院内获得性肺炎课件.ppt

1、Page 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念n 医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院48 h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。n 吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociated pneumonia，VAP)是患者经气管插管4872 h后发生的肺炎。n 某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。n 医疗保健相关性肺炎(healthcareassociated pneumonia，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。P

2、age 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学n 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。n 人院4 d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。n 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。Page 3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果

3、,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?n 建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据较弱）n注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗BAL、保护性毛刷PSB）和盲法支气管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。HAP和VAP微生物学的诊断方法Page 4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断标准(PSB：细菌数103 CFU/mL,BAL：细菌数=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗MDR HAP危险

4、因素 90天内曾给予静脉抗菌药物MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物Page 11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 建议疑似 VAP 患者经验性治疗在下列情况下应包含一种抗 MRSA 活性药物：有一项抗菌药物耐药的危险因素（表2）；患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药率 10%20%；患者所在病区 MRSA 流行趋势未知。（弱推荐，证据较弱）n 如患者所在 ICU 金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药 10%；患者所在 ICU 抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，

5、证据质量低）n 如患者所在 ICU G-分离株对于认为可单用的药物耐药率 10%且没有耐药的危险因素，则建议疑似 VAP 患者经验性治疗单用具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）Page 13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 对于疑似 VAP 患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，证据质量低）n 如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，证据质量非常低）n 参考价值：这些建议的共同目标是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染

6、、抗生素耐药以及成本的增加。n注：如果病人患有阻塞性肺部疾病时感染G-的风险增加(即支气管扩张或囊性纤维化),推荐使用两种抗铜绿假单胞菌的抗生素。Page 14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A、有抗MRSA活性的针对G+球菌的抗菌药物B、抗铜绿假单胞菌活性的针对G-的抗菌药物：-内酰胺类C、抗铜绿假单胞菌活性的针对G-的抗菌药物：非-内酰胺类万古霉素15mg/kg IV q8-12h(严重病例可考虑给1次负荷剂量25-30mg/kg)抗假单胞青霉素类b:哌拉西林/他唑巴坦4.5g IV q6hb氟喹诺酮类：环丙沙量400mg IV q8h,左氧氟

7、沙量750mg IV q24h或者或者或者噁唑烷酮类:利奈唑胺600mg IV q12h头孢菌素类b：头孢吡肟2g IV q8h头孢他啶2g IV q8h氨基糖苷类a.c：阿米卡星 15-20mg/kg IV q24h;庆大霉素 5-7mg/kg IV q24h;妥布霉素5-7mg/kg IV q24h 或者或者 碳青霉烯类b：亚胺培南 500mg IV q6hd 美罗培南 1g IV q8h多粘菌素类a.e:粘菌素（多粘菌素E）5mg/kg IV（负荷剂量）接着2.5mg（1.5CrCl+30）IV q12h（维持剂量）。多粘菌素B 2.5-3.0mg/kg/d 在一天内分2次IV给予 或者

8、 单环-内酰胺类f：氨曲南2g IV q8hd表 2 MRSA、假单胞菌/G-临床疑似 VAP 患者初始治疗意见 Page 15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XI.是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗菌治疗 HAP（非 VAP）？n 1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP 人群的数据。n 2.建议经验性治疗策略应根据当地 HAP 相关病原菌的分布和药敏来选择。Page 16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XII.临床疑似 HAP（非 VAP

9、）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？n 1.建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表3）（同VAP治疗）n 2.若存在增加铜绿假单胞菌感染危险因素或其他G-感染可能性，或高死亡率风险（包括由于 HAP 需要呼吸机支持和脓毒症休克），建议应用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。经验性治疗其他 HAP 患者可选择一种药物。不建议单独使用氨基糖苷类作为抗铜绿假单胞菌药物（弱推荐，证据低质量）Page 17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表 3 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议无致死高风险因素a且无升高MRSA可能

10、的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c有致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选两种，避免使用两种内酰胺类：哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 头孢吡肟d d 头孢他啶头孢吡肟d/头孢他啶左氧氟沙星左氧氟沙星，环丙沙星左氧氟沙星，环丙沙星亚胺培南d、美罗培南 亚胺培南d、美罗培南d亚胺培南d、美罗培南d 氨曲南 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 氨曲南 联合万古霉素或利奈唑胺 联合万古霉素或利奈唑胺 如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖MSSA。意见：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南

11、、美罗培南、苯唑西林、奈夫西林、头孢唑啉用于治疗已明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性治疗HAP的方案中都不使用这些药物。如果患者既往有青霉素过敏史，可以选用氨曲南替代-内酰胺类抗生素,覆盖MSSA。Page 18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗n XIII.HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？n 1.对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料。（弱推荐，证据质量低）n注：PK/PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续

12、给药,使抗生素达到治疗效果的血药浓度。Page 19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。吸入性抗菌药物治疗的地位n XIV.G-导致的 VAP 治疗抗菌药物应吸入和全身联合使用还是抗菌药物单独全身性使用？n 建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）敏感的G-导致的 VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身性治疗。（弱推荐，证据低质量）n注：不论感染的病原菌是否是多重耐药菌(MDR)，在单独静脉用药不应答时，考虑辅助吸入抗生素疗法作为最后的治疗手段是合理的。Page 20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

13、请联系网站或本人删除。特殊病原菌的治疗 n XV.感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？n 首选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）n注：万古霉素或利奈唑胺的选择要根据具体情况，如血细胞计数，是否合用5-羟色胺再摄取抑制剂(抗抑郁药)，患者肾功能、经济承受能力等。Page 21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XVI.感染铜绿的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？n 1.建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量低）n 2.不建议单用氨基糖苷。（强

14、推荐，证据质量低）n注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评估铜绿假单胞菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B)的敏感性。Page 22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XVII.治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治疗？n 1.患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗。（强推荐，证据质量低）n 2.患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的 2 种药物联合治疗。（弱推荐，证据质量非常低）n 3.不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量非常低

15、）n注：多元回归分析，高死亡风险被定义为死亡风险 25%;低死亡风险被定义为死亡率 15%。药敏结果已知且感染性休克已缓解，不推荐继续联合治疗。Page 23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XVIII.产超广谱内酰胺酶（ESBL）G-杆菌导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？n 建议依据药敏结果和患者个人因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量非常低）n注：选择抗菌药物时应考虑患者的个人因素，若选择的抗菌药物导致过敏和并发症,可能带来副作用的风险会增加。Page 24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

16、之处，请联系网站或本人删除。n XIX.不动杆菌属导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？n 1.如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选其一。（弱推荐，证据质量低）n 2.如果不动杆菌属仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量低），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。n 3.如果仅对多粘菌素类敏感，不建议辅助使用利福平。（弱推荐，证据质量中等）n 4.不建议使用替加环素。（强推荐，证据质量低）n 参考价值：这些建议在实现病原菌根除率增加同时,也避免了利福平和粘菌素联合应用带来的副作用，但根除率与临床结果的改善没有关系。

17、n注：选择适当的抗生素进行(非经验性)治疗需要根据药敏试验来决定。Page 25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XX.碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP应用什么抗菌药物治疗？n 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量中等），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。n注：与吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的药代动力学效果，不建议使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治疗应先用无菌水混合后立即进行，这一建议是由美国食品和药物管理局(FDA)在一份关于囊性纤维化患者接受预混粘菌素配方治疗后死亡的报

18、告中提出的。与粘菌素相比,可能静脉用多粘菌素B的药代动力学更具有优势，但临床缺乏HAP/VAP患者的数据。Page 26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗疗程n XXI.VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 815 天？n 1.对于 VAP 患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗程。（强推荐，证据质量中等）n注：抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。Page 27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XXIII.对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？n 建议

19、：抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，证据质量非常低）n注：降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。Page 28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XXIV.对于 HAP/VAP 患者，抗菌治疗终点应基于 PCT 水平联合临床标准还是仅仅依据临床标准？n 建议:使用 PCT 水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。（弱推荐，低质量证据）n注：现在还不知道在标准抗菌治疗VAP已经7天或更少的情况下，如果使用PCT的标准来决定治疗终点是否获益。Page 29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n XXV.对于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治疗终点应基于 CPIS(肺部感染评分)联合临床标准，还是仅仅依据临床标准？n 建议n 1.对于 HAP/VAP 患者，建议不使用 CPIS 指导抗菌药物的终止。（弱推荐，证据质量低）Page 30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thanks for your attention!