社区获得性肺炎参考课件.ppt

1、 一、一般概念一、一般概念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。二、二、CAP诊断诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。以上1、2、3、4

2、任一项加上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。三、病因三、病因 在青霉素问世前，在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球以上是由肺炎链球菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链球菌虽然仍是球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明最常见的病原体，但比例已明显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒等。此外，仍有近毒等

3、。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一病例病原不明。还有一些较为少见但报道逐渐增多的些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有：的病原体有：结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、球菌、-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。真菌等。表表1 1 社区获得性肺炎的病原分布社区获得性肺炎的病原分布-3-CAP肺炎链球菌分离率从肺炎链球菌分离率从8-75%不等，取决不等，取决于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用抗菌药物、实

4、验室培养方法、以及某些地区采用肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺炎链球菌菌血症发生率炎链球菌菌血症发生率13-40%不等，多数病人不等，多数病人患有基础疾病，如患有基础疾病，如COPD、糖尿病等。青霉素耐、糖尿病等。青霉素耐药肺炎链球菌（药肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP）在全世界范围的流行是现今）在全世界范围的流行是现今面临的一大问题。面临的一大问题。第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，感染菌株不仅

5、对-内酰胺类抗生素交叉耐药，且对红霉素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达50-70%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日本40-60%，荷兰、德国、英国较低（3%）。我国迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链

6、球菌的引起引起CAP最常见病原菌，多见于最常见病原菌，多见于COPD继发继发CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需患者。军团菌感染则由于病情较重，在需住院治疗的住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测患者中感染率较高。由于检测方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发生率差异很大，肺炎支原体生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎不等，肺炎衣原体衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最不等，年轻者较老年人易患。最近有报道，一组近有报道，一组47例例CAP中中89%患者肺炎衣原患者肺炎衣原体抗体阳性。体抗体阳性。四、病原学诊断四、病原学诊断 详

7、细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原体感染则多见于夏末或秋天。体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有和抽烟者由于常有呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性呼吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性CAP。但以上均非特异性，除病史外，物理检

8、查、胸部。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不线检查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是能区别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。细菌感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养，血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值，特以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查

9、有早期诊断价值，特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但其它一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等痰涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确性也仅达仅达40-50%40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要手段，支镜防污染毛刷标本

10、）仍然是获取病原学诊断的重要手段，尤其在重症尤其在重症CAPCAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。或抗感染治疗失败患者有很大治疗指导价。痰的半定量培养法：痰的半定量培养法：ABCD 血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作培养，但培养，但CAP患者血培养阳性率仅达患者血培养阳性率仅达6-10%（最常见于肺炎（最常见于肺炎链球菌），限制了其临床价值。胸腔渗出液、支气管肺泡灌链球菌），限制了其临床价值。胸腔渗出液、支气管肺泡灌洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体，洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体，但仅

11、适用于少数但仅适用于少数CAP患者。肺炎支原体、肺炎衣原体和军患者。肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌的病原诊断较困难，血清学抗体试验由于在感染初期呈团菌的病原诊断较困难，血清学抗体试验由于在感染初期呈阴性反应，对临床诊断、治疗无指导价值，只有流行病学研阴性反应，对临床诊断、治疗无指导价值，只有流行病学研究价值。军团菌培养虽敏感性和特异性均很高，但需特殊培究价值。军团菌培养虽敏感性和特异性均很高，但需特殊培养基和技术，尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高，但养基和技术，尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高，但未常规开展。肺炎支原体抗原快速测定已在国外广泛应用，未常规开展。肺炎支原体抗原快速测定已在

12、国外广泛应用，但我国仍少有开展。聚合酶链反应（但我国仍少有开展。聚合酶链反应（PCR）可用于检测肺）可用于检测肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，但不作为常规方法，炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，但不作为常规方法，假阳性、假阴性均较高。假阳性、假阴性均较高。在我国，在我国，CAP的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检率低、就诊前或留取标本前使用抗生素率高、以及微生物实率低、就诊前或留取标本前使用抗生素率高、以及微生物实验室培养技术问题（如培养基营养、培养条件不合适等）影验室培养技术问题（如培养基营养、培养条件不合适等）影响病原检出率，亟待改善。响病原检出

13、率，亟待改善。重症肺炎的病原体 重症CAP约占所有CAP的5%，但病死率很高，达21-47%，常需要住院甚至ICU抢救。年龄大于70岁，严重合并症或并发症（如COPD、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等），伴有心衰、呼吸衰竭、意识改变，实验室检查外周血白细胞20109/L、炎症侵犯多个肺叶、多种病原体混合感染、伴有菌血症，以及生命体征严重异常，如心率140次/分、呼吸频率30次/分、收缩压90mmHg或舒张压40.3等均表明为重症，需及时住院治疗。法国一多中心研究报道132例重症CAP入住ICU患者的病原学分析结果，最常见病原体还是肺炎链球菌(33%)，其它依次为流感嗜血杆菌(11%)、其它链球菌(7%

14、)、革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯菌5%、大肠埃希菌5%）、金黄色葡萄球菌4%、嗜肺军团菌3%，与非重症CAP相比，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌明显较高。病死率最高的是金黄色葡萄球菌（60%），其次为大肠埃希菌（43%）、肺炎链球菌（33%），总共有33例死亡（26%）。通常老年人、免疫功能低下、有呼吸道基础疾病、家庭病房者是重症CAP的好发人群。及时准确获得病原学诊断是治疗成功的关键。五、五、CAP的治疗的治疗1.经验治疗经验治疗 由于大多数由于大多数CAP病例开始治疗前病因未能明确，特别病例开始治疗前病因未能明确，特别是治疗的头三天几乎所有病例的抗感染治疗都属经验性用是治疗的头三天几乎所有病例的

15、抗感染治疗都属经验性用药。即使作了病原学检查，亦仅有部分患者数天后才能明药。即使作了病原学检查，亦仅有部分患者数天后才能明确病原，多数情况下仍将是经验治疗。因确病原，多数情况下仍将是经验治疗。因CAP病原复杂，病原复杂，所选抗菌药物不仅要对肺炎链球菌有效，而且其抗菌谱要所选抗菌药物不仅要对肺炎链球菌有效，而且其抗菌谱要能覆盖流感嗜血杆菌以及常见的不典型病原体如肺炎支原能覆盖流感嗜血杆菌以及常见的不典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等，因此用药选择困难。为体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等，因此用药选择困难。为此美国胸科协会（此美国胸科协会（ATS）、美国传染病协会（）、美国传染病协会（I

16、DSA）、）、英国胸科协会（英国胸科协会（BTS）以及一些大学，如美国加洲大学、）以及一些大学，如美国加洲大学、纽约大学等均先后制订了纽约大学等均先后制订了CAP的治疗指南，以指导临床。的治疗指南，以指导临床。但由于各国、各地区但由于各国、各地区CAP病原谱及细菌耐药性存在差异，病原谱及细菌耐药性存在差异，因此结合本国、本地区病原流行病学及细菌耐药性状况制因此结合本国、本地区病原流行病学及细菌耐药性状况制订适合自己的治疗指南势在必行。订适合自己的治疗指南势在必行。在选择抗感染治疗方案时，应从以下四个方面综合考虑：在选择抗感染治疗方案时，应从以下四个方面综合考虑：耐药性：肺炎链球菌的治疗要考虑到

17、耐药性：肺炎链球菌的治疗要考虑到PRSP，大剂量青霉素，大剂量青霉素G、阿莫西林对低水平耐药、阿莫西林对低水平耐药PRSP菌株（菌株（MIC 0.121.0mg/L）仍然有效。如果选用头孢菌素，可选头孢噻肟、头孢曲松、仍然有效。如果选用头孢菌素，可选头孢噻肟、头孢曲松、头孢匹罗等，但不应选对头孢匹罗等，但不应选对PRSP抗菌作用较弱的头孢西丁、头抗菌作用较弱的头孢西丁、头孢克罗、头孢他定、头孢克肟等。孢克罗、头孢他定、头孢克肟等。PRSP对大环内酯类的耐药对大环内酯类的耐药率在美国率在美国4-8%，但在比利时达，但在比利时达31%，对四环素、氯霉素的耐，对四环素、氯霉素的耐药性也相似。对药性也

18、相似。对TMP/SMZ的耐药率美国的耐药率美国 30%，欧洲则达，欧洲则达70%。极高水平耐药。极高水平耐药PRSP株（株（MIC16 mg/L）通常只对万）通常只对万古霉素保持敏感。流感嗜血杆菌由于产古霉素保持敏感。流感嗜血杆菌由于产-内酰胺酶对广谱青内酰胺酶对广谱青霉素耐药，对氨苄西林的耐药率在美国达霉素耐药，对氨苄西林的耐药率在美国达22.4-37.5%、欧洲、欧洲4-26%、我国约、我国约20-40%，对氯霉素耐药率北美，对氯霉素耐药率北美1%、欧洲约、欧洲约5%、香港、香港12%、台湾达、台湾达28%，但二、三代头孢菌素、氟喹诺，但二、三代头孢菌素、氟喹诺酮敏感性很高。大环内酯类（包

19、括新大环内酯类）对流感嗜酮敏感性很高。大环内酯类（包括新大环内酯类）对流感嗜血杆菌抗菌作用较弱。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对血杆菌抗菌作用较弱。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。抗菌谱：抗菌谱：-内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌等不典型病原体

20、有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性团菌等不典型病原体有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性杆菌抗菌活性很弱，对杆菌抗菌活性很弱，对PRSP也有较高耐药性，以上两类抗菌也有较高耐药性，以上两类抗菌药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖CAP常见病原体。因此常见病原体。因此很多治疗指南均推荐很多治疗指南均推荐-内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林/克拉克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作CAP经验治经验治疗方案，以覆盖常见典型病原体和不典型病原体。氟喹诺酮类，疗方案，以覆盖常见典型病原体和

21、不典型病原体。氟喹诺酮类，特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（sparfloxacin）、曲伐沙）、曲伐沙星（星（trovafloxacin）、吉帕沙星（）、吉帕沙星（grepafloxacin）、克林沙星）、克林沙星（clinafloxacin）等，不仅对革兰阴性杆菌有高度抗菌活性，）等，不仅对革兰阴性杆菌有高度抗菌活性，而且对而且对PRSP、所有不典型病原体均有很强的抗微生物作用，、所有不典型病原体均有很强的抗微生物作用，可单独用于可单独用于CAP的经验治疗，因此这类抗菌药物在今后的经验治疗，因此这类抗菌药物在今后CAP治治疗中将起重要作用。疗中将起重要作用

22、。病人情况：年龄病人情况：年龄60岁，一般情况良好者可选用口服岁，一般情况良好者可选用口服类类-内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素；年龄内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素；年龄60岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性杆菌感染发生率较高，可选用广谱杆菌感染发生率较高，可选用广谱-内酰胺类静脉给药内酰胺类静脉给药（如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给（如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或ICU治治疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、

23、厌氧菌、疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌、真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方案可选万古霉素联合氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的案可选万古霉素联合氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的葡萄球菌（包括葡萄球菌（包括MRSA）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。在静脉给药治疗3-5天病情趋稳后，可改用口服抗菌药物。头孢呋辛、阿莫西林、红霉素、多西环素、TMP/SMZ是可优先考虑的药物，不仅因为价廉，而且由于其广谱抗微生物作

24、用（对典型病原体和不典型病原体均有效）。阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦可用于耐阿莫西林者。重症CAP需住院治疗特别是ICU治疗患者，应根据病原学检查结果及时调整治疗方案。表2 CAP经 验治 疗方 案 首 选方 案 其它 方案门诊病 人（口服 方案）入住普 通病 房（静脉 方案）入住ICU（静 脉方 案）大环内 酯类、多 西环 素头孢呋 辛头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松+红 霉类头孢噻肟、头孢曲松氨基甙类+红 霉类司帕沙 星、曲伐 沙星、吉 帕沙星、左 氟沙 星左氟沙 星、司帕 沙星亚胺培 南 氨基 甙类+红霉 类左氟沙 星、司帕 沙星CAP经验治疗概括为表经验治疗概括为表22.2.病原学

25、治疗病原学治疗 在痰涂片革兰氏染色检查初步确定病原体时，可在痰涂片革兰氏染色检查初步确定病原体时，可根据病人病情严重程度决定最初的治疗方案（表根据病人病情严重程度决定最初的治疗方案（表3 3），），待痰培养等进一步明确病原体后根据体外药敏结果调待痰培养等进一步明确病原体后根据体外药敏结果调整治疗方案。整治疗方案。表3.CAP病原学治疗方案 首选方案 其它方案门诊病人（口服方案）肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌青霉素G、阿莫西林头孢呋新酯、头孢克罗阿莫西林/克拉维酸耐酶青霉素抗肺炎链球菌氟喹诺酮*氟喹诺酮、阿齐霉素克林霉素*抗肺炎链球菌氟喹诺酮：司帕沙星、曲伐沙星、吉帕沙抗肺炎链球菌氟喹

26、诺酮：司帕沙星、曲伐沙星、吉帕沙星、左氟沙星星、左氟沙星入住普通病房（静脉方案）肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌青霉素G（大剂量）头孢呋新耐酶青霉素头孢噻肟、头孢曲松氨基甙类头孢噻肟、头孢曲松亚胺培南万古霉素氨苄西林/舒巴坦第三代头孢菌素氟喹诺酮第一代头孢菌素克林霉素万古霉素头孢他定、亚胺培南氨基甙类首选方案首选方案次选方案次选方案入住ICU（静脉方案）肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌头孢噻肟、头孢曲松头孢呋新耐酶青霉素头孢他定氨基甙类亚胺培南万古霉素抗肺炎链球菌氟喹诺酮*氨苄西林/舒巴坦第三代头孢菌素氟喹诺酮第一代头孢菌素克林霉素万古霉素亚胺培南氨

27、基甙类氟喹诺酮首选方案首选方案次选方案次选方案*抗肺炎链球菌氟喹诺酮：司帕沙星、曲伐沙星、吉帕沙抗肺炎链球菌氟喹诺酮：司帕沙星、曲伐沙星、吉帕沙星、左氟沙星星、左氟沙星 六、预防 由于肺炎链球菌耐药性的迅速上升，控制抗生素的不合理使用、滥用已迫在眉睫，特别是控制对PRSP体内抗菌活性弱的口服-内酰胺类抗生素的广泛使用，减轻选择性压力。各地区、各医院应大力开展流行病学监测，应及时准确掌握本地区病原谱及细菌耐药状况，指导临床合理用药，防止治疗失败的耐药株成为传染源。此外肺炎链球菌多价疫苗对肺炎链球菌感染的预防作用已得到流行病学和临床的证实，推广接种人群，特别是肺炎链球菌感染高危人群的接种，有助防止肺炎链球菌CAP的发生。