国际的和国内的糖尿病组织因此国际的和国内的糖尿病组织建立了明确的、循证的建立了明确的、循证的血糖控制目标值血糖控制目标值 2007年中国2型糖尿病防治指南国际权威指南的血糖控制标准国际权威指南的血糖控制标准IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目标6.5%6.5%7%6.5%空腹血糖目标6mm

15、ol/L110mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L100mg/dL餐后血糖目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L10.0%25%欧洲欧洲,HbA1c的均值是的均值是8.0%HbA1c5.08.015.0HbA1c 10.0%12%HbA1c亚洲亚洲,9 国家国家,HbA1c的均值是的均值是8.8%5.08.815.0HbA1c 10.0%25%日本日本,HbA1c的均值是的均值是7.5%HbA1c5.07.515.0HbA1c 10.0%6%Sour

16、ce:NNRE/NNI curves derived from UK-curve(IMS);CoDiC(Japan),Europe Code 2,DiabCare-Asia,US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients HbA1c血糖控制不达标是各国的普遍现象血糖控制不达标是各国的普遍现象中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例达标的比例仅有仅有25%中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 20041华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 个地区个地区49 家市级中心医院家市级

17、中心医院参与分析的患者参与分析的患者 2248 例例中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 20062中国中国18个城市个城市60家医院登记治疗超过家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者参与分析的患者参与分析的患者 2779 例例达标率达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率达标率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%40%1.潘长玉等.中华内分泌代谢杂志 2004;20:420-4242.DiabCare Study 2006,Data on file平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1

18、c：7.7%严格控制血糖，防治并发症严格控制血糖，防治并发症 为什么会出现糖尿病并发症为什么会出现糖尿病并发症 糖尿病的并发症及其危害糖尿病的并发症及其危害饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+二甲双胍二甲双胍增加其他类口服药增加其他类口服药加用胰岛素加用胰岛素3 3个月血糖个月血糖未达标未达标饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+任何一种或两种任何一种或两种口服药口服药3 3个月血糖个月血糖未达标未达标3 3个月血糖个月血糖未达标未达标 中国2型糖尿病防治指南（2007年版）2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南诊治流程诊治流程合理使用口服降糖药物合理使用口服降糖药物 胰

19、岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类药物。促进胰岛细胰岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类药物。促进胰岛细胞分泌胰岛素胞分泌胰岛素 双胍类：抑制肝糖输出，加强外周组织摄取葡萄糖，增加双胍类：抑制肝糖输出，加强外周组织摄取葡萄糖，增加胰岛素敏感性胰岛素敏感性 -糖苷酶抑制剂：延缓肠道对碳水化合物的吸收，降低餐糖苷酶抑制剂：延缓肠道对碳水化合物的吸收，降低餐后血糖后血糖 噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗噻唑烷二酮类：胰岛素增敏剂，减轻胰岛素抵抗合理使用胰岛素合理使用胰岛素 按来源分为：动物胰岛素按来源分为：动物胰岛素 人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒人胰岛素（诺和灵、优泌林、甘舒霖）霖）胰岛素类似

20、物（诺和锐、来得时、胰岛素类似物（诺和锐、来得时、优泌乐、诺和平）优泌乐、诺和平）按作用时间长短：短效（按作用时间长短：短效（RI、诺和灵、诺和灵R、优泌林、优泌林R、甘舒霖、甘舒霖R）中效（中效（NPH，诺和灵，诺和灵N、优泌林优泌林N、甘舒霖、甘舒霖N）长效（长效（PZI、来得时、诺和、来得时、诺和平、长秀霖）平、长秀霖）预混（诺和灵预混（诺和灵30R、诺和、诺和灵灵50R、优泌林、优泌林70/30、诺和锐诺和锐30，优泌乐，优泌乐25、优泌乐、优泌乐50）UKPDS研究结果研究结果:2型糖尿病患者的型糖尿病患者的细胞功能细胞功能020406080100 10 9 8 7 6 5 4 3

21、2 10123456年年胰岛功能胰岛功能 (%)确诊糖尿病确诊糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前1015年年时间（年）时间（年）糖尿病的自然病情决定了糖尿病患者糖尿病的自然病情决定了糖尿病患者需要胰岛素治疗需要胰岛素治疗胰岛素注射装置的发展趋势胰岛素注射装置的发展趋势胰岛素治疗流程胰岛素治疗流程联合口服药物控制不满意胰岛素补充治疗 口服药物+基础胰岛素（一日1-2次）胰岛素替代治疗 一日多次胰岛素注射胰岛素的认识误区胰岛素会成瘾 注射胰岛素很痛 注射胰岛素很麻烦 注射胰岛素就代表我的病情非常重了 XXXX误区一：胰岛素会成瘾 药物成瘾性是指药物的依赖性药物成瘾性是指药物的依赖性

22、是由于长期、反复使用某些药物后，病人对应用这类药物产生一是由于长期、反复使用某些药物后，病人对应用这类药物产生一种舒适感种舒适感(欣快感欣快感)，因而有继续要求使用的欲望，因而有继续要求使用的欲望 一旦停药，可出现一系列的病理状态，即戒断症状，如头痛、恶一旦停药，可出现一系列的病理状态，即戒断症状，如头痛、恶心、出汗等；病人由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，乃至心、出汗等；病人由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，乃至发生意志消沉、人格丧失及行为异常等；发生意志消沉、人格丧失及行为异常等；能够引起成瘾性的药物主要有麻醉性镇痛类药物和催眠类药物等能够引起成瘾性的药物主要有麻醉性镇痛类药物和催眠类

23、药物等 胰岛素显然不属于能引起药物成瘾性的药物 胰岛素是由胰腺胰岛素是由胰腺细胞分泌的一种激素，它是人体内唯一细胞分泌的一种激素，它是人体内唯一的一种降血糖激素的一种降血糖激素 注射胰岛素可能没有我们大多数患者想象的那么疼注射胰岛素可能没有我们大多数患者想象的那么疼痛。胰岛素不象有些药物需要深部注射，胰岛素只痛。胰岛素不象有些药物需要深部注射，胰岛素只要注射到皮下即可。要注射到皮下即可。胰岛素适用超短超细针头，当针头插入含有较少神胰岛素适用超短超细针头，当针头插入含有较少神经末梢的皮下脂肪层时，几乎没有明显的不适。经末梢的皮下脂肪层时，几乎没有明显的不适。误区二：注射胰岛素很痛误区二：注射胰岛

24、素很痛惧怕注射造成的心理痛苦比注惧怕注射造成的心理痛苦比注射本身更严重，恐惧可能会加射本身更严重，恐惧可能会加重疼痛的感觉重疼痛的感觉误区三：注射胰岛素很麻烦误区三：注射胰岛素很麻烦 使用预填充式胰岛素笔注射胰岛素非常简便，无需更换笔芯，而且胰岛素笔的外形小巧，携带也非常方便 打胰岛素可以更好的控制血糖，延缓并发症的发生和发展，虽然比口服药麻烦，但是把所谓，虽然比口服药麻烦，但是把所谓“麻烦的事麻烦的事”当作生活中像吃饭、睡觉一样必须做的事，就不嫌麻当作生活中像吃饭、睡觉一样必须做的事，就不嫌麻烦了，更重要的可以避免了许多并发症，不致残烦了，更重要的可以避免了许多并发症，不致残 今天的所谓今天

25、的所谓“麻烦麻烦”是为了将来是为了将来“不麻烦不麻烦”误区四：注射胰岛素就代表我的病情非常重了 原来认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒原来认为胰岛素治疗是糖尿病治疗中最后的壁垒 近年人们逐渐认识到：近年人们逐渐认识到：胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手胰岛素治疗不是型糖尿病最后别无选择的手段段 胰岛素是型糖尿病最有效的治疗选择方式，可延缓慢性并发症的发生发展；还可以尽量避免肝；还可以尽量避免肝肾功能受损伤肾功能受损伤 糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。能的保护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。2

26、009EASD/ADA共识强调 基础胰岛素2型糖尿病最有效的1线联合治疗手段 早期达标，尽早启用基础胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖2007年版中国年版中国2型糖尿病防治指南指出：型糖尿病防治指南指出：基础胰岛素权威指南推荐2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南第一步第一步生活干生活干预预二甲双胍二甲双胍HbA1c7第二步第二步基基础础胰胰岛岛素素磺磺脲类脲类第三步第三步强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗或或启用基础胰岛素启用基础胰岛素2009

27、年年ADA和和EASD共识共识有并发症再打有并发症再打-悔之晚矣！悔之晚矣！遵循指南建议遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素尽早启用基础胰岛素HbA1c73个月血糖未达标3个月血糖未达标甘精胰岛素理想的基础胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素一天一次，有效作用一天一次，有效作用2424小时小时平稳无峰平稳无峰,低血糖发生率小低血糖发生率小有效降低空腹血糖，促进有效降低空腹血糖，促进A1cA1c达标达标时间（小时）时间（小时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH葡萄糖输注率葡萄糖输注率甘精胰岛素甘精胰岛素遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素打胰岛素可以更好的控制血

28、糖，延缓并发症的发生和发展，虽然比口服药麻烦，但是把所谓“麻烦的事”当作生活中像吃饭、睡觉一样必须做的事，就不嫌麻烦了，更重要的可以避免了许多并发症，不致残BMJ 2000;321:405412.血糖未达到控制目标是主要原因2007中国2型糖尿病防治指南减少糖尿病相关并发症风险BMJ 2000;321:405412.中国卫生经济 2003;22:21-232009年ADA和EASD共识糖尿病足单次平均住院费用20058元甘精胰岛素“全天候”的胰岛素1):S4-S42.单次平均住院费用21817.惧怕注射造成的心理痛苦比注射本身更严重，恐惧可能会加重疼痛的感觉在我国的一项老年人群中的前瞻性研究显

29、示，与正常糖耐量组相比，糖耐量异常或糖尿病组发生心、脑血管疾病的危险性分别增高了2.美国资料表明（1997年）基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药甘精胰岛素“全天候”的胰岛素BMJ 2000;321:405412.冠心病甘精胰岛素“全天候”的胰岛素 单独使用(轻症患者)与口服药物配合使用 与短效胰岛素配合使用补充基础胰岛素补充基础胰岛素加强血糖控制加强血糖控制早餐前注射或晚睡前注射效早餐前注射或晚睡前注射效果无差别果无差别惧怕注射造成的心理痛苦比注射本身更严重，恐惧可能会加重疼痛的感觉血糖控制不达标是各国的普遍现象我国2004年门诊和住院糖尿病足患者进行调查为什么会出

30、现糖尿病并发症惧怕注射造成的心理痛苦比注射本身更严重，恐惧可能会加重疼痛的感觉注射胰岛素就代表我的病情非常重了中国18个城市60家医院登记治疗超过12脑血管病甘精胰岛素“全天候”的胰岛素胰岛素是型糖尿病最有效的治疗选择方式，可延缓慢性并发症的发生发展；糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的1520倍与常规治疗组相比糖尿病并发症+任何一种或两种口服药最常见的急性并发症主要发生在1型糖尿病患者最常见的急性并发症主要发生在1型糖尿病患者单次平均住院费用14550.胰岛素适用超短超细针头，当针头插入含有较少神经末梢的皮下脂肪层时，几乎没有明显的不适。病人由于难以忍受这些戒断症状而不能自控，乃至发生意志消沉

31、、人格丧失及行为异常等；欧洲,HbA1c的均值是8.糖尿病的并发症及其危害手术平均住院费用15万元左右DiabCare-Asia,US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients华北、华南、华东、华西和东北5 个地区中国糖尿病杂志 2003;11:285-287伴大血管、微血管并发症今天的所谓“麻烦”是为了将来“不麻烦”因此国际的和国内的糖尿病组织优选防治并发症健康生活到百年惧怕注射造成的心理痛苦比注射本身更严重，恐惧可能会加重疼痛的感觉成年人群失明的主要原因有效降低空腹血糖，促进A1c达标BMJ 2000;321:405412.DCCT/EDIC研究0 4 8 12 16 20 24Ohkubo Y et al.中华内分泌代谢杂志 2004;20:420-424Stratton IM et al.遵循指南建议,尽早启用基础胰岛素与常规治疗组相比糖尿病并发症2型糖尿病患者的细胞功能门冬胰岛素门冬胰岛素30/70餐时立即注射，灵活方便餐时立即注射，灵活方便提高患者生活质量，增加依从性提高患者生活质量，增加依从性门冬胰岛素门冬胰岛素30/70人胰岛素人胰岛素30R餐前立即注射提供了灵活的就餐时间餐前立即注射提供了灵活的就餐时间