急性缺血性脑血管规范诊疗(版)课件.ppt

1、急性缺血性脑血管规范诊疗()（优选）急性缺血性脑血管规范诊疗()急性脑血管疾病分类急性脑血管疾病分类n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作颈内动脉系统颈内动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统n脑卒中脑卒中出血性出血性n脑出血脑出血n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性缺血性n脑血栓脑血栓n脑栓塞脑栓塞n腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack（TIA）短暂性脑缺血发作（TIA）病因及发病机制n病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化常和血流动力学变化n发病机制发病机制血液动

2、力学学说：脑动脉严重狭窄血压波动血液动力学学说：脑动脉严重狭窄血压波动微栓子学说：动脉微栓子学说：动脉-动脉微栓子、心脏动脉微栓子、心脏-动脉微栓子动脉微栓子其他：椎动脉锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含其他：椎动脉锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血）量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血）TIA临床特征n发病突然发病突然n局灶性脑或视网膜功能障碍症状局灶性脑或视网膜功能障碍症状n持续时间短暂，一般十余分钟，多在持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时小时内，最长不超过内，最长不超过24小时小时n恢复完全，不遗留神经功

3、能缺损体征恢复完全，不遗留神经功能缺损体征n可反复发作可反复发作TIA诊断与鉴别诊断n诊断思路诊断思路是是TIA吗？吗？前循环或后循环？前循环或后循环？发病机制？发病机制？卒中风险？卒中风险？TIA诊断与鉴别诊断n是是TIA吗？吗？TIA新诊断标准新诊断标准n急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征体征n临床症状持续一般不超过临床症状持续一般不超过1hn在影像学上无急性脑梗死的证据在影像学上无急性脑梗死的证据鉴别鉴别n脑卒中脑卒中n癫痫癫痫n眩晕、晕厥眩晕、晕厥n偏头痛偏头痛n高血压脑病高血压脑病TIA诊断与鉴别诊断n前循环或后循环前循环或后循

4、环TIA？前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫征交叉瘫后循环特征性表现：交叉瘫、眩晕、复视、共济失调、后循环特征性表现：交叉瘫、眩晕、复视、共济失调、猝倒发作、短暂全面遗忘猝倒发作、短暂全面遗忘共有表现：偏侧面部或肢体瘫痪及感觉减退，视野缺共有表现：偏侧面部或肢体瘫痪及感觉减退，视野缺损、构音障碍、意识模糊、头痛、头晕等损、构音障碍、意识模糊、头痛、头晕等前循环占前循环占90%，后循环，后循环7%，同时累及，同时累及3%TIA诊断与鉴别诊断n发病机制？发病机制？发病机制分型发病机制分型n血液动力学

5、型血液动力学型n微栓子型：动脉微栓子型：动脉-动脉栓塞、心脏动脉栓塞、心脏-动脉栓塞动脉栓塞血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型发作时间发作时间短暂（短暂（510min）较长（数十分钟较长（数十分钟1、2小小时）时）发作频数发作频数频繁（每天或每周频繁（每天或每周数次）数次）稀疏（数月）稀疏（数月）症状症状刻板刻板多变多变TIA卒中风险评估uTIA患者在发病后前患者在发病后前3个月内发生脑梗死的个月内发生脑梗死的风险较大，其中前风险较大，其中前2d内风险最大内风险最大u常用的常用的TIA风险评估量表有风险评估量表有ABCD评分评分加利福尼亚评分加利福尼亚评分ABCD2评分评分ABCD2评分

6、TIA的临床特征的临床特征得分得分A A 年龄年龄60 60 岁岁 1 1B B血压（血压（mmHgmmHg）SBP 140 SBP 140 或或 DBP90 DBP90 1 1C C临床症状临床症状 单侧无力单侧无力2 2 不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1D D临床不症状临床不症状持续时间持续时间 60 min 60 min2 210-59 min 10-59 min 1D D糖尿病糖尿病有有1 1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分ABCD2评分的卒中风险度ABCD2ABCD2评分评分2 2天内卒中发生率天内卒中发生率高危高危 （6-76-7分）分）8.1%

7、8.1%中危中危 （4-54-5分）分）4.1%4.1%低危低危 （0-30-3分）分）1.0%1.0%TIA处理流程n需要住院吗？n要做哪些评估检查？n如何制定治疗方案？TIA需要住院吗？n下列TIA患者应在24-48h住院n初发初发TIATIA患者患者n进展型进展型TIATIA患者患者n症状持续时间症状持续时间1h1hn症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄5050n已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）n己知的高凝状态己知的高凝状态nABCD2ABCD2评分高危者评分高危者TIA病因和危险因素筛查n病史和体检病史和体检n一般检查：血常规、肝肾功能、电解质、一般

8、检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血糖、血脂、凝血功能、ECGn脑脑CT或或MRIn脑血管检查脑血管检查n心脏检查心脏检查n其他病因筛查其他病因筛查急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征其他：椎动脉锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血）低血压、分水岭脑梗塞可扩容。9mg/kg 最大剂90mg）无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）频繁（每天或每周数次）有条件尽早行MRI DWI动脉-动脉栓塞性TIA 抗血小板、他汀无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强

9、，除非再做更深入的检查凝血功能障碍：PT系列（含INR）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率6%）住院后复查CT或加做头MRI脑梗塞急性期评估与诊断颈动脉斑块，动脉源性栓塞（2）血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或颅外大动脉狭窄等）前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫有条件医院可考虑急诊MRI DWI，发病15min即可显示缺血灶脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.椎基底动脉/颅内动脉粥

10、样硬化性狭窄的手术脑脑CTCT或或MRIMRIn排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤卒中、脱髓鞘疾病卒中、脱髓鞘疾病n有条件尽早行有条件尽早行MRI DWI脑血管检查脑血管检查n目的：目的：评估有无血管狭窄及程度评估有无血管狭窄及程度评估斑块稳定性评估斑块稳定性评估侧枝循环代偿情况评估侧枝循环代偿情况为干预治疗提供依据为干预治疗提供依据n方法方法颈动脉超声颈动脉超声经颅超声多普勒（经颅超声多普勒（TCD）CTA/MRA DSA心脏检查心脏检查u心脏评估指征心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时怀疑心源性栓塞机制时4545岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对岁

11、以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIATIA的病因提供有效线索者的病因提供有效线索者u心脏检查方法心脏检查方法经胸壁超声心动图（经胸壁超声心动图（TTETTE）经食管超声心动图（经食管超声心动图（TEETEE）u可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源其他检查n根据病史线索有选择的进行根据病史线索有选择的进行产后或脱水状态下头痛：产后或脱水状态下头痛：MRV自发流产、血栓史年轻

12、女性：抗心磷脂抗体自发流产、血栓史年轻女性：抗心磷脂抗体伴发热、心脏杂音：血培养伴发热、心脏杂音：血培养结缔组织病：结缔组织病：ANA抗体谱、抗体谱、ANCA、血沉、脑血管造、血沉、脑血管造影、腰椎穿刺影、腰椎穿刺颈部疼痛杂音：颈部血管超声、颈部疼痛杂音：颈部血管超声、DSA 无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏）缺乏）治疗方案u治疗原则：治疗原则：针对不同病因进行分层，采用个性化治疗方案针对不同病因进行分层，采用个性化治疗方案 u治疗方法：治疗方法：l内科治疗内科治疗l危险因素干预

13、危险因素干预心源性栓塞性心源性栓塞性TIA 抗凝抗凝动脉动脉-动脉栓塞性动脉栓塞性TIA 抗血小板、他汀抗血小板、他汀血流动力学性血流动力学性TIA 管理血压管理血压+抗血小板、他汀抗血小板、他汀l外科手术及血管内治疗外科手术及血管内治疗 手术适应症手术适应症手术方式：手术方式：CEA或或CAS 血流动力学性血流动力学性TIATIA1.抗血小板聚集、降脂治疗抗血小板聚集、降脂治疗2.血压管理需要慎重，应停用降压药物，必血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗要时给以扩容治疗3.有条件可以考虑血管内或外科治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗心源性栓塞性TIAu持续性或阵发性（瓣膜性或非

14、瓣膜性）心房颤动的持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值值为为2.5(范围为范围为2.0 3.0)u对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)u窦性节律的窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或

15、心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%动脉-动脉栓塞性TIA1.抗血小板聚集抗血小板聚集2.稳定斑块稳定斑块3.强化降脂治疗强化降脂治疗u建议对于无禁忌症者，联合使用建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)1.阿司匹林（阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）2.他汀类药物（他汀类药物（DCL-C目标值目标值2.1 mmol/L）3.丙丁酚（丙丁酚（0.5g bid）其他原因TIA针对性治疗n降纤治疗：降

16、纤治疗：FIB升高，或频繁发作患者可考升高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗虑选用巴曲酶或降纤酶治疗n血液疾病血液疾病n血管炎血管炎n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n抗凝脂抗体综合征抗凝脂抗体综合征颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗u手术适应症手术适应症新发新发TIA（6个月内）个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在年龄在4075岁（预期寿命岁（预期寿命5年年）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）缺血性

17、卒中诊治三个层次椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）局灶性脑或视网膜功能障碍症状TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行恢复完全，不遗留神经功能缺损体征可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源穿支动脉疾病或小动脉闭塞降纤：缺乏高质量询证医学证据。脑梗塞急性期评估与诊断抗血小板聚集、降脂治疗神经保护：缺乏有询证医学证据的神经保护药物。椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术u适应症：适应症：1.经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险经内科治疗（抗

18、栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作因素的治疗）仍有症状发作2.血流动力学性严重（狭窄率血流动力学性严重（狭窄率70%）：颅内动脉粥样硬）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄化狭窄或椎基底动脉狭窄3.有条件的医院有条件的医院u可考虑行可考虑行CAS 脑梗塞Cerebral infarction（CI）脑梗塞是一种多病因、多种机制临床综合征脑梗塞病因及发病机制 堵塞穿支动脉堵塞穿支动脉缺血性卒中缺血性卒中穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐源性卒中隐源性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血

19、栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞20%25%20%30%5%脑卒中处理流程出院指导出院指导急诊和住院治疗急诊和住院治疗病因诊治流程一般情况处理常规药物治疗CEA/CAS 并发症处理疑诊卒中患者疑诊卒中患者急诊急诊紧急评估和诊断脑梗死/TIA未溶栓溶栓溶栓的处理 脑梗塞诊断与病情评估脑梗塞急诊诊断与处理n病史病史+体检，提示脑卒中体检，提示脑卒中n急诊头颅急诊头颅CT排除出血及其他颅内疾病，确定诊断排除出血及其他颅内疾病，确定诊断n确定是否符合溶栓条件确定是否符合溶栓

20、条件n如符合溶栓，按溶栓流程处理如符合溶栓，按溶栓流程处理n常规检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、常规检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图电解质、心电图n紧急处理：生命体征异常、高颅压、显著血压和紧急处理：生命体征异常、高颅压、显著血压和血糖异常、癫痫血糖异常、癫痫脑梗塞急性期评估与诊断n病情评估：病情评估：病史病史+体检，体检，NIHSS评分评分实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或或ESR脑影像检查：脑影像检查：CT、MRI血管检查：颈动脉超声、血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA

21、心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心电图（筛查阵发性房颤）心电图（筛查阵发性房颤）其他其他脑梗塞急性期评估与诊断n特殊病情选择性检查特殊病情选择性检查高凝疾病：抗心磷脂抗体，高凝疾病：抗心磷脂抗体，D D2 2聚体，同型半胱氨酸聚体，同型半胱氨酸凝血功能障碍：凝血功能障碍：PTPT系列（含系列（含INRINR）血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIVHIV特异性抗体或特异性抗体或PCRPCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养有可疑的遗传性疾病，如

22、线粒体病有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)(MELAS)或或CADASILCADASIL等：基因检等：基因检测测血管检查：颈动脉超声、血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源病史+体检，NIHSS评分动脉-动脉栓塞性TIA心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心电图（筛查阵发性房颤）前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫认知障碍（包括精神混乱）阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）病因：动

23、脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF4 分），急诊复查头颅CT评估有无血管狭窄及程度实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或ESR如符合溶栓，按溶栓流程处理同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）心脏检查EKG，Holter，TTE，TEE左房附壁血栓左房附壁血栓卵

24、圆孔未闭卵圆孔未闭脑梗塞诊断标准急性起病急性起病局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶死灶排除其他疾病（如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、排除其他疾病（如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、癫痫发作后状态、偏头痛等）低血糖、癫痫发作后状态、偏头痛等）脑梗塞诊疗中存在的问题n诊断简单化，缺乏对病因、形成机制的深诊断简单化，缺乏对病因、形成机制的深入分析入分析n治疗不规范，缺乏针对性治疗不规范，缺乏针对性缺血性卒中诊治三个层次高血压、糖尿病、高血

25、脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉到动脉栓塞动脉栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗脑梗塞诊断思路和流程n是脑卒中吗？是脑卒中吗？n缺血性还是出血性？缺血性还是出血性？n病情严重程度？病情严重程度？n是否符合溶栓条件？是否符合溶栓条件？n病因分型？病因分型？n机制？机制？n危险因素？危险因素？是脑卒中吗？n病史病史+体检：急性起病的局灶性神经功能缺损体

26、检：急性起病的局灶性神经功能缺损肯定的局灶症状肯定的局灶症状/体征体征一侧或双侧运动损害一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害一侧或双侧感觉损害共济失调共济失调失语失语失用失用偏盲偏盲复视复视凝视麻痹凝视麻痹非特异性症状非特异性症状头晕头晕眩晕眩晕局部头痛局部头痛双眼视物不清双眼视物不清构音障碍构音障碍认知障碍（包括精神混乱）认知障碍（包括精神混乱）意识障碍意识障碍痫性发作痫性发作鉴别：脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、鉴别：脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液、癫痫等多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液、癫痫等出血性还缺血性

27、？n头颅头颅CT或或MRI急诊首选急诊首选CTn排除出血，进一步排除颅内其他疾病排除出血，进一步排除颅内其他疾病n寻找与临床症状一致的梗塞灶或梗塞间接征象寻找与临床症状一致的梗塞灶或梗塞间接征象有条件医院可考虑急诊有条件医院可考虑急诊MRI DWI，发病，发病15min即可显示缺血灶即可显示缺血灶住院后复查住院后复查CT或加做头或加做头MRI脑梗塞头颅脑梗塞头颅CT超早期影像超早期影像MCA高密度征高密度征脑沟消失脑沟消失豆状核模糊豆状核模糊岛带征岛带征脑梗塞头颅脑梗塞头颅MRI超早期影像超早期影像病情严重程度评估nNIHSS评分评分n头头CT或或MRI未溶栓患者尽早使用阿司匹林，150-30

28、0mg/日，4周后改为50-150mg/日随后6h，30min一次；已溶栓者在溶栓24h后开始使用局灶性脑或视网膜功能障碍症状凝血功能障碍：PT系列（含INR）下列TIA患者应在24-48h住院颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤卒中、脱髓鞘疾病一般检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、ECG年龄在4075岁（预期寿命5年）SBP 140 或 DBP90评分 0-6：高危：67分；前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫有条件可以考虑血管内或外科治疗血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA经食管超

29、声心动图（TEE）治疗不规范，缺乏针对性经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作0分钟 10分钟 15分钟 25分钟 45分钟 60分钟常用的TIA风险评估量表有病因？n病史特点病史特点n病灶特点病灶特点n血管检查血管检查n心脏检查心脏检查大动脉粥样硬化型：发生机制？n影像特点影像特点+血管检查血管检查n大动脉粥样硬化：动脉大动脉粥样硬化：动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除障碍、斑块堵塞栓子清除障碍、斑块堵塞穿支动脉、混合机制穿支动脉、混合机制穿支动脉病变穿支动脉病变颈动脉狭窄，低灌颈动脉狭窄，低灌注（注（3）房颤房颤瓣膜病瓣膜病左心室血栓左心室血栓

30、心源性栓心源性栓塞塞主动脉弓主动脉弓斑块（斑块（2）颈动脉斑块，动脉颈动脉斑块，动脉源性栓塞（源性栓塞（2）颅内动脉粥样颅内动脉粥样硬化（硬化（1）载体动脉硬化斑块堵塞穿支动脉-动脉栓塞低灌注+栓子清除障碍混合机制混合机制 动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降危险因素？危险因素？n病史病史+辅助检查辅助检查n可干预因素：高血压、糖尿病、高血脂、可干预因素：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、吸烟和酗酒、肥胖、房颤、高同心脏病、吸烟和酗酒、肥胖、房颤、高同型半胱氨酸血症等型半胱氨酸血症等n不可干预因素：年龄老化、家族史、脑卒不可干预因素：年龄老化、家族史、脑卒中史、种

31、族中史、种族等等脑梗死诊断书写形式n脑梗死脑梗死n累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选择其中一项）择其中一项）左侧颈内动脉系统左侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统后循环后循环双侧颈内动脉系统双侧颈内动脉系统前后循环均累及前后循环均累及n病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明确指出责任动脉。注大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明确指出责任动脉。注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。）意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。）心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病）

32、心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病）穿支动脉疾病或小动脉闭塞穿支动脉疾病或小动脉闭塞其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）病因不明病因不明n多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关（房多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关（房颤和大动脉粥样硬化共存、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存）颤和大动脉粥样硬化共存、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存）n无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查再做更深入的检查

33、 n检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因n共存的相关疾病共存的相关疾病有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或颅外大动脉狭窄等）颅外大动脉狭窄等）可能相关的心脏疾病或其他疾病可能相关的心脏疾病或其他疾病 脑梗塞急性期治疗严重头痛、呕吐，血压显著升高，急诊复查头颅CT有条件可以考虑血管内或外科治疗经颅超声多普勒（TCD）常规检查：血

34、常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA手术方式：CEA或CAS病史+体检，NIHSS评分评分 0-6：高危：67分；前循环占90%，后循环7%，同时累及3%持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）

35、、动态心电图（筛查阵发性房颤）年龄在4075岁（预期寿命5年）频繁（每天或每周数次）椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术降纤：缺乏高质量询证医学证据。有条件尽早行MRI DWI实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或ESR缺血性卒中诊治三个层次高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉到动脉栓塞动脉栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗

36、针对发病机制治疗脑梗塞急性期治疗n一般治疗一般治疗通畅气道与吸氧通畅气道与吸氧（SaO292%）血压管理血压管理(185/110mmHg or 220/120mmHg)血糖控制血糖控制(7.8-10.3mmol/L)心脏疾病处理心脏疾病处理发热处理发热处理(4 分）分），急诊复查头颅，急诊复查头颅CT外周胃肠、口腔、皮肤出血外周胃肠、口腔、皮肤出血过敏反应过敏反应,显著的低血压显著的低血压/舌源性肿胀舌源性肿胀n溶栓溶栓24h后（使用抗小板及抗凝药物前）复查头颅后（使用抗小板及抗凝药物前）复查头颅CTn需要使用的患者抗小板及抗凝药物在溶栓需要使用的患者抗小板及抗凝药物在溶栓24h后开始后开始脑

37、梗塞急性期治疗n抗血小板治疗抗血小板治疗未溶栓患者尽早使用阿司匹林，未溶栓患者尽早使用阿司匹林，150-300mg/日，日，4周后改为周后改为50-150mg/日日不能使用阿司匹林，氯吡格雷不能使用阿司匹林，氯吡格雷75mg/日日已溶栓者在溶栓已溶栓者在溶栓24h后开始使用后开始使用奥扎格雷钠奥扎格雷钠 160mg/日滴注给药（日本）日滴注给药（日本）n抗凝治疗抗凝治疗不作为常规不作为常规心源性栓塞首选心源性栓塞首选进展性卒中可用进展性卒中可用预防下肢静脉血栓预防下肢静脉血栓长期治疗华法令，短期治疗低分子肝素长期治疗华法令，短期治疗低分子肝素血流动力学性TIA 管理血压+抗血小板、他汀脑梗塞急

38、性期治疗载体动脉硬化斑块堵塞穿支高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸血流动力学性TIA 管理血压+抗血小板、他汀有条件尽早行MRI DWI持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时TIA病因和危险因素筛查开头CT、ECG检查单血液动力学学说：脑动脉严重狭窄血压波动无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）通畅气道与吸氧（SaO292%）手术方式：CEA或CAS评分 0-6：高危：67分；伴发热、心脏杂音：血培养穿支动脉疾病或小动脉闭塞TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行评分 0-6：高危：67分；临床症状持续一般不超过1h缺血性卒中诊治三个层次脑梗塞急性期治疗n降纤：缺乏高质量询证医学证据。纤维蛋白原高、降纤：缺乏高质量询证医学证据。纤维蛋白原高、进展性卒中可使用降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蓟进展性卒中可使用降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蓟蛇酶等降纤药物。蛇酶等降纤药物。n扩容：不常规使用扩容治疗。低血压、分水岭脑扩容：不常规使用扩容治疗。低血压、分水岭脑梗塞可扩容。梗塞可扩容。n神经保护：缺乏有询证医学证据的神经保护药物。神经保护：缺乏有询证医学证据的神经保护药物。可酌情使用依达拉奉、胞二磷胆碱等。可酌情使用依达拉奉、胞二磷胆碱等。