从Holter反思心血管系统麻醉前评估和思考课件.ppt

1、高科技化高科技化:CTA、PET、三维超声、三维超声微创化微创化:腔镜、纤支镜腔镜、纤支镜生理化生理化:防病防病(增强健康增强健康)+治病治病循证医学循证医学+临床路临床路径径 处理及时处理及时措施合理措施合理适应证明确适应证明确 诊断明确诊断明确+现代临床医学发展趋势现代临床医学发展趋势2020/11/32临床麻醉心血管系统问题缩影临床麻醉心血管系统问题缩影择期手术病人：择期手术病人：心梗、心律失常既往史：心梗、心律失常既往史：无胸闷不适但无胸闷不适但ECG异常时？异常时？冠心病高危因素冠心病高危因素:高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄:胸闷而胸闷而ECG无异常

2、无异常?如何合理评估和必要准备如何合理评估和必要准备?心内科心内科:可以耐受麻醉和手术可以耐受麻醉和手术;检查心梗三项、检查心梗三项、Holter、心脏彩超、心脏彩超麻醉科麻醉科:围术期应急、应激！能耐受麻醉手术围术期应急、应激！能耐受麻醉手术?2020/11/33急诊麻醉和手术：急诊麻醉和手术：病人心慌、胸闷病人心慌、胸闷+ECG“示示T T波低平或波低平或ST段下移段下移,请结合临床请结合临床”我们怎么办我们怎么办?心内科心内科:可以耐受麻醉可以耐受麻醉;必要时心梗三项、必要时心梗三项、Holter、心脏彩超、心脏彩超麻醉科麻醉科:急诊能实施急诊能实施Holter、心脏彩超、心脏彩超?20

3、20/11/34从已知的医疗纠纷中得到的启示从已知的医疗纠纷中得到的启示2009年年9例围术期急救复苏的死亡病例中例围术期急救复苏的死亡病例中：医院意见医院意见:心梗、急性冠脉综合征心梗、急性冠脉综合征7例例;但专家反对！但专家反对！2010年年6例围麻醉期急救复苏的死亡病例中例围麻醉期急救复苏的死亡病例中:医院意见医院意见:4例为心梗或急性冠脉综合征例为心梗或急性冠脉综合征;但专家不同意！但专家不同意！2020/11/35争论焦点：争论焦点：循证依据不足循证依据不足:有症状而有症状而ECG无异常无异常Holter、心梗三项、心梗三项?路径错误路径错误!Holter或心梗三项异常或心梗三项异常

4、:麻醉前未调整和治疗麻醉前未调整和治疗?认识不足认识不足!麻醉处理不及时或处理不当麻醉处理不及时或处理不当?处理错误处理错误!2020/11/36常规常规ECG ECG:是一种迅速、简便、安全、有效的无创检查方法是一种迅速、简便、安全、有效的无创检查方法ECG:初筛冠心病最简便无创手段初筛冠心病最简便无创手段+确诊心律失常最常用的手段确诊心律失常最常用的手段ECG是择期手术和急诊手术麻醉前必查项目之一是择期手术和急诊手术麻醉前必查项目之一心血管系统麻醉前评估和临床思考心血管系统麻醉前评估和临床思考 2020/11/37普通普通ECG的阅读和认识的阅读和认识:一段二间期三波一段二间期三波 202

5、0/11/38ST段段:反映心室复极早期的点位和时间变化反映心室复极早期的点位和时间变化:0.1mvST段上移段上移:透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血(ST迎风红旗展迎风红旗展,透壁心梗是楚歌透壁心梗是楚歌)ST段下移段下移:心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血(ST下移还能救下移还能救,救不及时变大救不及时变大Q)PR间期间期:代表心房去极到心室开始去极所需时间代表心房去极到心室开始去极所需时间:0.120.20S 0.21S为房室传导时间延长为房室传导时间延长Q-T间期间期:反映心室去极和复极的总时间反映心室去极和复极的总时间:0.360.44SQ-T间期延长见于心动过缓、低血钙、低血钾、心梗、药

6、物间期延长见于心动过缓、低血钙、低血钾、心梗、药物 2020/11/39P P波波:反映左右两心房去极过程中电位和时间的变化反映左右两心房去极过程中电位和时间的变化确定基本心律是窦性抑或异位心律：确定基本心律是窦性抑或异位心律：P波的有无、形态、顺序波的有无、形态、顺序QRS波波:反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化:0.060.10ST波波:反映心室复极后期电位变化反映心室复极后期电位变化;多与多与QRS主波方向一致主波方向一致:、V4V6向上向上,aVR向下向下;1/10R 低平低平/倒置倒置:心肌劳损或缺血、低钾等心肌劳损或缺血、低钾等;显著增

7、高显著增高:心梗超急性期、高钾心梗超急性期、高钾 心梗超早期与高钾心梗超早期与高钾T T波的区别波的区别:上升和下降支不对称、底部宽上升和下降支不对称、底部宽 2020/11/310时段性时段性:监测当时监测当时+短时间的心电活动短时间的心电活动:漏检漏检一过性的心律失常一过性的心律失常静态下静态下:监测当时静卧状态监测当时静卧状态:无法评估无法评估活动状态下活动状态下心电活动心电活动非特异性非特异性:心电图异常时不能表明其性质心电图异常时不能表明其性质普通普通ECG的的“漏诊和假阴性漏诊和假阴性”临床研究临床研究:心律失常及时诊断率仅为心律失常及时诊断率仅为40%50%询证医学询证医学:冠心

8、病病人术前冠心病病人术前ECG只有只有40%60%出现异常出现异常2020/11/311普通普通ECG:“女性假象异常心电图女性假象异常心电图”女性女性:包括年轻女性包括年轻女性ECG检查检查出现出现ST段或段或T T波的改变波的改变循证医学循证医学:ECG异常多见于更年期、女性月经期及排卵前期异常多见于更年期、女性月经期及排卵前期临床研究临床研究:女性女性ECG出现出现ST段或段或T波改变不一定是心肌缺血的表现波改变不一定是心肌缺血的表现更年期更年期:雌激素雌激素胸闷、胸痛等不适胸闷、胸痛等不适;但但ECG可无阳性发现可无阳性发现 更年期更年期:交感神经兴奋交感神经兴奋HR、BP 较容较容易

9、出血冠状动脉痉挛易出血冠状动脉痉挛“女性交感神经张力增加及雌激素水平的变化女性交感神经张力增加及雌激素水平的变化”2020/11/312流行病学流行病学:绝经前女性冠心病发生率低绝经前女性冠心病发生率低(平均比男性晚平均比男性晚10年年)绝经后女性冠心病的发病率绝经后女性冠心病的发病率:雌激素对女性心血管有保护作用雌激素对女性心血管有保护作用 冠心病的高危险因素冠心病的高危险因素:55岁女性、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖岁女性、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖长期口服避孕药物者发生率长期口服避孕药物者发生率、提前绝经而又没有补充雌激素、提前绝经而又没有补充雌激素 循证医学循证医学患糖尿病的女性其冠

10、心病的发病率与男性相似！患糖尿病的女性其冠心病的发病率与男性相似！可能丧失雌激素对心血管的保护作用可能丧失雌激素对心血管的保护作用糖尿病心肌缺血特点糖尿病心肌缺血特点:“无痛性无痛性”发现晚发现晚(延误诊断延误诊断)病理病理:神经末梢受损害神经末梢受损害,心绞痛或心肌梗死时心绞痛或心肌梗死时,胸痛、压榨感不敏感！胸痛、压榨感不敏感！2020/11/313临床思考临床思考：当病人无心慌、胸闷等症状而当病人无心慌、胸闷等症状而ECG异常时异常时:Holter检查检查当病人心慌、胸闷等症状而当病人心慌、胸闷等症状而ECG无异常无异常:Holter或心脏超声或心脏超声+心梗三项心梗三项为什么？为什么？

11、2020/11/314动态心电图动态心电图(Holter检查检查)Holter对一个人对一个人24h内的不同状态下内的不同状态下:工作、学习、进餐、休息和睡眠工作、学习、进餐、休息和睡眠等时的全部心电图进行快速分析、诊断的检查方法等时的全部心电图进行快速分析、诊断的检查方法.1949年年Holter首创首创国外国外80年代广泛应用年代广泛应用;国内近年迅猛发展国内近年迅猛发展 目前北美等国家把目前北美等国家把Holter作为心血管病史病人术前检查必备项目！作为心血管病史病人术前检查必备项目！现今现今:Holter的全新诠释包括的全新诠释包括:动态心电动态心电/动态血压动态血压/动态睡眠呼吸参数

12、动态睡眠呼吸参数2020/11/3152020/11/316长时间的连续记录长时间的连续记录运动状态下运动状态下、常态下、静息状态下心电活动、常态下、静息状态下心电活动病变发现率较高：信息量大和全面病变发现率较高：信息量大和全面非创伤性检查非创伤性检查 比较优势比较优势:与普通与普通ECG等等2020/11/317临床应用价值临床应用价值:捕捉一过性心脏病变捕捉一过性心脏病变,定性和定量分析定性和定量分析!心律失常分析：心律失常分析：明确和鉴别诊断明确和鉴别诊断 心肌缺血分析：心肌缺血分析：观察药物疗效和病情变化观察药物疗效和病情变化心率变异性分析：心率变异性分析：分析病情变化和预后分析病情变

13、化和预后起搏信号分析：起搏信号分析：起搏器的安置起搏器的安置2020/11/318发现隐匿性心律失常发现隐匿性心律失常+监测快速性心律失常和缓慢性心律失常监测快速性心律失常和缓慢性心律失常 捕捉阵发性心动过速、快慢综合征等捕捉阵发性心动过速、快慢综合征等:发生时间、数量及分布发生时间、数量及分布了解疾病规律了解疾病规律,评价抗心律失常药物的疗效评价抗心律失常药物的疗效发现猝死的潜在危险因素发现猝死的潜在危险因素:心源性猝死最常见原因是室速或室颤心源性猝死最常见原因是室速或室颤:发生前常有非稳定性心律失常发生前常有非稳定性心律失常可及时、全面地发现猝死危险因素可及时、全面地发现猝死危险因素,有助

14、于采取有效防治措施有助于采取有效防治措施 Holter的的“候补优势候补优势”2020/11/319缺血性心脏病检出率高缺血性心脏病检出率高:发作诱因、时间发作诱因、时间;可发现可发现不典型的心肌缺血不典型的心肌缺血!排除心源性疾病排除心源性疾病:判断间歇出现胸闷、眩晕、黑蒙或晕厥是否为心源性判断间歇出现胸闷、眩晕、黑蒙或晕厥是否为心源性 指导指导体内安装心脏起搏器、体内安装心脏起搏器、心律转复除颤器心律转复除颤器(ICD)鉴别诊断鉴别诊断:胸闷、心悸等症状而无胸闷、心悸等症状而无ECG改变或改变或ECG改变无心脏病症状改变无心脏病症状2020/11/320室性早搏：室性早搏：Holter监测

15、提示需处理监测提示需处理 Holter:8000次次/24h一般需要药物或射频消融治疗一般需要药物或射频消融治疗 ECG:频发频发(5-7次次/min)、R on现象、多源室早现象、多源室早药物控制药物控制Holter相关进展和再认识相关进展和再认识:临床指导价值！临床指导价值！2020/11/321T波倒置波倒置:Holter监测提示冠状动脉机能不全监测提示冠状动脉机能不全(需要治疗需要治疗)倒置倒置T波呈明显箭头状、对称波呈明显箭头状、对称心外膜缺血心外膜缺血Holter提示提示:ST段下移段下移+T波对称性倒置波对称性倒置心内膜下损伤心内膜下损伤 Q-T间期延长间期延长 运动后运动后T波

16、倒置的程度波倒置的程度安静、立位时过度通气安静、立位时过度通气30S时时 运动后运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率波倒置伴有相对缓慢的心率 2020/11/322生理性生理性T波倒置：波倒置：Holter监测提示暂不需要治疗监测提示暂不需要治疗 T波为不对称的箭头样改变波为不对称的箭头样改变 T波倒置的深度波倒置的深度0.2mV且时间段且时间段 无无Q-T间期延长间期延长临床发现临床发现:过度通气、交感神经张力过度通气、交感神经张力、心动过速、瘦长无力型多见、心动过速、瘦长无力型多见2020/11/323ST段变化分布和时间特征段变化分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗监测并指导药物治

17、疗6Am-8Pm多见多见ST改变和早搏改变和早搏:交感优势交感优势拮抗剂为主拮抗剂为主(倍他洛克倍他洛克)8Pm-6Am多见多见ST改变和早搏多改变和早搏多:迷走优势迷走优势钙拮抗剂为主钙拮抗剂为主 Holter是指导和评价抗心律失常药疗效可靠的临床指标是指导和评价抗心律失常药疗效可靠的临床指标！2020/11/324阵发性心动过速阵发性心动过速:Holter监测及分析其发生与终止特征监测及分析其发生与终止特征 阵发性心动过速是否伴窦房结功能障碍：起搏器的应用阵发性心动过速是否伴窦房结功能障碍：起搏器的应用 阵发性室速阵发性室速:药物治疗、射频治疗、药物治疗、射频治疗、ICD安置安置是否与心肌

18、冠状动脉供血不足、低钾低镁心肌应激性增高有关是否与心肌冠状动脉供血不足、低钾低镁心肌应激性增高有关尖端扭转性是室速尖端扭转性是室速:室颤的前兆！室颤的前兆！处理：处理：ICD;纠正低钾低镁基础上试用纠正低钾低镁基础上试用lidocaine2020/11/325 Q-T间期延长：间期延长：Holter监测的指导价值监测的指导价值病因病因:一是获得性一是获得性:低钾、低镁；胺碘酮、氟哌利多；心梗、脑卒中低钾、低镁；胺碘酮、氟哌利多；心梗、脑卒中 一是家族性一是家族性:伴有耳聋的贾兰综合征、不伴耳聋的瓦伴有耳聋的贾兰综合征、不伴耳聋的瓦-罗综合征罗综合征临床分型临床分型:肾上腺素能依赖型肾上腺素能依

19、赖型(AD型型)、心跳骤停型、心跳骤停型(CA型）型）AD型型:激动、紧张、疼痛时激动、紧张、疼痛时Q-T延长延长尖端扭转型室速尖端扭转型室速室颤室颤抽搐、猝死抽搐、猝死CA型型:心率减慢心率减慢尖端扭转型室速尖端扭转型室速室颤室颤猝死型心律失常的防治猝死型心律失常的防治:射频消融、射频消融、ICD、药物治疗、药物治疗2020/11/326Holter监测中监测中Q-T延长的特征延长的特征:Q-T间期延长间期延长+T T波宽大倒置波宽大倒置+室速室速Q-T间期延长的时态分布与临床表现关系：麻醉前准备间期延长的时态分布与临床表现关系：麻醉前准备 进行性延长进行性延长:心梗、胺碘酮中毒、氟哌利多中

20、毒心梗、胺碘酮中毒、氟哌利多中毒尖端扭转性室速的前兆尖端扭转性室速的前兆肾上腺素能依赖型肾上腺素能依赖型:以减低交感神经张力为主以减低交感神经张力为主(受体阻滞剂受体阻滞剂:倍他洛克倍他洛克)心跳骤停型心跳骤停型:提高心率为主提高心率为主(阿托品、异丙肾上腺素阿托品、异丙肾上腺素)+镁剂治疗镁剂治疗+起搏治疗起搏治疗2020/11/327 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病(ARVC)Holter检查特征检查特征:劳累性室性心动过速或左束支传导阻滞劳累性室性心动过速或左束支传导阻滞 心脏超声心脏超声:右心室肥厚伴局部扩张右心室肥厚伴局部扩张麻醉前准备麻醉前准备:受体阻滞剂受体阻滞剂(

21、倍他洛克倍他洛克)、射频消融、射频消融、ICD置入置入 Brugada综合征综合征:Holter“特征性三联征特征性三联征”右束支阻滞、右束支阻滞、1V3 ST呈马鞍形抬高及呈马鞍形抬高及T T波倒置、多形性室速波倒置、多形性室速心脏超声心脏超声:心脏结构基本正常心脏结构基本正常 麻醉前准备麻醉前准备:ICD是目前惟一已证实的有效治疗方法是目前惟一已证实的有效治疗方法;射频消融射频消融:临床研究中临床研究中2020/11/328 维持适度心率是围术期维持血流动力学稳定的基础之一维持适度心率是围术期维持血流动力学稳定的基础之一 防治围术期危及生命的慢性心律失常防治围术期危及生命的慢性心律失常:S

22、SS、AVB 救治药物或措施无效的慢性心律失常！救治药物或措施无效的慢性心律失常！临时起搏是重要抢救技术！临时起搏是重要抢救技术！对临时起搏器安置的再认识对临时起搏器安置的再认识 处理程序处理程序:纠正酸中毒或髙钾纠正酸中毒或髙钾阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素氨茶碱氨茶碱2020/11/329安置起搏器的时机：术前安置起搏器的时机：术前24h术后术后1W！国外术前国外术前1d安置安置:一观察起搏器的功能及对病人的影响！一观察起搏器的功能及对病人的影响！国内常麻醉前安置国内常麻醉前安置:部分功能障碍部分功能障碍;部分病人的心率不是最适心率！部分病人的心率不是最适心率！2020/11/330

23、 Holter监测启示：需安置起搏器的高危病人监测启示：需安置起搏器的高危病人 影响循环功能的窦缓影响循环功能的窦缓:HR50次次/min或或50次次/min但但胸闷、发朦、晕厥胸闷、发朦、晕厥病态窦房综合征、阿病态窦房综合征、阿-斯综合征！斯综合征！型及型及房室传导阻滞房室传导阻滞 完全性传导阻滞或高度传导阻滞完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支右束支+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞)阵发性室速或房颤伴短阵房速阵发性室速或房颤伴短阵房速房颤并房颤并R-R 2.5S,尤其是活动时尤其是活动时R-R延长者延长者某些疾病某些疾病:心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性Q

24、-T T间期延长综合征间期延长综合征 2020/11/331协助判断间歇出现的症状协助判断间歇出现的症状:晕厥晕厥:突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复并在短时间内自然恢复 原因原因:心源性晕厥、脑源性晕厥、反射性晕厥、低血糖和严重贫血等心源性晕厥、脑源性晕厥、反射性晕厥、低血糖和严重贫血等心源性晕厥心源性晕厥:SSS、快、快-慢综合征慢综合征;F4和肥厚性心肌病和肥厚性心肌病;左心房黏液瘤左心房黏液瘤晕厥的分析晕厥的分析:Holter在在判断心源性疾病的中作用判断心源性疾病的中作用麻醉前思考麻醉前思考:黑朦或晕厥是为心源性还是脑源

25、性黑朦或晕厥是为心源性还是脑源性致命性原发疾病致命性原发疾病？明确晕厥原因明确晕厥原因:心源性心源性:Holter、心脏超声、心脏超声;脑源性脑源性:颈部颈部B超超+脑部脑部CTA必要的术前准备必要的术前准备:起搏器起搏器;合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！2020/11/332对围术期心律失常的再认识对围术期心律失常的再认识血流动力学稳定是防治心律失常恶化的基础之一血流动力学稳定是防治心律失常恶化的基础之一预冲和补充有效循环血量预冲和补充有效循环血量+小剂量血管活性药物小剂量血管活性药物改善和提高机体对血管活性药物敏感性改善和提高机体对血管活性药物敏

26、感性:避免多种药和大剂量避免多种药和大剂量阿片类拮抗剂：纳洛酮阿片类拮抗剂：纳洛酮血管加压素：直接血管平滑肌作用血管加压素：直接血管平滑肌作用+提高血管活性药敏感性提高血管活性药敏感性缺氧、缺氧、CO2蓄积是围术期心律失常的病理生理基础之蓄积是围术期心律失常的病理生理基础之一一避免循环性缺氧避免循环性缺氧(低血压低血压),纠正血液性缺氧纠正血液性缺氧(贫血或高铁血红蛋白血症贫血或高铁血红蛋白血症)2020/11/333内环境紊乱是围术期心律失常另一病理生理基础内环境紊乱是围术期心律失常另一病理生理基础避免低钾、低镁和酸中毒避免低钾、低镁和酸中毒临床观察临床观察:镁剂和胺碘酮是治疗顽固性频发早搏

27、和阵发性室速最有效的药物镁剂和胺碘酮是治疗顽固性频发早搏和阵发性室速最有效的药物避免冠状动脉痉挛：过度通气避免冠状动脉痉挛：过度通气+高钙高钙不适度过度通气不适度过度通气:PaCO225mmHg冠脉收缩敏感性冠脉收缩敏感性诱发心肌缺血！诱发心肌缺血！临床研究临床研究:硝酸甘油硝酸甘油+硫酸镁是围术期防治冠脉痉挛的有效药物硫酸镁是围术期防治冠脉痉挛的有效药物 重视原发因素的纠正和处理！重视原发因素的纠正和处理！避免避免 依赖药物依赖药物 消除心律失常消除心律失常2020/11/334临床思考临床思考：当病人心慌、胸闷、晕厥时而当病人心慌、胸闷、晕厥时而Holter无异常无异常超声心动图超声心动图

28、当病人无心慌、胸闷等而当病人无心慌、胸闷等而Holter异常时异常时超声心动图超声心动图+心梗三项心梗三项2020/11/335心肌病变心肌病变:超声心动图的临床价值超声心动图的临床价值超声心动图超声心动图:显示心脏结构显示心脏结构+评价心功能状态！评价心功能状态！2020/11/336心肌厚度：心肌厚度：扩张型心肌病、肥厚型心肌病扩张型心肌病、肥厚型心肌病 心肌活动度：心肌活动度：心肌舒张和收缩状态，有无梗死后室壁瘤心肌舒张和收缩状态，有无梗死后室壁瘤心肌功能：心肌功能：排出回心血液的能力排出回心血液的能力:EF%超声心动图的诊断价值超声心动图的诊断价值对超声心动图参数对超声心动图参数:的再

29、认识的再认识 EF%:反映左室射血能力反映左室射血能力EF%30mm家族亲属年轻猝死的家族史家族亲属年轻猝死的家族史无法解释的晕厥史无法解释的晕厥史麻醉关注麻醉关注：避免左室流出道痉挛避免左室流出道痉挛紧张、疼痛所致的心动过速紧张、疼痛所致的心动过速强心药和强心药和 激动剂激动剂(洋地黄和多巴胺洋地黄和多巴胺)椎管内麻醉、椎管内麻醉、失血和扩血管药失血和扩血管药(硝酸甘油硝酸甘油)所致低血压所致低血压 2020/11/343 术前准备：猝死的防治术前准备：猝死的防治预防性使用预防性使用拮抗剂拮抗剂(倍他洛克倍他洛克)+钙拮抗剂钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮异搏定、硫氮卓酮)ICD安置安置 麻醉麻醉

30、重点：重点：低血压的防治：扩容治疗低血压的防治：扩容治疗+选用选用 受体激动剂受体激动剂避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全2020/11/344 流行病学流行病学:中年以上患者多见中年以上患者多见;左心室扩大为主左心室扩大为主 病理生理病理生理:心肌扩张伴心肌扩张伴SVR、射血分数、射血分数、外周血管血栓形成外周血管血栓形成 围术期最常见并发症：急性心功能衰竭围术期最常见并发症：急性心功能衰竭 围术期致命性并发症：心律失常和猝死围术期致命性并发症：心律失常和猝死扩张型心肌病：临床思考扩张型心肌病：临床思考2020/11/345术前准备：术前准备：拮抗剂、扩管药和纠

31、正低钾、低镁拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁EF%70%：实施冠脉架内支术实施冠脉架内支术 冠状动脉支架术冠状动脉支架术药物治疗：药物治疗：拜阿司匹林拜阿司匹林50mg+波立维波立维75mg+冠脉冠脉支架术解决了冠脉堵塞！为何麻醉和手术还有风险？支架术解决了冠脉堵塞！为何麻醉和手术还有风险？2020/11/351困境困境:忽视了忽视了麻醉和手术引起或加重麻醉和手术引起或加重“病理生理状态病理生理状态”困境困境:忽视了术期忽视了术期“特殊状态特殊状态”,可诱发或加重心脑血管事件可诱发或加重心脑血管事件困境困境:一旦出现医疗纠纷一旦出现医疗纠纷,陷入家属和陷入家属和“相关专家相关专家”的质疑之中？的

32、质疑之中？静卧状态下的静卧状态下的“稳定稳定”麻醉手术过程中的麻醉手术过程中的“非稳定非稳定”围术期围术期“应激应激”:焦虑、疼痛焦虑、疼痛围术期围术期“应急应急”:失血、休克失血、休克2020/11/352冠脉支架术后冠脉支架术后:择期手术的麻醉前准备和思考择期手术的麻醉前准备和思考 麻醉手术时机麻醉手术时机:冠脉支架术后冠脉支架术后1M内原则上不实施择期手术！内原则上不实施择期手术！支架术后心肌再灌注损伤支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需且心功能恢复需34W!24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期非安全期)!心肌应激性在心肌应激性在

33、14W内最高内最高(避免心律失常！避免心律失常！)麻醉思考重点麻醉思考重点:支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题,且且15年内再堵塞！年内再堵塞！继续预防性使用药物继续预防性使用药物:受体阻断剂受体阻断剂+钙拮抗剂钙拮抗剂:倍他洛克倍他洛克+硝苯地平硝苯地平 使用使用拜阿司匹林和波立维拜阿司匹林和波立维！(强调强调1y内内)2020/11/353关于关于 拮抗剂拮抗剂 循证医学表明循证医学表明:是控制围术期心律失常及降低死亡率的有效药物是控制围术期心律失常及降低死亡率的有效药物 新近研究表明新近研究表明:拮抗剂可降低心梗、心衰和扩心病围术期死亡率！拮抗剂

34、可降低心梗、心衰和扩心病围术期死亡率！关于术前停用关于术前停用拜阿司匹林和波立维拜阿司匹林和波立维 循证循证:是迄今预防心梗和脑梗死发作或复发的有效药物是迄今预防心梗和脑梗死发作或复发的有效药物(20%25%)国外国外:脑、胸和脊柱手术术前停用脑、胸和脊柱手术术前停用!低分子肝素低分子肝素(4000U)替代替代,术后恢复使用术后恢复使用冠脉支架术后冠脉支架术后:急诊手术的麻醉前准备和思考急诊手术的麻醉前准备和思考 2020/11/354麻醉麻醉重点关注重点关注:防治急性冠脉综合症防治急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症:以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继

35、发完全或不完继发完全或不完 全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合症症高危高危因素因素:既往心绞痛既往心绞痛特别特别是不稳定型心绞痛是不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛:斑块内较大脂质核心和较小纤维帽斑块内较大脂质核心和较小纤维帽,且炎性产物多且炎性产物多,易破裂易破裂 冠脉造影或冠脉造影或CTA无异常发现无异常发现:X综合征综合征、代谢综合征代谢综合征冠脉冠脉狭窄狭窄50%:不实施冠脉内支架术不实施冠脉内支架术,药物治疗药物治疗 2020/11/355X综合征综合征:有劳累型心绞痛症状有劳累型心绞痛症状，多见于绝经期妇女多见于绝经期妇女 心

36、电图运动试验阳性心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移段缺血型下移0.1mm)冠状动脉造影正常冠状动脉造影正常 代谢综合征代谢综合征:腹部肥胖或超重腹部肥胖或超重 致动脉粥样硬化血脂异常致动脉粥样硬化血脂异常(高高TG及及HDL-C低低)高血压高血压 胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常 2020/11/356对心梗三项的认识对心梗三项的认识心梗三项心梗三项:肌红蛋白肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、肌钙蛋白T 心梗心梗三项的临床意义三项的临床意义:目前公认的较好的心肌损伤标志物目前公认的较好的心肌损伤标志物!Mb:早期指标早期指标:2h;敏感性较高、特异性低敏

37、感性较高、特异性低;100%敏感时间敏感时间48hCK-MB:34h;100%敏感时间敏感时间812hcTnT:46h;特异性较高特异性较高;100%敏感时间敏感时间812h临床思考临床思考:急诊麻醉急诊麻醉:当高危冠心病患者心慌、胸闷而当高危冠心病患者心慌、胸闷而ECG无异常无异常心梗三项心梗三项2020/11/357急诊急诊手术和麻醉手术和麻醉:急诊急诊病人准备过程中病人准备过程中:检测检测“三项三项”为危重病人围术期管理提供依据！为危重病人围术期管理提供依据！围围麻醉期间检测麻醉期间检测“三项三项”:为术后病情分析、急救复苏提供依据！为术后病情分析、急救复苏提供依据！从从典型心梗的特征性典型心梗的特征性ECG改变改变时程认识时程认识:心梗三项心梗三项 高尖高尖T T波波：心梗心梗起病起病30min4h出现出现,24h内倒置内倒置 ST呈弓背上抬呈弓背上抬：612h后后,与与T波形成单向曲线波形成单向曲线 病理性病理性Q波波：12h1d,70%80%Q波永存波永存(梗死性梗死性Q波波)时间优势时间优势+简便简便优势优势+循证依据循证依据 2020/11/358衷心祝愿衷心祝愿:人人身体健康！个个家庭幸福！人人身体健康！个个家庭幸福！2020/11/359